新冠肺炎防控期間家庭醫(yī)生慢病管理的SWOT 分析

張 敏，肖 峰，江 萍，吳 瓊，鄭 星，趙 琦

2020 年1 月24 日，上海市正式啟動重大公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機(jī)制，拉開了上海市聯(lián)防聯(lián)控的序幕。家庭醫(yī)生作為基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體及居民健康的守門人，在新冠肺炎的防控中起著至關(guān)重要的作用[1]。投入新冠肺炎的防控工作的同時，家庭醫(yī)生仍然承擔(dān)患者的分級診療、慢病管理及健康宣教等工作[2]。2020 年2 月26 日，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新冠肺炎疫情防控期間為老年人慢性病患者提供醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)指南的通知（試行）》國衛(wèi)基層家醫(yī)便函[2020]2 號，強(qiáng)調(diào)疫情期間必須規(guī)范診療服務(wù)，優(yōu)化健康管理服務(wù)，加強(qiáng)疫情防控宣傳教育。本研究基于SWOT 分析，分析了長寧區(qū)家庭醫(yī)生在抗疫工作同時開展慢病管理的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇以及挑戰(zhàn)，并針對性地提出了建議與對策。

1 重大公共衛(wèi)生疫情期間家庭醫(yī)生慢病管理的優(yōu)勢

1.1 疫情期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生是慢病患者可及性最高而風(fēng)險成本最低的健康資源

疫情期間，防疫防控要求居民減少不必要的外出，保持社交距離，減少交叉感染風(fēng)險。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地理位置優(yōu)越，相對平均分布于居民區(qū)內(nèi)，慢病患者可以通過步行或騎行到達(dá)，減少了公共交通交叉感染的風(fēng)險；由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)構(gòu)布局相對精簡，所以掛號收費(fèi)和就診的流程相對集中和便捷，這也符合多數(shù)慢病患者“快進(jìn)快出”減少交叉感染風(fēng)險的心理需求；另外，部分慢病患者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般沒有承擔(dān)發(fā)熱門診任務(wù)，家庭醫(yī)生接觸疑似或確診病例機(jī)會少，比起三級綜合性醫(yī)院交叉感染風(fēng)險降低；疫情期間，醫(yī)保的長處方政策，也突破了既往簽約居民的長處方享受范圍，慢病患者在家庭醫(yī)生處可以開3 個月的治療性藥品處方。

1.2 家庭醫(yī)生與慢病患者基于簽約服務(wù)，是長期穩(wěn)定的契約服務(wù)，疫情發(fā)生后迅速轉(zhuǎn)入跨空間服務(wù)模式

疫情期間，家庭醫(yī)生通過電話、微信、視頻等方式，與社區(qū)慢病患者交流慢病監(jiān)測指標(biāo)，分析血壓血糖值，對于病情不穩(wěn)定的患者予以線上指導(dǎo)，或預(yù)約門診進(jìn)一步調(diào)整治療方案，或微信預(yù)約上級醫(yī)院專家精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診；疫情期間，簽約兒童的呼吸道癥狀的醫(yī)療咨詢明顯增加，孩子的哮喘是否發(fā)作了，還是普通的感冒，家里剩下的藥如何用，是否需要去?？漆t(yī)院就診，到了兒童醫(yī)院會交叉感染嗎諸如此類的問題，家庭醫(yī)生通過線上指導(dǎo)，指明了方向，緩解了家長的焦慮不安。疫情雖然隔斷物理距離，但家庭醫(yī)生和慢病患者的溝通交流無處不在。

1.3 家庭醫(yī)生服務(wù)突出和每一個社區(qū)在地理空間上形成固定的結(jié)對關(guān)系[3]，是分片包干、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人的服務(wù)模式

家庭醫(yī)生以居委為基本單位落實(shí)工作，和居委聯(lián)系密切。疫情期間，街道居委干部和公安人員夜以繼日參與防疫戰(zhàn)斗，而他們中不少人，原本就是慢病患者，是家庭醫(yī)生的健康管理對象。家庭醫(yī)生向居委干部和公安人員指導(dǎo)慢病自我監(jiān)管，提醒超負(fù)荷工作下的保健重點(diǎn)，溝通疫情專業(yè)防控知識，有效舒緩聯(lián)防聯(lián)控工作的身心壓力，抱團(tuán)取暖，穩(wěn)定了社區(qū)基層防疫防控的鐵三角。

2 重大公共衛(wèi)生疫情期間家庭醫(yī)生慢病管理的劣勢

2.1 家庭醫(yī)生慢病管理服務(wù)模式突然改變的無措和消極管理可能

慢病管理的模式從既往的門診管理和社區(qū)居委站點(diǎn)的面對面為主的管理模式改變?yōu)殡娫捇蛭⑿艦橹鞯哪Ｊ?，部分家庭醫(yī)生快速轉(zhuǎn)換了服務(wù)方式。新冠疫情期間，居家隔離醫(yī)學(xué)觀察對象與日俱增，明顯增加了家庭醫(yī)生的工作負(fù)荷。以周家橋街道服務(wù)中心為例，家庭醫(yī)生19 名，疫情高峰時段每天要完成上下午各一次的醫(yī)學(xué)觀察846 人次，既要穿戴防護(hù)服穿梭于各個居委，完成醫(yī)學(xué)觀察工作，還要兼顧門診和病房值班、電話聯(lián)系安排家床患者的治療方案、接受居民的咨詢電話等。中心調(diào)動其他科室的醫(yī)務(wù)人員共同投入才得以完成此次攻堅戰(zhàn)。家庭醫(yī)生原有的門診安排全部打亂，慢病管理節(jié)奏相應(yīng)中斷。部分家庭醫(yī)生身心俱疲，未積極主動聯(lián)系慢病患者，慢病管理變?yōu)椤奥惫芾?，未能在疫情期間給予慢病患者身心健康助益。

2.2 家庭醫(yī)生慢病管理的承接能力參差不齊，專業(yè)技術(shù)能力不足

疫情將更多的慢病患者輸送到了社區(qū)。2005年WHO 在《慢性病創(chuàng)新照護(hù)》中將慢性病分為以下四類：①非傳染病，主要包括惡性腫瘤；高血壓病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病；慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD）、哮喘；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、甲亢；尿毒癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血；股骨頭壞死；帕金森綜合癥、癡呆；遺傳性疾病等。②遷延性傳染病，包括慢性病毒性肝炎、肺結(jié)核、艾滋病、血吸蟲病等。③長期的精神疾患，包括抑郁癥、精神分裂癥等。④進(jìn)行性的身體/結(jié)構(gòu)損傷，包括失明、截肢等身體殘疾；多種原因造成的持續(xù)疼痛；慢性職業(yè)病如塵肺，化學(xué)中毒等[4]。家庭醫(yī)生的各系統(tǒng)疾病的認(rèn)知掌握水平各不相同，慢病管理的科學(xué)路徑也不盡相同。家庭醫(yī)生的慢病管理對象不是病，而是人，涉及生理、心理、社會三方面的長期的連續(xù)性的管理，其管理承接能力和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的供給存在明顯差距。

2.3 家庭醫(yī)生處方藥品與專科醫(yī)院處方不匹配

上海市作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的健康需求也是高水平狀態(tài)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇到?？漆t(yī)院就診的慢病患者，除了部分原因是認(rèn)為醫(yī)生的診療水平差異、檢查檢驗設(shè)施差異之外，影響慢病患者就診行為的重要因素是藥品[5]。部分慢病患者認(rèn)為二、三級醫(yī)院的藥品供應(yīng)比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心豐富、高檔，更加相信?？漆t(yī)院的藥品。疫情期間我們發(fā)現(xiàn)有部分下沉社區(qū)的慢病患者使用的藥品品規(guī)或生產(chǎn)廠家和社區(qū)不同，少數(shù)藥品社區(qū)目前沒有提供。家庭醫(yī)生處方和?？铺幏降牟町?，影響慢病患者的就診體驗和依從性。

3 疫情期間家庭醫(yī)生慢病管理的機(jī)遇

3.1 防疫工作同步增加了家庭醫(yī)生慢病管理對象

上海作為國際大都市，人口流動性強(qiáng)。家庭醫(yī)生一直面臨著進(jìn)入高檔社區(qū)難、簽約青少年難等諸多困境。國際疫情變化和醫(yī)學(xué)觀察政策，將大量外籍人士和小留學(xué)生的聯(lián)防聯(lián)控任務(wù)托付給了社區(qū)。以長寧區(qū)居家觀察數(shù)據(jù)為例，截至4 月18 日，境外回滬居家觀察6914 人，涉及36 個國家和地區(qū)。部分家庭醫(yī)生和醫(yī)學(xué)觀察對象建立良好的關(guān)系，尤其是觀察期間有慢性病咨詢或診療需求的。家庭醫(yī)生將為期兩周的短暫的醫(yī)學(xué)觀察服務(wù)，轉(zhuǎn)化為連續(xù)的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)人群的多樣化，也拓展了慢病管理對象。

3.2 防疫工作促使慢病管理對象下沉社區(qū)就診

北京大學(xué)第三醫(yī)院的社區(qū)慢性病管理研究顯示，更愿意選擇去?？?專家門診就診的慢性病患者占13.8%[6]。上海市正式啟動重大公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)后，政府導(dǎo)向和媒體宣傳得力，迅速將“自行居家隔離就是打好防疫保衛(wèi)戰(zhàn)”這一消滅傳播途徑的重要理念深入人心，植入大腦。疫情發(fā)生后，?？漆t(yī)院提供服務(wù)減少，人員群聚的心理恐懼、公共交通使用的交叉感染的擔(dān)憂，使之前偏好?？漆t(yī)院就診的慢病患者更多選擇身邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選擇身邊的家庭醫(yī)生。以周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2020 年2 月高血壓糖尿病治療藥物費(fèi)用為1,695,372 元，較之2019 年3 月醫(yī)保結(jié)算月的895,550.1 元高出89.31%。剔除長處方從2個月延伸到疫情期間的3 個月這一因素，費(fèi)用仍高出26.21%，提示慢病患者就診行為的下沉。

3.3 醫(yī)保長處方政策為家庭醫(yī)生人力資源減負(fù)

2015 年長處方試點(diǎn)，對于診斷明確的慢性病治療性藥物可以開具1~2 月的處方。疫情期間，國家醫(yī)保局于2 月2 日發(fā)出通知，各級醫(yī)療保障部門要以疫情防控為第一要務(wù)，出臺相應(yīng)便民舉措，疫情期間實(shí)施長處方報銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)，對高血壓、糖尿病等慢性病患者經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬三個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。對于家庭醫(yī)生而言，長處方降低了復(fù)診頻率，提高了慢病患者就診體驗，同時節(jié)約了醫(yī)務(wù)人力資源，家庭醫(yī)生從而有更多精力細(xì)化慢病管理，為做細(xì)做好慢病管理提供更多保障。

4 疫情期間家庭醫(yī)生慢病管理的挑戰(zhàn)

4.1 家庭醫(yī)生慢病管理的專業(yè)能力欠缺

有報道針對72,314 例新冠病毒感染病例的研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病及呼吸道傳染病患者的比例分別為12.8%、5.3%、4.2%及2.4%[7]。目前已公布的新冠肺炎感染相關(guān)死亡病例中合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性基礎(chǔ)病的老年人更多[8]。因此，慢病管理的重要性不言而喻。個性化慢病管理重點(diǎn)在于家庭醫(yī)生的診療水平和慢病患者多重用藥的管理。一項社區(qū)研究表明，社區(qū)多病共存患者占65 歲以上老年患者總數(shù)的81.01%，通過360 位慢病患者的問卷分析，檢測出有57 例存在潛在不合理用藥現(xiàn)象，提示社區(qū)老年多病共存，患者多重用藥比例高，存在不合理用藥狀況[9]。家庭醫(yī)生需要通過臨床培訓(xùn)提升各種慢病診斷和鑒別能力，健康管理能力，提升慢病患者多重用藥的綜合管理能力，減少重復(fù)用藥，緩解藥品依賴和焦慮情緒。慢病管理與疫情防控相結(jié)合，醫(yī)防融合，正面引導(dǎo)迎接新冠肺炎持久戰(zhàn)。

4.2 家庭醫(yī)生的心理問題弱化了慢病管理

新冠肺炎的強(qiáng)傳染性和人群普遍易感性以及缺乏特異性治療藥物等特點(diǎn)，給社會帶來了震動恐慌。家庭醫(yī)師面對著上門醫(yī)學(xué)觀察的防疫工作壓力，同時還要面臨著被感染的風(fēng)險，身心面臨空前考驗。真實(shí)體驗的質(zhì)性研究表明，一線醫(yī)務(wù)人員心理感受復(fù)雜多樣：擔(dān)心被感染、恐慌、氣憤無奈，還有臨床經(jīng)驗不足、工作壓力大、不被尊重和理解等[10]。這些負(fù)面情緒對于家庭醫(yī)生堅持在疫情期間開展慢病管理是不利的。在心理不健康的狀態(tài)下，家庭醫(yī)生難以給予慢病患者正確的心理指導(dǎo)和慢病防治指導(dǎo)，因此，需要醫(yī)院管理層面予以心理指導(dǎo)和臨床專業(yè)知識以及應(yīng)急能力培訓(xùn)，加強(qiáng)心理建設(shè)減輕心理恐慌尤為重要。

4.3 家庭醫(yī)生“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式的挑戰(zhàn)

新冠肺炎疫情防控對家庭醫(yī)生的服務(wù)手段、服務(wù)形式都帶來了新的挑戰(zhàn)。以互聯(lián)網(wǎng)診療信息平臺為支撐的移動醫(yī)療應(yīng)用于慢性病管理的需求日益強(qiáng)烈[11]?？缈臻g開展醫(yī)療服務(wù)和慢病管理，可以優(yōu)化家庭醫(yī)生人力資源，明顯提升工作效率。移動醫(yī)療風(fēng)險較大，而慢病管理可以探索跨空間服務(wù)。分層分類管理慢病對象，選擇依從性好、樂于接受網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和有經(jīng)濟(jì)能力配置穿戴設(shè)備的中青年群體，探索移動式慢病管理，不失為家庭醫(yī)生的慢病管理路徑之一。

5 決策建議

5.1 加強(qiáng)慢病多學(xué)科系統(tǒng)培訓(xùn)與實(shí)踐，提升醫(yī)防融合服務(wù)能力

家庭醫(yī)生對于慢病覆蓋的多系統(tǒng)疾病的掌握和診療水平參差不齊。建議繼續(xù)教育改變填鴨式教育方式，線上形成各系統(tǒng)慢?。ò[瘤）診療指南培訓(xùn)庫，提供給家庭醫(yī)生自行選擇，聽課完畢后完成問題，修得學(xué)分和知識；每年家庭醫(yī)生不連續(xù)脫產(chǎn)2 個月，完成1~2 個指定?？频呐R床實(shí)踐；市區(qū)疾控提供公共衛(wèi)生工作的培訓(xùn)庫，每年根據(jù)公共衛(wèi)生要求指定必修課和選修課；市區(qū)藥學(xué)管理組針對多重用藥設(shè)置系列課程，提倡藥師共同參與，監(jiān)測用藥的安全性[12]，提升臨床合理用藥水平。尤其需要指出，線上線下的培訓(xùn)可以全科或?qū)？?，開拓家庭醫(yī)生思路和視野，但考核一定以全科思維進(jìn)行設(shè)置與界定，不能一味追求深度和難度，家庭醫(yī)生不是所有也不可能成為?？漆t(yī)生的疊加。

5.2 擴(kuò)大醫(yī)保長處方對于慢病的覆蓋，釋放家庭醫(yī)生

2019 年11 月《關(guān)于做好本市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》滬醫(yī)?！?019〕94 號文件，指出家庭醫(yī)生簽約的高血壓糖尿病“兩病”患者，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具“兩病”藥品一至兩個月的用量。疫情發(fā)生后，國家醫(yī)療保障局針對疫情發(fā)布了長處方的新措施，慢性病長處方不再限定高血壓糖尿病，處方跨度可以到達(dá)3 個月。雖然國家醫(yī)保局申明是疫情期間特殊政策，但建議慢病覆蓋范圍不僅限于高血壓和糖尿病，冠心病、前列腺增生、高脂血癥等慢性病一旦穩(wěn)定了治療方案，也應(yīng)適用于長處方。解放慢病患者同時，也是釋放家庭醫(yī)生，有更多時間和精力用于進(jìn)修學(xué)習(xí)和全科教學(xué)科研等工作。

5.3 增加慢病治療性藥物的基藥占比，增加家庭醫(yī)生服務(wù)砝碼

慢性病藥品的供應(yīng)能力是患者關(guān)注的關(guān)鍵要素[13]。社區(qū)藥品供應(yīng)的完善度和連續(xù)性直接影響慢病患者的選擇認(rèn)可和依從性。建議將慢病治療性藥物更多的納入基本藥物目錄，不僅在政策上優(yōu)先保障供應(yīng)，在自費(fèi)負(fù)擔(dān)上也利于慢病患者的合理承受，減少慢病患者由于經(jīng)濟(jì)原因而失訪失管。由于基本藥物目錄配比在二三級醫(yī)院同樣有管理要求，基本藥物目錄的推行也有利于專科醫(yī)生和家庭醫(yī)生處方的均質(zhì)化，更有利于醫(yī)療聯(lián)合體的推進(jìn)和分級診療的落實(shí)。

5.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理服務(wù)模式的具體落地舉措

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式應(yīng)運(yùn)而生，并展現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢[14]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面廣、可及性高等特點(diǎn)以及國內(nèi)外蓬勃發(fā)展的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)研究和移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在新時代下的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[15]。新冠疫情更是凸顯了其廣大市場需求。醫(yī)?？ㄅc銀行卡的二卡合一，繼續(xù)綁定支付平臺成為可能；慢病管理的數(shù)據(jù)獲得可以是通過遠(yuǎn)程穿戴設(shè)備，遠(yuǎn)程穿戴設(shè)備可以由患者購買或租賃；慢病管理服

務(wù)記錄代替原醫(yī)保冊的病史記錄，做好電子簽名在技術(shù)上也不成為問題；藥物配送和定期檢驗可以通過互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理完成，同時完成慢病的健康宣教；預(yù)約檢查和提取報告都可以在線上完成。這些舉措，需要醫(yī)保管理政策的突破，需要信息技術(shù)處理的支撐，需要遠(yuǎn)程穿戴設(shè)備的市場化，需要健全居家醫(yī)療的法律法規(guī)，需要政府和市場的共同運(yùn)作。