心梗好了卻經(jīng)常胸悶，警惕室壁瘤

□北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 張海澄

呂先生36歲，正當年富力強，但4個月前的一個晚上，他正準備睡覺，突然心口處疼得厲害。他以為是白天干活的時候拉傷了，沒當回事，沒想到越來越疼。家人趕快呼叫120，等送到醫(yī)院后，呂先生已經(jīng)完全失去意識。經(jīng)檢查，診斷為心肌梗死，好在搶救及時，命保住了。但在接下來的4個月里，呂先生經(jīng)常感覺胸口悶，稍微一動就透不過氣來，無奈再次就診，診斷為室壁瘤。

室壁瘤又稱心室膨脹瘤，是指心臟出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常、室壁運動減弱或消失，乃至反向運動，從而產(chǎn)生心室射血分數(shù)降低的區(qū)域，是急性心肌梗死（AMI）后的常見并發(fā)癥，多在AMI后2周至2年內(nèi)發(fā)生，主要見于左心室，文獻報道其發(fā)生率在3.8%～38%之間。室壁瘤的形成會破壞心室的構型，導致心室收縮及舒張受限，引發(fā)惡性心律失常、血栓栓塞、心功能不全，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。因此，必須要重視AMI后室壁瘤的形成和防治。

95%的室壁瘤是由AMI所引起

臨床統(tǒng)計，95%的室壁瘤是由AMI所引起。AMI會導致左心室后局部心肌壞死，被纖維瘢痕組織所替代，薄弱的纖維瘢痕組織在左心室的血流壓力下向外膨出，形成室壁瘤。就好像一個輪胎上有一塊地方變薄了，打氣的時候局部會出現(xiàn)擴張，當輪胎不能承受壓力的時候就會破裂、爆炸。另外，創(chuàng)傷、良性淋巴肉芽腫病、Chagas病及心肌病等也可引發(fā)室壁瘤。

通過對AMI后室壁瘤形成的患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)室壁瘤形成的相關危險因素有：男性；高齡；胸痛時長≥24小時；收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；≥4個相鄰胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或ST段抬高；左前降支近端閉塞。所以，具有這些危險因素的心?；颊?，需警惕室壁瘤的形成，特別是出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時——

1.心絞痛：是室壁瘤最常見的臨床癥狀。室壁瘤局部周邊的心肌容易發(fā)生缺血，會引起缺血性心絞痛。

2.心律失常：室壁瘤局部周邊的心肌容易發(fā)生折返，約1/3患者可發(fā)生各種類型的心律失常，比如室性早搏、室性心動過速、心室撲動和心室顫動。輕者僅表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸，重者可發(fā)生暈厥，甚至猝死。

3.心功能不全的表現(xiàn)：室壁瘤可使心室收縮與舒張功能明顯降低，從而引發(fā)不同程度的心衰癥狀，如憋氣、呼吸困難、不能平臥、運動耐量減低，上述癥狀多在活動后加劇。

4.血栓栓塞：室壁瘤內(nèi)血流多呈湍流，容易引起局部血栓，血栓脫落則可引發(fā)腦卒中、再發(fā)心肌梗死以及臟器缺血。

室壁瘤也分真假

在病理學上，室壁瘤進一步分為真性室壁瘤和假性室壁瘤，二者的本質區(qū)別是心臟是否已破裂。

真性室壁瘤是指心肌缺血壞死后室壁變薄、收縮力下降，逐漸被瘢痕纖維組織取代，形成薄弱的瘢痕區(qū)，在心肌收縮時瘢痕區(qū)域膨出呈袋狀、囊狀或不規(guī)則狀的反向運動。急性真性室壁瘤多在AMI24小時內(nèi)形成（病程多兇險，表現(xiàn)為心力衰竭甚至心源性休克、惡性心律失常、心臟破裂，甚至猝死）；AMI兩周后發(fā)生的室壁瘤稱為慢性真性室壁瘤。

假性室壁瘤與真性室壁瘤的本質區(qū)別是心臟已破裂，只不過，室壁破裂以后，血液由破口處流入心包，由于附近心包粘連，血流無法擴散而形成的包裹性血腫，常發(fā)生在AMI數(shù)小時至一周內(nèi)，以左心室下、后壁多見。

但無論是假性室壁瘤，還是室壁瘤，都需要積極的干預。

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NYHA（美國紐約心臟病學會）心功能分級

I級：有心臟病，但體力活動不受限，只有當活動強度超過日?；顒硬艜霈F(xiàn)氣急；

Ⅱ級：日常體力活動出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如氣急；

Ⅲ級：輕微體力活動即出現(xiàn)氣急等心力衰竭癥狀；

Ⅳ級：安靜休息狀態(tài)下仍感氣急，其中又分為ⅣA級：患者經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后，可以無須維持靜脈給予血管活性藥物，且能平臥或在床邊走動；ⅣB級：經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后仍不能平臥，也不能下床活動，且靜脈血管活性藥物需持續(xù)應用。

6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全方便的試驗，用于評定慢性心衰患者的運動耐力和預測患者的預后。6分鐘步行距離＜150m為重度心功能不全，150～425m為中度心功能不全，426～550m為輕度心功能不全。

超聲心動圖是主要診斷手段

急性室壁瘤在患者住院期間就會出現(xiàn)，而慢性室壁瘤可能在患者出院時還沒有形成。臨床多采用心電圖等手段進行早期識別、早期診斷。

1.心電圖：AMI兩個月后如ST段仍持續(xù)抬高，不能回落到等電位線，則應考慮室壁瘤的形成。在AMI急性期24小時后如ST段持續(xù)抬高0.6mV以上，也應警惕急性室壁瘤形成的可能。

2.超聲心動圖：超聲心動圖是目前應用最廣泛的室壁瘤診斷手段，診斷的敏感性、特異性均較高。AMI急性期進行超聲心動圖檢查除能判斷梗死部位、評價心臟功能，更有助于及早發(fā)現(xiàn)室壁瘤的形成。

3.其他影像學檢查：常規(guī)胸部X光檢查如出現(xiàn)心影明顯增寬、左心緣有局限性膨出，也提示室壁瘤形成，但檢出的陽性率很低。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)膨出的室壁瘤，但不如心臟MRI的精確性高。心臟MRI可見心室壁局限性顯著變薄、呈低信號、舒張期局限外凸，以及變薄部室壁反向運動。心室造影檢查是診斷室壁瘤的金標準，可以明確心室大小、形態(tài)、運動狀態(tài)、瓣膜反流等情況，但為有創(chuàng)檢查，一般在冠脈造影時進行。心肌核素顯像還有助于評估存活心肌，指導手術治療。

心衰嚴重者需手術干預

目前，室壁瘤的治療措施主要有藥物治療、外科手術及器械治療3種方式。

1.藥物治療：室壁瘤大部分是由心肌梗死引起，因此冠心病二級預防相關藥物是室壁瘤治療的基礎。常規(guī)使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等能夠改善心臟重構、治療心衰的藥物。合并附壁血栓時應予抗凝治療，需注意出血風險。

2.外科手術：內(nèi)科治療后療效不佳的頑固性、難治性心衰者，以及擬進行冠狀動脈搭橋手術或換瓣手術者，需要適時進行外科左室重建術，以阻斷左室重構，改善心功能。外科手術后，大部分患者左室射血分數(shù)（LVEF）得到提高，癥狀改善，運動耐量提高，但不能降低死亡率。

3.器械治療：器械治療可改變瘤體結構，減輕湍流，減少血栓形成。目前臨床應用或正在研發(fā)的主要裝置包括——

?應用Bio Ventrix Revivent，在心室壁上植入一系列錨栓，縫合多余的疤痕組織，可改善心功能NYHA分級、6分鐘步行試驗、生活質量和射血分數(shù)，但尚無提高生存率的報道。

?應用PARACHUTE System，就是從大腿的股動脈進去，在心臟的室壁瘤上放一個“降落傘”一樣的器械，讓“降落傘”起到跟心肌協(xié)同收縮的作用，可減少室壁張力，延緩室壁持續(xù)擴張，提高心輸出量，減少容積壓力。

總之，急性心梗后室壁瘤形成是非常常見的并發(fā)癥，需要給予足夠重視。胸痛后12小時之內(nèi)就醫(yī)；AMI之前側支循環(huán)已經(jīng)充分建立；發(fā)病6小時內(nèi)進行靜脈溶栓或急診PCI血運重建，可預防室壁瘤的形成和改善預后。