絕經(jīng)后如何選擇雌孕激素？

文/鄒世恩 編輯/丙丁

絕經(jīng)綜合征、早發(fā)型卵巢功能不全甚至卵巢早衰，都是因為各種原因?qū)е侣殉补δ芩ネ硕荒墚a(chǎn)生足夠的雌激素和孕激素。絕經(jīng)激素治療（MHT），該出手時就出手。所以，治療上，我們首選的就是補充適量的雌孕激素。然而，如何針對個體選擇合適的藥物和劑量，很多人還有點迷糊，筆者在這里給大家簡單歸納一下。

適用人群

不論是絕經(jīng)綜合征還是早發(fā)型卵巢功能不全的患者，一般伴有這三大類癥狀：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；低骨量及骨質(zhì)疏松。出現(xiàn)這三大類癥狀中的其中一類癥狀就可以考慮補充雌孕激素了。雌孕激素治療已經(jīng)被證實能夠有效緩解上述的這些癥狀。

禁用人群

有適應證，對應地必然有禁忌證。簡單地說，如果雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發(fā)一些嚴重后果的情況，就不能用。已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）；嚴重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。以上人群不適合絕經(jīng)激素治療。

慎用情況

子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、有乳腺癌家族史。這些人群不是不能用激素，而是要慎重對待。經(jīng)過醫(yī)生的仔細評估之后，利大于弊的情況下可以考慮使用，使用過程要嚴密監(jiān)測，根據(jù)病情變化情況，選擇繼續(xù)或者終止治療。

激素治療要遵循的七大原則

1.絕經(jīng)的“窗口期”開始使用

通俗一點講，治療絕經(jīng)綜合征，要么不使用激素，要用請盡早使用。也就是說，在月經(jīng)周期剛出現(xiàn)紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時候，就可以使用激素了，讓機體一直處于有雌激素保護的狀態(tài)中。

如果用時間來限定的話，要在60歲之內(nèi)，或者絕經(jīng)10年之內(nèi)。超出這個范圍再用激素，反而增加心腦血管事件的風險。

而對于早發(fā)型卵巢功能不全的患者，沒有這個限定，因為患者都還是年輕人。

2.使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應，所以，能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，不良反應就越小。但是要保證有效果才行，不然還不如不用。

對于激素，我們可以根據(jù)情況，從常規(guī)劑量或者更低一點的劑量開始治療。如果有效，就保持現(xiàn)有劑量，或者再慢慢降低一點劑量，找到一個平衡點：有效且是最低劑量。

3.個體化原則

雖說激素治療有指南需要遵守，但是我們還要根據(jù)每個患者的具體情況，對藥物做出選擇。

50歲以下，或者50歲以上但還想有月經(jīng)一樣的出血，那么就選擇序貫的方案；如果不想月經(jīng)樣出血，就用連續(xù)聯(lián)合方案。

圍絕經(jīng)早期，僅月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量尚好的時候，絕經(jīng)癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。

只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的，僅會陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。

如果血栓風險較高者，雌激素可以選擇經(jīng)皮吸收的劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

4.使用天然的或接近天然的激素

這個很好理解，越是天然的，不良反應越少。所以雌激素我們要選擇天然的，包括戊酸雌二醇（補佳樂）或者17β-雌二醇（目前沒有單一成分的藥片）；孕激素要選擇天然的黃體酮，或者最接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素會輕度增加患乳腺癌的風險。而天然的或接近天然的孕激素可能沒有這方面的問題。

5.有子宮的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宮內(nèi)膜，很多人最后會得子宮內(nèi)膜癌。所以有子宮的患者，一定要用孕激素，它可以抑制內(nèi)膜過度增生，不增加內(nèi)膜癌風險。

而且，孕激素要用夠量，每個周期至少使用12—14天，才有抑制內(nèi)膜過度增生的作用。

已經(jīng)切除子宮的患者，可以單用雌激素或者替勃龍。

6.使用期限沒有限定

激素補充治療最長可以用多久？目前的指南沒有對這個做限定，也就是說，只要每年評估沒有出現(xiàn)新的禁忌證，就可以一直使用激素。

年輕的早發(fā)型卵巢功能不全患者，至少要用到平均的絕經(jīng)年齡，大概50歲左右，之后還用不用，需要再評估。

但是，很多研究提示，使用激素補充治療超過5年，乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加，所以需要評估這方面的風險。

7.能用一個藥片解決的就不用兩片

如果有子宮的患者，需要聯(lián)合雌激素和孕激素，尤其是要月經(jīng)樣出血的，需要搭配序貫的吃法，剛開始的幾個周期，很多患者容易忘記，甚至吃錯藥。

所以，為了患者方便，醫(yī)生一般會首選復方的藥片，也就是說，只要每天一片，而且它已經(jīng)按照需求搭配好雌孕激素了。

臨床上常用有哪些口服的復方制劑

強調(diào)一下，雖然藥物有好多種類，但是所有這些藥片治療三大類癥狀方面的效果都差不多。差異只是存在于是否有額外好處或者不良反應方面。

克齡蒙的孕激素成分是環(huán)丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

其中最接近天然的是芬嗎通，它由1mg或2mg的17β-雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃著吃著居然懷孕了。所以吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

安今益是17β-雌二醇配伍屈螺酮，后者有利水的功能，因此不會增重，對血壓影響小。

而利維愛（替勃龍）雖然是單一成分，但是在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無子宮，都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對圍絕經(jīng)期的女性來說，是多么大的福音啊。

前面兩種藥吃了還是會來月經(jīng)，后兩種就不會了。

還有一些醫(yī)院沒有這些復合的制劑，那么也簡單，按照這些復合配方，選用補佳樂和黃體酮或地屈孕酮，按規(guī)定時間吃就可以了。其實，你會發(fā)現(xiàn)，復合制劑可能比兩個藥搭配更便宜一點。

按照指南，遵循幾大原則，你會發(fā)現(xiàn)選擇激素治療絕經(jīng)期綜合征沒有那么復雜。