糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)辨證論治體會

朱微 王昭 黨毓起（通訊作者）

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏 銀川 750004）

（2 銀川市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 銀川 750001）

近年糖尿病患者數(shù)量逐漸增多，中國成為糖尿病患者第一大國。因血糖控制不佳導(dǎo)致的各類糖尿病并發(fā)癥更是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）若不能及時治療很容易導(dǎo)致視功能損害甚至失明，成為成年人主要致盲原因[1]。目前臨床治療該疾病的方法很多，如抗VEGF 治療、激光光凝治療[2]、玻璃體切割術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療等，治療效果顯著，但也存在其局限性[3]。祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病視網(wǎng)膜病變有悠久的探究歷史和豐富的治療經(jīng)驗。古人云：五運六氣有所更，事態(tài)居民有所變。隨時代變遷，如何在不同環(huán)境下運用及發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)于人民健康成為每一位中醫(yī)醫(yī)師重要任務(wù)。余自跟隨黨毓起主任醫(yī)師學(xué)習(xí)以來，在導(dǎo)師指導(dǎo)下積極探究祖國醫(yī)學(xué)對本病的辨證論治。

縱觀中醫(yī)歷史，各位醫(yī)家對本病病名從不同角度有不同理解，較多見的有：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)命名，若病患者出現(xiàn)視力下降、光線較暗時更加明顯，如鳥雀般昏則無可見，則如金·劉完素《黃帝素問宣明論方·消渴總論》云：“又如周身熱燥怫郁，故變?yōu)槿改?，或?nèi)障、癰疽、瘡瘍”，稱此病為“雀目”[4]；此病遷延不治導(dǎo)致失明，如張從正《儒門事親集要》所言：“夫消渴者，多變聾、盲、瘡、癬、痤、疿之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也”，稱之為“盲”。（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)將此病歸屬于不同疾病范疇，如將視物昏蒙、變形則歸屬于《審視瑤函》“視瞻昏渺”范疇；如果出血量小進入玻璃體導(dǎo)致眼前黑影飛舞則可歸屬于《眼科金鏡》“云霧移睛癥”范疇；出血量大導(dǎo)致突發(fā)失明者可歸屬《證治準(zhǔn)繩》“暴盲”范疇， 除此之外也可根據(jù)患者具體癥狀將其歸屬于“綠風(fēng)內(nèi)障”（《秘傳眼科龍木論》）、“圓翼內(nèi)障”（《證治準(zhǔn)繩》）等范疇[5]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對此病命名也提出不同看法，有學(xué)者認(rèn)為糖尿病眼病有其獨特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、癥狀、體征，提出增加“消渴目病”這一病名[6]，另一些醫(yī)家認(rèn)為消渴日久損傷眼絡(luò)、神光自內(nèi)而閉導(dǎo)致眼病發(fā)生，故更名為“消渴內(nèi)障”[6]。各家觀點皆有據(jù)可循，病名的不斷完善也體現(xiàn)著祖國醫(yī)學(xué)順應(yīng)時代變化對疾病更深入的、動態(tài)的理解。

糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷過程中除采用望、聞、問、切傳統(tǒng)診斷方法，收集患者病史、癥狀、體征等資料，亦需借助現(xiàn)代檢測儀器進行判斷?，F(xiàn)代輔助檢查技術(shù)有眼底照相、OCT檢查[7]、FFA 檢查、超聲檢查[8]等，其中眼底照相簡單易行可重復(fù)使用，較為直觀的觀察患者眼底血管、黃斑、玻璃體狀態(tài)[9]；OCT 檢查可量化黃斑水腫患者視網(wǎng)膜厚度，監(jiān)測黃斑水腫并可識別玻璃體牽拉力，F(xiàn)FA 可確定黃斑毛細(xì)血管灌注情況[10]；超聲檢查可評估在玻璃體出血或其他介質(zhì)渾濁時的玻璃體狀態(tài)[11]。各類現(xiàn)代研究層出不窮，如血小板參數(shù)[12]、細(xì)胞因子（VEGF、IGF-1）[13]等均與本病有一定聯(lián)系。以多種方法收集癥狀、體征、輔助檢查等資料，綜合歸納、分析、辨識患者狀態(tài)，全局看待患者目病與全身病癥的關(guān)系，由此選擇或結(jié)合八綱、病性、病位、六經(jīng)等辨證方式，準(zhǔn)確診斷與辨證[14]。

臨床診療過程中根據(jù)患者癥狀、體征及眼底鏡檢查可進行中醫(yī)分期。早期：視力稍減退或正常，夜間視物不清明顯，或伴目睛干澀，眼底見少量微血管瘤、散在滲出[15]；中期視物模糊或變形，眼底可見廣泛滲出、出血，或見靜脈串珠和IRMA，或可見黃斑水腫；晚期：視物模糊加重甚至暴盲，眼底可見玻璃體嚴(yán)重積血、眼底機化、新生血管形成甚至牽拉性視網(wǎng)膜脫落[16]。臨床工作中多建議早期患者控制血糖、口服藥物（如羥苯磺酸鈣、明目地黃丸等）、抗VEGF 治療等提高視力、減少滲出，中期、晚期患者根據(jù)癥狀及輔助檢查選擇進行激光光凝治療、玻璃體切割術(shù)等治療手段以快速、高效阻止病變惡化[17]。

在治療過程中可采用內(nèi)治、或內(nèi)治與外治相結(jié)合、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與祖國醫(yī)學(xué)相結(jié)合的原則，為患者提供最佳治療方案，以達到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。內(nèi)治是通過內(nèi)服藥物調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血陰陽，使臟腑精氣充沛、陰平陽秘、氣血暢達[18]；外治是指通過中藥熏蒸雙目以益精明目[19]。筆者跟隨黨毓起主任醫(yī)師學(xué)習(xí)過程中接觸到很多消渴病目病患者，在黨師指導(dǎo)下小有體會。下面就以一典型病例為例談?wù)勏什∧坎”孀C論治體會?；颊邽橥跄常?，67 歲，2019 年8 月12 日以“口干乏力時作10 年，加重伴視物模糊2 月”為主訴來本院就診，患者10 年前因口干多飲間作半年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為2 型糖尿病，長期口服“瑞格列奈2m g、阿卡波糖50mg tid”，皮下注射“甘精胰島素20U”以降血糖。空腹血糖控制在6.0 ～8.0mmol/L 之間。2 月前患者因飲食不節(jié)，出現(xiàn)口干多飲癥狀加重伴視物模糊，就診于我院。刻診：口干多飲，視物模糊，雙眼干澀，乏力、食納欠佳、腰膝酸軟；夜寐不安；二便正常；舌暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉澀。自測空腹血糖9.8mmol/L，眼底鏡檢查示：左眼：滲出面積：0.3mm2，出血面積：0mm2；右眼：滲出面積：0.58mm2，出血面積：0m m2。兩眼底均可見多個微血管瘤。根據(jù)患者癥狀體征，將此階段非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變稱診斷為“消渴病雀目”。

病機：患者消渴病病史達10 年，陰虛燥熱日久，耗津灼液導(dǎo)致眼睛干澀，營陰被灼導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻[20]，眼底鏡檢查示眼底可見硬性滲出及靜脈串珠樣改變，也可認(rèn)為是瘀血之征；陰虛燥熱之邪終致腎陰虛損，精不得藏，氣不得化，體內(nèi)精液輸布排泄失常，不能上行于目；病久傷及后天之本，脾虛不能運化水谷精微，眼目失于濡養(yǎng)[21]，故辨證為“脾腎虛瘀證”。

治療方案：該患者患消渴病病程較長，久病者以補益臟腑精氣、調(diào)節(jié)氣血運行為主。此患者以補脾益腎、活血明目為主要治療思路。給予“糖網(wǎng)合劑”（黃芪30g、川芎10g、枸杞子20g、炒白術(shù)20g、茯苓15g、當(dāng)歸20g，生地15g、天花粉15g、旱蓮草15g、女貞子15g、赤芍15g、遠志15g、酸棗仁15g），7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次服用。配合外治法，以“大全寶光散”（生白礬6g，酒黃連6g，龍膽草6g，山茱萸5g，赤芍5g，當(dāng)歸5g，蕤仁5g，蟬蛻3g，甘草3g，杏仁3g，干姜3g）每日熏眼1 次，每次30min。同時囑患者積極控制飲食、監(jiān)測血糖、增加胰島素每日用量至24U 以控制血糖。復(fù)診3 周后患者諸證好轉(zhuǎn)，視物模糊、眼干澀減輕，空腹血糖5.8mmol/L，眼底鏡檢查示：左眼：滲出面積：0mm2，出血面積：0mm2；右眼：滲出面積：0.13mm2，出血面積：0mm2。兩眼底均可見微血管瘤數(shù)量減少。

中醫(yī)認(rèn)為諸疾致病因素不外乎“內(nèi)因”、“外因”、“不內(nèi)外因”，因此結(jié)合患者癥狀體征及輔助檢查，準(zhǔn)確辨證給予正確治療方案的同時，患者自身調(diào)護也是十分重要的治療環(huán)節(jié)。首先要讓患者清楚糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重性及積極控制血糖的重要性，引起患者對疾病重視的同時幫助患者樹立信心、保持積極樂觀心態(tài)、調(diào)整生活習(xí)慣[22]。診療過程中重視輔助檢查結(jié)果，內(nèi)治與外調(diào)、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合方可達到理想治療效果。