V-P分流術(shù)應(yīng)用于A(yíng)IDS合并隱球菌腦炎患者的護(hù)理體會(huì)

焦 慧

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

由新型隱球菌引發(fā)的亞急性或慢性深部真菌病對(duì)中樞進(jìn)行侵犯后，可引發(fā)隱球菌腦膜炎（CM）。CM作為艾滋病常見(jiàn)的一種機(jī)會(huì)性感染，約有5%以上的艾滋病患者合并[1]。CM患者死亡的主要原因是高顱內(nèi)壓形成的腦疝。即便部分CM患者已服用抗菌藥物，但由于未等到藥物見(jiàn)效，便因自身顱內(nèi)壓急劇升高，引發(fā)腦疝而出現(xiàn)死亡情況。腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)降低CM患者的顱內(nèi)壓具有重要作用，為進(jìn)一步抗真菌治療贏(yíng)得時(shí)間。2019年1月～2020年1月我科收治30例艾滋病合并CM的患者，其中兩例行腦室-腹腔分流術(shù)。為有效挽救CM伴惡性高顱壓患者生命，本文就我科室收治的2例患者，實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（見(jiàn)表1）

性別 年齡 入院體征 伴隨癥狀 初始顱內(nèi)壓 基礎(chǔ)疾病 CT表現(xiàn)男 31歲 神清頸強(qiáng)2指，雙側(cè)瞳孔等圓等大,雙下肢肌力對(duì)稱(chēng)5級(jí)頭痛欲裂不能忍受，伴有噴射樣嘔吐，疼痛發(fā)作不定時(shí)。 350 mmH2O 痛風(fēng)病史2年 顱腦CT掃描未見(jiàn)異常男 29歲 神清頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，伸舌輕度右偏頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有盜汗 ＞400 mmH2O 無(wú) 顱腦CT掃描未見(jiàn)異常

1.2 治療方法

兩例患者在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)）。

1.3 結(jié)果

兩例患者給予腦室-腹腔分流術(shù)后癥狀快速減輕，出院后隨訪(fǎng)超過(guò)半年，未復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 腦室-腹腔分流術(shù)的護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理措施

為避免術(shù)后發(fā)生誤吸，讓患者保持平臥位，并讓頭部朝向一側(cè)。為便于腦脊液有效引流至患者腹腔，待患者恢復(fù)意識(shí)，且心率、血壓等體征處于平穩(wěn)狀態(tài)后，將床頭調(diào)高15～30°角。并由平臥位過(guò)渡至坐位。正常成年人腦脊液的分泌量為O．3～O．4 mL／min，24 h為400～500 mL[2]。術(shù)后3 d內(nèi)，患者均需臥床休息[3]。術(shù)后3 d，對(duì)患者實(shí)施叩背、翻身等體位護(hù)理，為避免患者術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎與壓瘡，建議患者每隔2 h進(jìn)行一次翻身。

2.1.2 做好患者顱內(nèi)壓檢測(cè)工作

對(duì)患者嘔吐程度、頭痛等癥狀均密切關(guān)注。以檢測(cè)患者視力、肢體肌力及視力等方式，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情。當(dāng)患者突然出現(xiàn)頭痛癥狀、嘔吐程度加重情況時(shí)，應(yīng)將過(guò)度分流引發(fā)顱內(nèi)低壓或分流管引發(fā)顱內(nèi)高壓納入到考慮范圍內(nèi)。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)確認(rèn)分流泵彈性，當(dāng)分流泵存在阻力或按壓后難以彈起時(shí)，可確認(rèn)分流管存在阻塞情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。此外，還可按醫(yī)囑要求，迅速靜脈滴注脫水快藥物。

2.1.3 密切監(jiān)測(cè)患者頭部、腹部切口

由于患者術(shù)后切口較多，受V-P分流術(shù)引流管皮下途徑過(guò)長(zhǎng)等因素限制，患者易產(chǎn)生煩躁情緒，不愿配合臨床護(hù)理，甚至出現(xiàn)傷口抓破等情況，這就增加了患者的感染幾率。因此，為有效預(yù)防患者發(fā)生切口局部感染情況，加強(qiáng)患者切口術(shù)后無(wú)菌抗感染處理是十分必要的。為避免患者頭部切口因長(zhǎng)時(shí)間壓迫，讓患者盡量不要選擇側(cè)臥位休息，并在頭下放置無(wú)菌治療巾。對(duì)患者術(shù)后切口滲血、滲液等情況進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，及時(shí)處理，避免引發(fā)感染。當(dāng)患者存在敷料污染或脫落情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料，同時(shí)，囑咐患者保持頭部、腹部傷口干燥，定期清理患者傷口周?chē)つw，保持其干凈、整潔。

3 消毒與隔離

艾滋病人腦脊液中含有HIV，在醫(yī)護(hù)人員手術(shù)及護(hù)理的過(guò)程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別是在手術(shù)、腰穿及引流腦脊液過(guò)程中合理使用防護(hù)工具，比如：隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。避免職業(yè)暴露的發(fā)生，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的安全。

4 討 論

作為一種常用的多烯類(lèi)抗真菌藥物，兩性霉素B對(duì)隱球菌滅菌效果顯著，但由于其難以透過(guò)血腦屏障，將其應(yīng)用于臨床治療，當(dāng)進(jìn)行靜脈用藥時(shí)，患者腦脊液濃度也僅占血藥濃度的2%～3%。多數(shù)患者在用藥過(guò)程中，由于未等到藥物見(jiàn)效，就因引發(fā)腦疝而發(fā)生死亡情況，導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎的病死率超過(guò)25%，而臨床治愈率卻僅維持在50%～80%范圍內(nèi)，難以有效提升臨床治療效果。

所以，對(duì)CM患者實(shí)施臨床治療時(shí)，應(yīng)積極控制患者急性期內(nèi)顱內(nèi)壓急速升高問(wèn)題，這對(duì)降低患者致死、致殘率及改善預(yù)后具有重要意義。臨床降低隱球菌性腦膜炎患者的顱內(nèi)壓，一般采用大劑量甘露醇脫水，進(jìn)行腦脊液與側(cè)腦室反復(fù)穿刺與引流。當(dāng)當(dāng)患者長(zhǎng)期大劑量使用甘露醇，易引發(fā)患者腎功能不全等問(wèn)題；此外，當(dāng)患者顱內(nèi)壓存在明顯上升時(shí)，實(shí)施腰椎穿刺，則易增加患者腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為解決以上問(wèn)題，對(duì)患者實(shí)施V-P分流術(shù)就顯得尤為重要了。V-P分流術(shù)實(shí)施于隱球菌性腦膜炎患者的臨床治療中，一方面降低了患者顱內(nèi)高壓，一方面促進(jìn)水腫液流向腦室，給患者的抗真菌治療爭(zhēng)取了大量治療時(shí)間。

由CM引起的顱內(nèi)高壓，臨床治療難度較大，但應(yīng)用V-P分流術(shù)，降壓效果十分明顯，配合術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)后切口護(hù)理等措施，不僅提升了患者的手術(shù)耐受力，還對(duì)患者的神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，改善患者腦功能的同時(shí)，也降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率。