基于腦卒中后睡眠障礙患者中醫(yī)體質(zhì)的個體化護理

劉艷,裴勝利,杜謝琴,姚瑤,劉英,高芳芳

腦卒中后睡眠障礙(Post-stroke Sleep Disorders，PSSD)是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，1/3～1/2腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙[1-2]。PSSD常見的臨床表型包括睡眠障礙性呼吸、睡眠異常、睡眠相關(guān)運動障礙、失眠和嗜睡癥等[3]。國內(nèi)外研究顯示，如不采用有效的干預(yù)措施，PSSD將不僅影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，嚴重降低患者生活質(zhì)量，還會加重腦卒中危險因素，甚至誘發(fā)腦卒中復(fù)發(fā)[4-8]。PSSD為現(xiàn)代康復(fù)面臨的難題，最新的研究進展發(fā)現(xiàn)，以針刺、體針、耳針為主的中醫(yī)康復(fù)治療[9]，和以中醫(yī)飲食調(diào)護、中藥足浴、足部穴位按摩、耳穴埋豆為主的中醫(yī)延續(xù)護理能顯著提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)[10]。在中醫(yī)理論中，患者的體質(zhì)是辨證施治的核心。鑒此，本研究探討基于患者中醫(yī)體質(zhì)的個體化護理對PSSD患者睡眠質(zhì)量的影響，旨在為臨床上提高PSSD的護理水平和促進臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2020年2月武漢市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中合并睡眠障礙患者病例77例，按住院時間分組，以2019年1月為界分成對照組38例、觀察組39例。納入標準：年齡≥40歲；符合 1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制訂的缺血性腦卒中診斷標準[11]，并經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診；缺血性腦卒中病程1～5年，生命體征穩(wěn)定；睡眠障礙發(fā)生在缺血性腦卒中之后，且病程3個月以上；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總分>7分[12]；住院時間>21 d;對研究內(nèi)容充分了解，簽署知情同意書。排除標準：生命體征不穩(wěn)定；合并其他引起睡眠障礙的疾??；合并嚴重基礎(chǔ)疾病或精神類疾病。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 由責任護士給予常規(guī)護理，合理安排患者日?；顒雍涂祻?fù)治療，指導(dǎo)患者建立良好睡眠習(xí)慣。①囑患者飲食清淡，忌食辛辣、油膩、不易消化、易引起興奮(如咖啡、濃茶)等食物，忌睡前飲食過飽，睡前1 h不飲水；②保持大便通暢，若出現(xiàn)排便不暢及時使用開塞露，避免腹脹腹痛影響睡眠；③康復(fù)治療和輸液盡量安排在9:00～17：00，讓患者白天保持適度的運動量；④對患者進行心理疏導(dǎo)，及時告知病情好轉(zhuǎn)程度，提高患者康復(fù)的信心，減少焦慮和抑郁情緒；⑤對患者家屬及其培訓(xùn)進行健康教育，囑咐其日間加強與患者溝通，夜間保持安靜，給患者營造舒適的睡眠環(huán)境。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，入院當天首先由專職護理人員負責中醫(yī)體質(zhì)評價，參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準[13]，將患者體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。對39例患者中醫(yī)體質(zhì)評估結(jié)果顯示：氣郁質(zhì)10例，痰濕質(zhì)9例，濕熱質(zhì)7例，氣虛質(zhì)6例，血瘀質(zhì)4例，陰虛質(zhì)2例，陽虛質(zhì)1例，平和質(zhì)和特稟質(zhì)分別為0例。根據(jù)患者體質(zhì)類型，由責任護士給予個體化護理。個體化護理內(nèi)容包括耳穴埋豆、艾灸和飲食指導(dǎo)，均由責任護士負責實施。耳穴埋豆采用一次性的耳穴貼(河北賀氏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，直徑2 mm的王不留行子)，將王不留行子按壓在選擇好的耳穴上，用示指拇指捻壓王不留行子，手法由輕到重，至耳穴處出現(xiàn)酸沉麻木或疼痛等得氣感為止；耳穴埋豆治療從入院后第1天起，每穴留置7 d，至下次治療更換王不留行子，共治療3次。艾灸治療從入院后第1天起，每日1次，連續(xù)治療5 d，休息2 d后再進行下1個療程，共治療15次。飲食指導(dǎo)由責任護士告知患者家屬食療的方法，根據(jù)患者體質(zhì)制定相應(yīng)的食譜，囑患者家屬執(zhí)行，每周給予2～3次食療。

1.2.2.1氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)人群多伴語聲低微、氣短乏力、疲勞自汗、眩暈健忘等臨床表現(xiàn)。護理：①耳穴埋豆，穴位選擇心、脾、腎、神門、交感；艾灸選擇關(guān)元、氣海、足三里、腎俞、肺俞、脾俞、神闕等益氣穴位，每日選擇2～3穴位，在患者背側(cè)和腹側(cè)交替進行艾灸，灸至穴位皮膚潮紅或有溫熱傳導(dǎo)感為度。②指導(dǎo)患者多食用黃芪、枸杞、大棗補氣補血食物，推薦食譜黃芪枸杞大棗雞湯、紅棗汁、姜棗茶。

1.2.2.2陽虛質(zhì) 陽虛質(zhì)人群多伴虛寒畏冷。護理：①耳穴埋豆，選擇心、脾、腎、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴；艾灸治療選擇關(guān)元、大椎、命門、足三里、涌泉等固護和補益陽氣的穴位。②指導(dǎo)患者多食用小米、廋羊肉等補陽補氣食物，推薦食譜枸杞紅棗小米粥、生姜清燉羊肉湯。

1.2.2.3陰虛質(zhì) 陰虛質(zhì)人群多伴口干尿頻、骨蒸潮熱、盜汗多夢等陰虛火旺癥狀。護理：①耳穴埋豆，選擇心、肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴；這類人群不進行艾灸，避免加重陰虛火旺癥狀。②指導(dǎo)患者多飲水、飲食清淡、適當食用百合、銀耳、枸杞、鴨肉等滋陰降火食物，推薦食譜百合紅棗銀耳湯，冬瓜枸杞鴨肉湯。

1.2.2.4痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)人群多伴體胖痰多。護理：①耳穴埋豆，選擇脾、胃、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，艾灸選擇穴位豐隆、曲池、足三里、脾俞等穴健脾化濕祛痰。②指導(dǎo)患者多飲水、飲食清淡、適當食用陳皮、薏米等健脾祛濕食物，推薦食譜陳皮薏米排骨湯。

1.2.2.5濕熱質(zhì) 濕熱質(zhì)人群多伴面垢油光、口干口苦、急躁易怒。護理：①耳穴埋豆，選擇脾、胃、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，艾灸選擇大椎、曲池、足三里、脾俞等穴化濕清熱。②指導(dǎo)患者多飲水、飲食清淡、適當食用薏米、冬瓜等化濕利水清熱食物，推薦食譜冬瓜薏米排骨湯，薏米小米白米粥。

1.2.2.6血瘀質(zhì) 血瘀質(zhì)人群以面色晦暗、舌質(zhì)紫暗為主要特征。護理：①耳穴埋豆，選擇心、肝、脾、三焦、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，艾灸選擇血海、足三里、脾俞等穴活血化瘀穴位。②指導(dǎo)患者適當食用白芍、川芎等藥膳，囑患者家屬在排骨湯或者雞湯中放入適量的黃芪、白芍和川芎，每種藥材8 g。

1.2.2.7氣郁質(zhì) 氣郁質(zhì)人群以肝郁氣滯、情志不暢為主要特點。護理：①耳穴埋豆，選擇心、肝、三焦、神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴；艾灸選擇穴位血海、足三里、脾俞等活血化瘀穴位。②加強與患者的交流，并鼓勵患者與他人的交流，增強患者對康復(fù)及生活的信心。③飲食清淡，食滯腹脹者給予山楂泡水，以理氣消脹，或以玫瑰花、菊花代茶飲。

1.3評價方法

在患者干預(yù)21 d后由1名專職護士統(tǒng)一進行療效評估。

1.3.1睡眠質(zhì)量評分 采用PSQI評估睡眠質(zhì)量，由患者自評。PSQI包括入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物等7個維度，每個維度按0～3分4個等級計分，各個維度累積得分即為PSQI總分。睡眠障礙的評判標準為PSQI總分>7分，得分越高表示睡眠障礙的程度越重。

1.3.2治療效果 參照既往文獻報道計算有效率[14]。痊愈：恢復(fù)正常睡眠時間或至少為6 h，睡眠質(zhì)量好，睡醒后精神狀態(tài)好。顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間為3 h以上。有效：睡眠時間有所增加，但不足3 h。無效：臨床癥狀無任何改善，甚至有加重的趨勢?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS9.3軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后PSQI評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較 分，

2.2兩組治療效果與總有效率比較 見表3。

表3 兩組治療效果與總有效率比較 例(%)

3 討論

PSSD是特指繼發(fā)于腦卒中后的睡眠障礙綜合征，隨著人們對睡眠的重視度提高，目前PSSD已成為重要的公共衛(wèi)生問題。研究證實睡眠在神經(jīng)可塑性和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組中發(fā)揮重要作用，可改善腦卒中患者學(xué)習(xí)和記憶功能，在腦卒中后的神經(jīng)康復(fù)中起關(guān)鍵作用[15]。睡眠紊亂會損害腦卒中后神經(jīng)康復(fù)，睡眠障礙，如睡眠障礙性呼吸，失眠和不寧腿綜合征在腦卒中患者中很常見，并存PSSD的患者往往伴隨較差的神經(jīng)康復(fù)結(jié)果[15]。

PSSD的發(fā)生機制復(fù)雜，其病因病機與以下因素有關(guān)：①各種原因?qū)е履X類淋巴系統(tǒng)腦脊液和組織間液的交換功能下降，大分子溶質(zhì)在大腦堆積，破壞腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可能損害睡眠與覺醒系統(tǒng)[16]。②腦卒中，尤其是缺血性腦梗死，當病灶發(fā)生在和睡眠相關(guān)的腦區(qū)時，就會出現(xiàn)相應(yīng)的睡眠障礙。與睡眠相關(guān)的腦區(qū)包括額葉底部、視上核、被蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫隙核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)等。此外，下丘腦前部的視交叉上核是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的中樞。當上述腦區(qū)出現(xiàn)梗死、水腫、壓迫或血流量改變，缺血缺氧及興奮性氨基酸等毒性物質(zhì)的釋放會干擾睡眠一覺醒系統(tǒng)，引起不同程度的睡眠障礙[17-18]。③腦卒中后中樞去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量下降，進而影響單胺能通路受損，引起焦慮、抑郁情緒，繼而影響睡眠?；颊吣X卒中后社會角色、生活狀態(tài)等發(fā)生突然變化，造成患者悲觀、抑郁等消極情緒，也會進而影響睡眠[17]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PSSD的發(fā)病機制的研究取得一些進展，但西醫(yī)對PSSD仍缺乏特效治療。

在中醫(yī)學(xué)，睡眠障礙屬于“不寐”“少寐”范疇。丁舟[19]對腦卒中后睡眠障礙的中醫(yī)病因病機進行了系統(tǒng)分析，認為氣血虛衰、陰陽失調(diào)；勞倦內(nèi)傷，五臟受損；脾失健運，痰濁內(nèi)生；五志所傷，七情過極；外感邪氣，營衛(wèi)失和是腦卒中后睡眠障礙的關(guān)鍵病因病機。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所述：“老人之夜不瞑者，何氣使然？老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！泵鞔_指出不寐多發(fā)生在老年人，與老年人年老體弱或久病體虛引起氣血虛衰，營衛(wèi)失和有關(guān)。

準確辨別患者中醫(yī)體質(zhì)是中醫(yī)辨證論治的首要前提。既往中醫(yī)體質(zhì)的辨別均以望聞問切和中醫(yī)師的主觀經(jīng)驗為主，難以實現(xiàn)標準化，由于中醫(yī)師臨床經(jīng)驗的差異，可能出現(xiàn)偏差，從而影響辨證論治的臨床療效。《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準的制定為患者中醫(yī)體質(zhì)的辨別實現(xiàn)了定量和定性標準。臨床研究通過對失眠患者中醫(yī)體質(zhì)進行量化評估，發(fā)現(xiàn)失眠患者中醫(yī)體質(zhì)不同，其失眠癥狀也不同，如裴清華等[20]發(fā)現(xiàn)失眠患者中最多的3種單一體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及痰濕質(zhì)，3種兼夾體質(zhì)為氣虛兼夾陽虛體質(zhì)、氣虛兼夾陰虛體質(zhì)以及陽虛兼夾痰濕體質(zhì)；王曉秋等[21]發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)四種中醫(yī)體質(zhì)與失眠發(fā)生呈正相關(guān)。臨床研究證實，耳穴埋豆治療失眠有一定療效，可提高患者的睡眠質(zhì)量[22]。而基于中醫(yī)體質(zhì)，有針對性地選擇耳穴埋豆的穴位，對特定穴位進行按壓治療能有效改善陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)患者睡眠質(zhì)量，其臨床療效明顯高于常規(guī)穴位埋豆治療[23]。雖然上述研究證實了中醫(yī)體質(zhì)在以原發(fā)性失眠為主的睡眠障礙的發(fā)病和治療中的重要性，但關(guān)于PSSD的中醫(yī)體質(zhì)分型及不同體質(zhì)的PSSD患者中醫(yī)護理的有效性仍未見報道。本研究通過辨明患者中醫(yī)體質(zhì)可以實現(xiàn)對失眠患者的個體化管理，主要體現(xiàn)在耳穴埋豆、艾灸、針刺等中醫(yī)治療的選穴上，根據(jù)不同的體質(zhì)選擇不同的穴位能提高臨床療效。在系統(tǒng)評估觀察組PSSD患者中醫(yī)體質(zhì)的基礎(chǔ)上，針對患者體質(zhì)給予個體化的護理措施，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，制定了個體化的耳穴埋豆、艾灸治療和飲食指導(dǎo)。這種基于患者中醫(yī)體質(zhì)的個體化護理不僅可以治標(改善睡眠)，還可以治本(調(diào)理體質(zhì))。

本研究是對基于PSSD患者中醫(yī)體質(zhì)的個體化護理效果的初步探討，仍存在一些不足之處，如觀察樣本量較小，缺乏有效的隨機分組，接下來還需要大樣本的隨機對照臨床研究提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。