光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

陳 龍，石顯江

（梧州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543001）

進(jìn)行氣管插管是指將一根特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過(guò)患者的口腔或鼻腔置入其氣管或支氣管內(nèi)，為其建立人工氣道的一種技術(shù)。進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施。過(guò)去，臨床上主要是在喉鏡下對(duì)患者進(jìn)行氣管插管。對(duì)于一些插管條件不佳或困難氣道（如聲門上抬、頸部活動(dòng)受限、下頜短小、張口困難）的患者，在喉鏡下對(duì)其進(jìn)行氣管插管較為困難，易導(dǎo)致插管失敗，需反復(fù)多次對(duì)患者進(jìn)行插管，耗時(shí)較長(zhǎng)，會(huì)增加患者的痛苦，且易對(duì)其氣道造成損傷。光引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)是指借助光棒、光索或引光器等設(shè)備實(shí)施的氣管插管技術(shù)，其中光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛[1]。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行氣管插管具有刺激性小、操作便捷、患者的并發(fā)癥少及插管的成功率高等優(yōu)勢(shì)，是對(duì)困難氣道患者進(jìn)行氣管插管的首選方法[2]。本文主要是對(duì)光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用情況及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的概述

1998 年，外國(guó)學(xué)者研發(fā)了一種改良的手術(shù)顯微鏡，能夠根據(jù)術(shù)者的需求在熒光模式和普通模式之間轉(zhuǎn)變，輔助對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，但具有一定的局限性。之后有德國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ALA-PPLX 熒光引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在輔助氣管插管中可發(fā)揮重要作用，但這一操作對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性較大。20 世紀(jì)末，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)開(kāi)始在國(guó)外得到應(yīng)用，并逐漸引入國(guó)內(nèi)。我國(guó)學(xué)者王世民曾在光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的啟發(fā)下發(fā)明了一種光引導(dǎo)插管器（專利號(hào)為ZL 200720096554.1），用于輔助對(duì)患者進(jìn)行氣管插管?，F(xiàn)階段，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)逐漸成熟，并在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，可利用人體頸部軟組織的透光性對(duì)前光斑的位置進(jìn)行觀察，進(jìn)而可對(duì)插管操作進(jìn)行有效的引導(dǎo)[3]。采用該技術(shù)進(jìn)行氣管插管可為操作者提供清晰的視野，減少視覺(jué)盲區(qū)，能提高插管的成功率，且能減輕對(duì)患者咽喉造成的刺激[4]。

2 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的設(shè)備和工作原理

光棒是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管管芯，其前端裝有燈泡，尾部配有蓄電池和開(kāi)關(guān)。在插管前，可根據(jù)患者咽部的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)光棒進(jìn)行彎折塑形，使其與患者咽部的解剖結(jié)構(gòu)相符。當(dāng)光棒前端進(jìn)入喉頭后，可在患者甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜處顯現(xiàn)出明亮的光斑，通過(guò)觀察光斑與喉頭的關(guān)系即可確定導(dǎo)管與聲門的位置，進(jìn)而可對(duì)插管操作起到有效的引導(dǎo)作用[5]。

3 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行氣管插管的方法

3.1 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管的方法

采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管的方法是：使患者保持仰臥位，將其頭部后仰并固定。選擇其通氣良好的一側(cè)鼻腔插入氣管導(dǎo)管，然后將塑形好的光棒沿著氣管導(dǎo)管輕輕插入。通過(guò)進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)光棒、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部及按壓其喉部等操作尋找其頸前光斑。當(dāng)患者頸部的環(huán)甲膜處顯現(xiàn)出明亮的光斑時(shí)，將氣管導(dǎo)管向下推送，使其進(jìn)入聲門內(nèi)，若亮光點(diǎn)呈現(xiàn)長(zhǎng)梭形光束，則證明插管成功[6]。

3.2 采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行經(jīng)口氣管插管的方法

3.2.1 快速誘導(dǎo)插管 快速誘導(dǎo)插管（Rapid Sequence Intubation，RSI）是指在為患者應(yīng)用一種強(qiáng)誘導(dǎo)劑后，立即為其應(yīng)用速效的神經(jīng)肌肉阻滯劑，使其處于意識(shí)喪失和肌肉麻痹的狀態(tài)，然后對(duì)其進(jìn)行氣管插管的一種方法。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管的方法是：在麻醉生效后，麻醉師將拇指伸入患者的口腔，輕提其頜骨，將其口腔打開(kāi)，將光棒管芯套入氣管導(dǎo)管內(nèi)，然后將氣管導(dǎo)管和光棒緩慢插入患者的口咽部，調(diào)整光棒的位置，當(dāng)患者頸部的環(huán)甲膜處出現(xiàn)明亮的光斑且光斑朝氣管方向呈現(xiàn)放射狀時(shí)，將氣管導(dǎo)管向下推送，使其進(jìn)入聲門內(nèi)[7-8]。

3.2.2 清醒狀態(tài)下的氣管插管 在患者清醒的狀態(tài)下采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)口氣管插管的方法是：對(duì)于聲門位置偏高的患者，預(yù)先將光棒彎折成90°角，以利于其進(jìn)入聲門。對(duì)于非插管困難的患者，預(yù)先將光棒彎曲至40°～60°角。為了便于插管及退出光棒管芯，需在氣管導(dǎo)管與光棒之間涂抹潤(rùn)滑劑。將光棒管芯套入氣管導(dǎo)管內(nèi)，操作者用右手持光棒和氣管導(dǎo)管，將其從患者右側(cè)口角插入口腔，左手拇指從左口角進(jìn)入口腔，提起下頜，在光棒前端抵達(dá)舌后部時(shí)，用右手旋轉(zhuǎn)光棒，使光棒的頭端左右移動(dòng)。在發(fā)現(xiàn)患者喉甲狀軟骨正中偏下的位置出現(xiàn)光斑時(shí)，繼續(xù)向前移動(dòng)光棒，使光點(diǎn)下移1 cm 左右，然后用左手向前推送氣管導(dǎo)管，用右手固定光棒。當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)光斑的位置后，退出光棒。

4 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用

4.1 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在強(qiáng)直性脊柱炎患者氣管插管中的應(yīng)用

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是指以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)附近出現(xiàn)炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)的一種自身免疫性疾病。此病易導(dǎo)致患者的胸椎、頸椎、下頜關(guān)節(jié)等部位發(fā)生病變，因此對(duì)其進(jìn)行氣管插管較為困難。蔣忠[9]在光棒的引導(dǎo)下對(duì)13 例接受后路截骨矯形手術(shù)的強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行氣管插管，結(jié)果顯示，其均順利地完成了氣管插管，均未出現(xiàn)通氣困難的情況，其插管的平均時(shí)間為（65.08±12.53）s，手術(shù)的平均時(shí)間為（3.48±1.24）h，其術(shù)中均未出現(xiàn)咽部不適，也未出現(xiàn)下肢不全癱、癱瘓等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這說(shuō)明，用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行氣管插管是可行的，能適應(yīng)患者咽喉部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，可保證插管和通氣的順利實(shí)施。

4.2 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在頸椎損傷患者氣管插管中的應(yīng)用

當(dāng)人體的頸椎遭到外力破壞時(shí)，其生理結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變（如發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)脫位等）。在普通喉鏡下對(duì)頸椎損傷患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，需牽引其頭部，保持其頭頸部的制動(dòng)，使其口部、咽部和喉部形成一條直線，以便充分暴露其聲門。但進(jìn)行上述操作會(huì)使患者的頭頸部后仰，易加重其頸椎損傷。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)頸椎損傷患者進(jìn)行氣管插管時(shí)可在其頭部放松的狀態(tài)下完成插管操作，不必對(duì)其頭部進(jìn)行牽引，具有對(duì)患者造成的損傷小、插管的成功率高等優(yōu)點(diǎn)。潘琦[10]以8 例頸椎損傷患者作為研究對(duì)象，將其分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)觀察組患者進(jìn)行光棒引導(dǎo)下氣管插管，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行喉鏡直視下氣管插管，結(jié)果顯示，觀察組患者的一次插管成功率為95.0%，明顯高于對(duì)照組患者的78.9%，觀察組患者的平均插管時(shí)間為（50.2±6.5）s，明顯短于對(duì)照組患者的（108.6±5.9）s，且插管過(guò)程中觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組患者更為穩(wěn)定。由此可見(jiàn)，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)頸椎損傷患者進(jìn)行氣管插管的效果較為理想，具有安全、有效、操作簡(jiǎn)便、插管的成功率高等優(yōu)點(diǎn)，且有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

4.3 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在困難氣道患者氣管插管中的應(yīng)用

困難氣道通常是指進(jìn)行面罩通氣困難或在直接喉鏡下進(jìn)行氣管插管困難的氣道，如存在聲門上抬、張口困難、頸部活動(dòng)受限、下頜短小等情況的氣道。對(duì)于存在困難氣道的患者，臨床上通常是在其清醒的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)困難氣道患者進(jìn)行氣管插管可在光斑的指引下順利地完成插管操作，且能減輕患者的不適感，提高插管的成功率。劉勇林[11]采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)接受全麻手術(shù)的22 例困難氣道患者進(jìn)行氣管插管，結(jié)果顯示，其中有21 例患者順利地完成了插管操作，有1 例患者受頸部解剖標(biāo)志不明顯、脖子粗短、肥胖等因素的影響而導(dǎo)致其插管困難，這22 例患者均未出現(xiàn)明顯的插管并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)是解決對(duì)困難氣道患者進(jìn)行氣管插管的一種安全、簡(jiǎn)便的方式。

4.4 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在急診患者氣管插管中的應(yīng)用

進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣是急診科常用的一種搶救措施，可保障患者的供氧，維持其呼吸道通暢，挽救其生命安全。有研究指出，與采用常規(guī)的喉鏡下氣管插管技術(shù)對(duì)急診科的患者進(jìn)行氣管插管相比，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)其進(jìn)行氣管插管更具優(yōu)勢(shì)，且更適用于口齒活動(dòng)受限或張口受限的患者。曹賦韜、王鵬[12]采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)20 例急診科的困難氣道伴口腔內(nèi)活動(dòng)性出血患者進(jìn)行氣管插管，結(jié)果顯示，其中有15 例患者一次性插管成功，有5 例患者在調(diào)整導(dǎo)管的位置2 ～3 次后插管成功，其平均插管時(shí)間為（25.54±5.3）s，其中僅有3 例患者發(fā)生會(huì)厭損傷及喉部黏膜損傷。由此可見(jiàn)，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)急診科的困難氣道伴口腔內(nèi)活動(dòng)性出血患者進(jìn)行氣管插管的效果較好，且不受患者口腔內(nèi)分泌物的影響，具有插管的成功率高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。

4.5 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)在肥胖患者氣管插管中的應(yīng)用

肥胖患者胸骨上的脂肪組織較厚，其頸椎活動(dòng)受限、咽腔狹窄，對(duì)其進(jìn)行氣管插管的難度較高。對(duì)于此類患者，臨床上多是在其意識(shí)清醒和保留自主呼吸的情況下對(duì)其進(jìn)行氣管插管，以避免其在插管的過(guò)程中發(fā)生缺氧。余淑珍等[13]對(duì)39 例肥胖患者（其體質(zhì)指數(shù)為30 ～48）進(jìn)行光棒引導(dǎo)下氣管插管，結(jié)果顯示，其插管的總成功率為100%，插管的平均時(shí)間為（32±19）s，其中只有5 例患者出現(xiàn)咽喉疼痛不適，但無(wú)聲音嘶啞的癥狀。由此可見(jiàn)，采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)對(duì)肥胖患者進(jìn)行氣管插管是可行的。

5 光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足

在喉鏡下對(duì)患者進(jìn)行氣管插管雖然能起到一定的輔助作用，但會(huì)對(duì)患者的氣道黏膜、咽喉產(chǎn)生一定的刺激，增強(qiáng)其交感- 腎上腺素能系統(tǒng)的活性，促進(jìn)其體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，進(jìn)而易導(dǎo)致其出現(xiàn)心率加快、血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)。而采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行氣管插管時(shí)無(wú)需直接接觸患者的口、咽黏膜，不需要挑起其會(huì)厭，能避免對(duì)其會(huì)厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器及氣道黏膜造成機(jī)械性刺激，且對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小，插管操作的安全性更高。另外，該插管技術(shù)對(duì)患者的張口度要求不高，也不會(huì)因患者口腔內(nèi)有血液和分泌物而影響插管操作，操作較為簡(jiǎn)便。采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行氣管插管的不足有：1）在用該技術(shù)對(duì)困難氣道患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，由于插管條件的限制，需要通過(guò)反復(fù)調(diào)整光棒在患者咽喉部的位置來(lái)尋找頸前部光斑與氣道的關(guān)系，有時(shí)需要多次試插，易對(duì)患者的咽部黏膜造成損傷，導(dǎo)致其在插管后出現(xiàn)咽部不適的癥狀，甚至發(fā)生咽部疼痛。2）光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)不適用于存在咽部腫瘤、息肉、異物及咽后壁膿腫的患者。另外，對(duì)于頸部存在較大甲狀腺包塊的患者，該插管技術(shù)應(yīng)也慎用。需要注意的是，在采用光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)進(jìn)行氣管插管時(shí)應(yīng)使用軟質(zhì)的光棒，并保持動(dòng)作輕柔，在必要時(shí)可為患者使用促進(jìn)血管收縮的藥物，以避免對(duì)其聲門、氣道軟組織等造成損傷[14]。

6 小結(jié)

光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)作為一種新型的氣管插管技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、適用的范圍廣、插管的成功率高及對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。