復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀及影響因素研究

郭璐瑤,邢偉,郭婷婷

宮頸癌是成年女性發(fā)病率最高的婦科腫瘤，2018年統(tǒng)計(jì)全球新發(fā)病例數(shù)約56.9萬例[1]。雖然同步放化療、腹腔鏡手術(shù)等治療手段改善了宮頸癌患者的生存質(zhì)量，但約有33.3%的患者在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這是造成癌癥相關(guān)死亡的重要原因[2]。由于既往癌癥治療史所致解剖結(jié)構(gòu)的變異，以及復(fù)發(fā)會(huì)侵犯周圍神經(jīng)或淋巴組織、浸潤其他盆腔外臟器導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加復(fù)發(fā)型宮頸癌的再治愈難度，患者預(yù)后往往較差[3]。同時(shí)會(huì)給患者配偶帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，增加配偶的負(fù)性情緒。夫妻雙方的依戀關(guān)系使配偶難以接受失去妻子的可能性，心理狀態(tài)會(huì)有所轉(zhuǎn)變，誘發(fā)預(yù)期性悲傷。預(yù)期性悲傷指個(gè)體意識到損失可能或即將發(fā)生時(shí)的哀傷[4]，是癌癥家庭最常見的一類不良情緒[5]。既往研究表明，積極地自我表露一定程度上能夠促進(jìn)患者配偶舒緩消極的心理體驗(yàn)[6]。同樣，創(chuàng)傷后成長作為從創(chuàng)傷經(jīng)歷中獲得的正性力量[7]，有助于傷者積極應(yīng)對危機(jī)，免受持續(xù)的情緒困擾。以往研究多關(guān)注晚期癡呆和癌癥患者家庭照顧者的預(yù)期性悲傷狀況，針對宮頸癌患者復(fù)發(fā)期間配偶的預(yù)期性悲傷研究未見報(bào)道。鑒此，本研究通過橫斷面調(diào)查，初步了解復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀，并分析影響因素，以供未來制定干預(yù)有所參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，對2018年10月至2020年1月河南省4所三級甲等醫(yī)院收治入院的206例宮頸癌患者的配偶展開調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)或組織學(xué)檢查提示宮頸癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；②配偶年齡≥18歲，與患者共同生活時(shí)間不少于2年；③知曉患者病情；④對本研究知情同意，言語和理解能力均無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①針對患者復(fù)發(fā)僅采用手術(shù)方式治療；②配偶既往或現(xiàn)存心理疾病。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)?；颊哔Y料包括年齡、無治療間隔期(即首次治愈出院后到復(fù)發(fā)確診的時(shí)間間隔[8])、治療方式、復(fù)發(fā)情況等；配偶資料包括年齡、文化程度、常住地、婚齡、月收入等。②預(yù)期性悲傷量表(the Anticipatory Grief Scale, AGS)：由Theut等[9]最初為阿爾茲海默癥患者照顧者研制。本研究采用辛大君[10]于2016年漢化的中文版本，目前在國內(nèi)不同癌癥類型照顧者中廣泛應(yīng)用[11]。量表包含悲傷感、焦慮感、失去感、內(nèi)疚感、憤怒感、易怒感以及完成任務(wù)能力7個(gè)維度。共27個(gè)條目，每個(gè)條目以5級正向計(jì)分，總分范圍27～135分，分值越高，照顧者的預(yù)期性悲傷程度越嚴(yán)重。中文版AGS信效度良好，內(nèi)容效度為0.96，總量表Cronbach′s α系數(shù)0.90，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.90。③痛苦表露指數(shù)量表(the Distress Disclosure Index, DDI)：由Kahn等[12]編制，本研究采用李新民[13]于2009年文化調(diào)適而成的中文版。量表由12個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目以5級正向計(jì)分，總分范圍12～60分，分值越高，測評對象的自我表露傾向越積極。本研究以36分為臨界值，將自我表露傾向分為抑制和積極。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，分半信度0.85。④中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(Chinese version of the Post-traumatic Growth Inventory, C-PTGI)：原版由Tedeschi等[14]編制，汪際等[15]于2011年修訂形成C-PTGI，主要用于綜合測評創(chuàng)傷事件后傷者積極的心理體驗(yàn)。量表分為自我轉(zhuǎn)變、新的可能性、人際關(guān)系、個(gè)人力量以及人生感悟5個(gè)維度。共20個(gè)條目，每個(gè)條目以6級正向計(jì)分，總分0～100分，分值越高，調(diào)查對象的創(chuàng)傷后成長轉(zhuǎn)變越明顯?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.88，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.80。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查小組由4名腫瘤科護(hù)士和1名護(hù)理研究生組成。在病區(qū)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)溝通下，統(tǒng)一培訓(xùn)合格后的小組成員對患者配偶在病區(qū)示教室單獨(dú)調(diào)查。共發(fā)放和回收220份問卷，其中有效填寫206份，有效回收率93.64%。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)型宮頸癌患者及其配偶的一般資料 ①復(fù)發(fā)型宮頸癌患者一般情況：年齡28～67(48.26±9.23)歲，其中28～歲79例，45～67歲127例；無治療間隔期≤12個(gè)月107例，>12個(gè)月99例；單純放療86例，同步放化療120例；局部復(fù)發(fā)116例，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移90例。②配偶一般情況：年齡25～70(50.49±13.62)歲，其中25～歲84人，40～70歲122人；高中以下70人，大?；虮究?15人，碩士以上21人；常住城市136人，縣城或農(nóng)村70人；月收入<3 000元26人，3 000～元72人，>6 000元108人；婚齡<10年23人，10～年78人，≥20年105人。

2.2復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷得分及不同資料患者配偶預(yù)期性悲傷得分差異性分析 復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷總分(89.87±12.78)分，其中悲傷感(14.24±2.67)分，焦慮感(12.22±2.46)分，失去感(19.52±2.68)分，內(nèi)疚感(12.49±2.08)分，憤怒感(9.02±2.12)分，易怒感(10.76±2.20)分，完成任務(wù)能力(11.61±2.15)分。不同資料患者配偶預(yù)期性悲傷得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

表1 不同資料患者配偶預(yù)期性悲傷得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶創(chuàng)傷后成長、自我表露得分及其與預(yù)期性悲傷的相關(guān)性 復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶創(chuàng)傷后成長總分(50.09±9.79)分，其中人際關(guān)系維度(10.34±2.48)分，自我轉(zhuǎn)變維度(9.10±3.41)分，人生感悟維度(13.61±4.19)分，個(gè)人力量維度(8.20±2.89)分，新的可能性維度(8.84±2.21)分。自我表露得分(38.75±7.20)分，表露抑制者67例(32.52%)。創(chuàng)傷后成長、自我表露與預(yù)期性悲傷均呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 創(chuàng)傷后成長、自我表露與預(yù)期性悲傷量表得分相關(guān)系數(shù)(n=206) r

2.4復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果 以預(yù)期性悲傷總分為因變量，自變量包括創(chuàng)傷后成長總分、自我表露總分以及患者年齡(28～歲=0，45～67歲=1)、無治療間隔期(>12個(gè)月=0，≤12個(gè)月=1)、治療方式(同步放化療=0，單純放療=1)、復(fù)發(fā)情況(局部復(fù)發(fā)=0，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移=1)、配偶年齡(25～歲=0，40～70歲=1)、文化程度(高中以下=1，大?；虮究?2，碩士以上=3)、婚齡(<10年=1，10～年=2，≥20年=3)，多重線性回歸分析結(jié)果見表3。

表3 復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷影響因素分析結(jié)果(n=206)

3 討論

3.1復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀 本研究中，復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶的預(yù)期性悲傷為(89.87±12.78)分，略高于李佳倩等[16]對家庭照顧者調(diào)查所得的(86.46±16.00)分，提示宮頸癌患者癌癥復(fù)發(fā)期間，其配偶存在較高水平的預(yù)期性悲傷情緒。這可能與研究人群的構(gòu)成不同有關(guān)。Cheung等[17]研究發(fā)現(xiàn)，配偶的預(yù)期性悲傷程度高于成年子女。李佳倩等[16]研究人群除配偶外還包括患者的父母親、子女和其他非直系家屬，而本研究所有對象為患者配偶。夫妻長期的相互扶持和共同生活已經(jīng)建立起穩(wěn)固的親密關(guān)系，妻子疾病的進(jìn)一步惡化更易導(dǎo)致配偶心理狀態(tài)受損[6]。復(fù)發(fā)型宮頸癌早期癥狀隱匿，多在復(fù)查時(shí)被檢出，患者需要再次入院接受復(fù)發(fā)后治療[3]，使原本恢復(fù)正常的家庭生活再次失去平衡，丈夫突然轉(zhuǎn)變成為妻子的主要照顧者，可能缺乏照顧復(fù)發(fā)疾病的相關(guān)知識或心理準(zhǔn)備。與此同時(shí)，患者的生理、認(rèn)知功能不斷衰退，當(dāng)遭受到死亡威脅時(shí)，家庭照顧者對失去至親的感覺愈加強(qiáng)烈[18]，因此，在妻子癌癥復(fù)發(fā)后，配偶存在較高的悲傷情緒。既往研究表明，持續(xù)沉浸于嚴(yán)重的悲傷之中會(huì)導(dǎo)致照顧者身心不適，功能障礙，甚至病態(tài)心理，最終造成消極的居喪結(jié)局，如異常悲慟、長期酗酒等[5，19]。提示醫(yī)務(wù)工作者要重視配偶在宮頸癌患者復(fù)發(fā)期間的悲傷反應(yīng)，對超出正常水平的悲傷，采取有效的緩解策略及時(shí)干預(yù)，規(guī)避預(yù)期性悲傷對配偶的危害。

3.2復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷的影響因素

3.2.1患者疾病特征、治療方式 本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)型宮頸癌患者的復(fù)發(fā)情況、無治療間隔期與治療方式是其配偶預(yù)期性悲傷的影響因素(P<0.05，P<0.01)。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者配偶預(yù)期性悲傷水平更高，這可能與妻子未來生存期的長短有關(guān)。盆腔、陰道壁側(cè)等部位的局限性復(fù)發(fā)，尚可采用根治性治療來有效延長復(fù)發(fā)后的無進(jìn)展生存時(shí)間，但對遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，由于癌腫侵及范圍廣泛，治療結(jié)果很難達(dá)到長期生存的目標(biāo)[20]。國外研究報(bào)告，初始治療后復(fù)發(fā)時(shí)間對判斷患者的預(yù)后有正向預(yù)測價(jià)值[8]，進(jìn)一步支持本研究結(jié)果。分析原因：短期內(nèi)復(fù)發(fā)使配偶擔(dān)憂此次疾病的預(yù)后，過度關(guān)注死亡，加之疾病復(fù)發(fā)周期短，配偶可能還未完全擺脫上次癌癥經(jīng)歷的情緒困擾，從而表現(xiàn)更高水平的悲傷情緒。此外，患者的疾病控制情況與配偶的情緒波動(dòng)息息相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，治療方式的差異將導(dǎo)致不同程度的預(yù)期性悲傷。放療是治療復(fù)發(fā)型宮頸癌患者的常規(guī)手段，但僅實(shí)施放射治療并不能完全控制疾病進(jìn)程。近年來，臨床醫(yī)生開始推薦同步放化療方案以最大限度抑制腫瘤再生長[21]。研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療對復(fù)發(fā)型宮頸癌癥狀緩解率高達(dá)92.7%，優(yōu)于單純放療的69.1%[22]。因此，與同步放化療患者配偶相比，單純放療患者的配偶預(yù)期性悲傷水平相對較高。

3.2.2婚齡、自我表露 婚齡是衡量夫妻親密關(guān)系成長的客觀指標(biāo)[23]。本研究結(jié)果顯示，婚齡越長，配偶預(yù)期性悲傷越嚴(yán)重(P<0.01)。配偶在面對妻子疾病進(jìn)展不可控時(shí)，對即將失去摯愛的恐懼心理持續(xù)存在[24]，此時(shí)，長期婚姻生活建立的親密的情感聯(lián)結(jié)也可能成為阻礙其心理調(diào)適的主要原因。因此，結(jié)婚時(shí)間越長的配偶會(huì)流露出越高的預(yù)期性悲傷。相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我表露和配偶的預(yù)期性悲傷呈負(fù)相關(guān)，回歸分析結(jié)果亦表明，自我表露對配偶的預(yù)期性悲傷有積極影響(均P<0.01)。自我表露是一種積極的情緒調(diào)節(jié)策略，照顧者與患者借助語言或文字等表達(dá)形式，勇敢地袒露彼此對疾病轉(zhuǎn)歸的看法，能夠有效排解雙方的心理壓力，從而可以更好地調(diào)整心態(tài)[25]。本研究的配偶整體自我表露為中等程度，與倪倩倩等[6]研究一致，部分配偶出于對男性沉穩(wěn)、堅(jiān)強(qiáng)的角色認(rèn)同，或者考慮到妻子可能無法接受復(fù)發(fā)結(jié)局等原因，傾向于有意識地抑制表達(dá)，加速內(nèi)心哀傷程度的惡化。提示臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶自我表露狀況的關(guān)注，建議為夫妻雙方提供建設(shè)性溝通環(huán)境，實(shí)施如寫日記或團(tuán)體互助交流等易被配偶接納的表露干預(yù)，使配偶的內(nèi)心情感得到理解、安慰與適當(dāng)宣泄，從而降低其預(yù)期性悲傷。

3.2.3創(chuàng)傷后成長 相關(guān)性分析結(jié)果表明，創(chuàng)傷后成長與配偶的預(yù)期性悲傷呈負(fù)相關(guān)，回歸結(jié)果進(jìn)一步提示，創(chuàng)傷后成長可作為配偶預(yù)期性悲傷的保護(hù)因素(均P<0.01)。Brooks等[7]提出的創(chuàng)傷后成長模型認(rèn)為獲得成長的關(guān)鍵是對創(chuàng)傷事件的認(rèn)知重塑，當(dāng)個(gè)體意識到創(chuàng)傷事實(shí)已無法改變時(shí)，通過重新調(diào)整人生價(jià)值的優(yōu)先級別、發(fā)現(xiàn)疾病益處，獲得正性的認(rèn)知轉(zhuǎn)變，將心理痛苦轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸饬x的成長。國外研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長有助于照顧者選擇當(dāng)前問題最有利的應(yīng)對策略，尋求有效的社會(huì)支持，以便更好地管理情緒[26]，因此創(chuàng)傷后成長可能對調(diào)節(jié)配偶的預(yù)期性悲傷產(chǎn)生積極作用。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員對配偶進(jìn)行宮頸癌復(fù)發(fā)相關(guān)治療和預(yù)后的知識教育，并定期為其舉辦心理講座，引導(dǎo)配偶對癌癥照顧經(jīng)歷的積極思考，理性對待妻子的疾病轉(zhuǎn)歸。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶存在較嚴(yán)重的預(yù)期性悲傷，受患者的疾病特征、治療方式、婚齡、自我表露及創(chuàng)傷后成長的影響。建議醫(yī)務(wù)工作者提高對復(fù)發(fā)型宮頸癌患者配偶預(yù)期性悲傷的重視程度，重點(diǎn)關(guān)注遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、無治療間隔短、結(jié)婚時(shí)間長，接受單純放療的患者配偶，通過建立系統(tǒng)完善的社會(huì)支持體系，以提高配偶的自我表露和創(chuàng)傷后成長水平，進(jìn)而緩解配偶在妻子宮頸癌復(fù)發(fā)期間的悲傷水平。本研究為橫斷面調(diào)查，未來考慮采用質(zhì)性研究結(jié)合縱向調(diào)查，為探索干預(yù)時(shí)機(jī)及策略提供充足證據(jù)。