肝臟手術(shù)患者圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)狀

汪靜

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是肝臟手術(shù)病人術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥[2]，指血液在深靜脈中不正常的凝結(jié)，堵塞血管管腔而引起的一系列癥狀。一旦深靜脈血栓在深靜脈中形成，便可以影響相關(guān)器官組織的功能，造成相應(yīng)組織器官的功能障礙。并且血栓脫落栓塞肺動脈，可直接導(dǎo)致患者猝死，有文獻報道指出腹部手術(shù)后病人肺栓塞的發(fā)生率為0.20%，其中為大面積肺栓塞的病人居多[3]。據(jù)統(tǒng)計DVT在普通外科手術(shù)的病人中發(fā)生率是10%～40%[4]，而通過合理有效的預(yù)防措施可以使DVT的相對風(fēng)險降低50%～60%[5,6]。肝臟作為人體內(nèi)最大的代謝器官，當(dāng)其發(fā)生病變時，與凝血和止血相關(guān)蛋白的降解和合成必定會受到不同程度的影響，某些凝血因子及纖維蛋白原合成減少，清除功能障礙，導(dǎo)致凝血功能異常，從而引起機體凝血系統(tǒng)失衡，增加患者出血和血栓形成的風(fēng)險。由于手術(shù)刺激可致血漿炎癥因子升高，炎癥因子通過不同的機制影響患者凝血與纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。所以肝臟手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防與護理尤為重要。

1 深靜脈血栓形成危險因素

辨識深靜脈血栓形成的危險因素并盡早采取預(yù)防措施可降低深靜脈血栓的發(fā)病率,進而降低肺動脈栓塞的發(fā)生,降低患者的病死率。除了醫(yī)學(xué)界公認的DVT病因即Virchow氏三聯(lián)征外，手術(shù)創(chuàng)傷造成的靜脈內(nèi)皮損傷而引起的內(nèi)環(huán)境改變在DVT的形成中,也起著重要作用[7]。其中創(chuàng)傷可造患者成血液瘀滯、組織和血管壁的損傷。在普外科手術(shù)中隨著手術(shù)時間的增加和術(shù)后患者制動、臥床時間延長會影響患者的血液流動的狀態(tài),增加血液黏稠度,導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生。除此之外，年齡≥40歲、手術(shù)與制動、惡性腫瘤、妊娠或產(chǎn)后、靜脈血栓史、心腦血管疾病、嚴重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重癥感染也是深靜脈血栓形成的危險因素[8,9]。同時血栓的形成，是多種因素相互作用的結(jié)果，任何一種或幾種因素相互作用都有可能導(dǎo)致深靜脈血栓的形成,因此我們在預(yù)防血栓形成的護理中，應(yīng)該規(guī)避這些危險因素,從而提高患者的治療效果以及患者的恢復(fù)質(zhì)量。

2 肝臟手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護理

2.1 術(shù)前重視高風(fēng)險病人的評估與干預(yù)

醫(yī)護人員對DVT風(fēng)險評估以及提早采取預(yù)防干預(yù)措施，對于降低深靜脈血栓的發(fā)生有著重要的意義。在DVT的預(yù)防中，目前國內(nèi)外已有許多項關(guān)于DVT高風(fēng)險病人的評估與預(yù)防的臨床指南。其中，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》[10]中推薦對圍手術(shù)期病人采用Caprini模型進行VTE風(fēng)險的評估,同時指南對不同風(fēng)險分層的病人所采取的預(yù)防策略均作了詳細的介紹,具體到藥物的適應(yīng)證、使用的時機、使用的劑量以及藥物的禁忌證等都作了相應(yīng)的介紹[11]。Caprini風(fēng)險評估模型是將引起靜脈血栓的危險因素進行評分，將危險因素分為1、2、3、5個分項，每個危險因素對應(yīng)的分項評分可以累加。然后再根據(jù)評分的情況將病人患深靜脈血栓的風(fēng)險分為低危、中危、高危和極高危4個等級[12]。

除了《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》所采用的評分工具外，還有Wells評分、Kucher評分、Padua預(yù)測評分、Autar評分、Geneva評分等。Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分主要用于對PE風(fēng)險的評估[13]；Kucher評分，是由Kucher等人提出的用于評估住院患者VTE風(fēng)險的評分表格,其中包含8個風(fēng)險因素，用于幫助臨床工作中降低VTE的發(fā)生率[14]；Padua預(yù)測評分，是由BARBAR等在Kucher評分的基礎(chǔ)上修訂出來的,李金玉等認為該評分表可以較好地評估ICU患者VTE患病的危險程度,而且可以根據(jù)評分結(jié)果將病人患VTE的風(fēng)險分為不同的危險等級[15]；Autar評分是由英國德蒙特福德大學(xué)的Autar教授1996年研發(fā)并推出的，主要包含7個風(fēng)險因素[16]，由于 Autar評分同Kucher評分一樣納入的風(fēng)險因素有限，該評分在預(yù)測VTE發(fā)生情況的靈敏度與特異性均低于Caprini評分[17]。

評估量表使用的意義在于，在VTE的預(yù)防和護理中，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的DVT高危因素，并根據(jù)評分與危險等級采取相應(yīng)干預(yù)的措施，從而更有效的預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2 術(shù)中預(yù)防

目前國內(nèi)外對于術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的報道很多，大多都集中在術(shù)后早期的評估以及術(shù)后的預(yù)防。但由于在手術(shù)過程中，患者長時間體位的制動、大量有創(chuàng)操作以及患者自身血流動力學(xué)的改變等，均會增加深靜脈的風(fēng)險。因此對于術(shù)中深靜脈血栓的預(yù)防，更應(yīng)引起醫(yī)護人員的重視。目前常用的預(yù)防方式有：醫(yī)用彈力襪、間歇充氣裝置、足底泵、抗血栓壓力泵、氣壓治療儀、多功能下肢靜脈血栓防治儀、脈沖式氣壓治療儀等。醫(yī)用彈力襪，可使患者腿部壓力由腳踝逐漸向上遞減，從而達到預(yù)防患者下肢靜脈淤血的目的；間歇充氣裝置、足底泵、氣壓治療儀、多功能下肢靜脈血栓防治儀、脈沖式氣壓治療儀均通過對人體靜脈泵活動進行模擬，促使患者肢體靜脈血流加速，以達到預(yù)防深靜脈血栓目的。區(qū)別在于對患者腿部加壓的頻率、定向、壓力、時間的不同，但最終目標(biāo)都為促使患者血流動力學(xué)的指標(biāo)得到改善。苗素琴等人認為，在腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中使用間歇充氣裝置能夠效好的預(yù)防患者下肢靜脈血栓的形成，并且其效果高于在術(shù)中使用醫(yī)用彈力襪的效果[18]。但因為手術(shù)方式的不同，以及肝臟患者凝血功能可能存在的異常情況，該方法是否適用于肝臟手術(shù)患者術(shù)中深靜脈血栓的預(yù)防有待進一步的驗證。除此之外，改善手術(shù)的方式，提高手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時間，也可在一定程度上減少深靜脈血栓的形成。

2.3 術(shù)后預(yù)防與護理

2.3.1 基本預(yù)防

深靜脈血栓的基本預(yù)防，主要目的在于改善患者的血流狀態(tài)，促進下肢的血液循環(huán)，改善患者的機體情況，從而達到預(yù)防血栓形成的目的。主要包括以下內(nèi)容：（1）保持營養(yǎng)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,預(yù)防血液濃縮：可多飲水、適當(dāng)?shù)难a液;給予低脂低鹽、高蛋白、高維生素、易于消化飲食,可必要時靜脈補充營養(yǎng)。（2）改善不良的生活方式:戒煙戒酒,控制血脂和血糖。（3）規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)：避免下肢靜脈穿刺輸液和在同一部位進行反復(fù)穿刺,盡量減少靜脈壁損傷。（4）積極治療心腦血管疾病、嚴重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重癥感染等高危疾病。（5）主動運動:清醒的臥床患者,可進行踝泵運動(向上勾腳尖至最大限度,堅持3秒,再向下繃腳尖,保持3秒,后以踝關(guān)節(jié)為中心繞環(huán)活動)。（6）被動運動：術(shù)后早期配合氣壓治療等促進肢體血液循環(huán)的治療儀能夠有效降低患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。汪靖等認為，醫(yī)用彈力襪與氣壓治療儀聯(lián)合使用可有效改善患者凝血功能指標(biāo)、血液流速，降低深靜脈血栓發(fā)生率[19]。

2.3.2 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防主要包括口服藥物、靜脈用藥、皮下注射用藥、中醫(yī)中藥等?？诜幬?、靜脈用藥、皮下注射用藥中常用的有普通肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等抗凝藥物，用于術(shù)后改善患者凝血功能，減少栓的發(fā)生。此外，在李超等人的研究中表明,利伐沙班在VTE的預(yù)防和治療中,較傳統(tǒng)抗凝治療(依諾肝素或華法林)具有良好的經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢[20]。

中醫(yī)中藥在治療和預(yù)防深靜脈血栓中，可在改善患者凝血功能的同時提高部分藥物的預(yù)防效果。在杜田文等的報道中，瘀通脈湯有助于提高利伐沙班對老年患者股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果，而在童佩的研究中，口服血府逐瘀湯加減方能明顯調(diào)節(jié)婦女經(jīng)盆腔手術(shù)后,血液的高凝狀態(tài)，是的術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險明顯降低[21-22]。

對于抗凝藥物的使用，雖然可明顯降低術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)病率，但由于肝臟疾病的患者，可能存在凝血功能的異常情況，對于抗凝藥物、活血化瘀類藥物的應(yīng)用，需根據(jù)患者的凝血功能情況進行適當(dāng)?shù)倪x擇和調(diào)整，權(quán)衡利弊進行使用，同時在使用期間還應(yīng)監(jiān)測患者凝血功能情況。

3 結(jié)語

深靜脈血栓是肝臟手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，一旦深靜脈血栓的形成，將延長患者的住院時間，給患者帶來巨大的痛苦并增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高對深靜脈血栓的認識，明確發(fā)病原因與高危因素，在手術(shù)前、中、后采取積極預(yù)防措施，降低靜脈血栓發(fā)生率。同時在深靜脈血栓的預(yù)防中，還可聯(lián)合中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)等進行多學(xué)科聯(lián)合預(yù)防，為不同危險程度患者制定個體化的預(yù)防護理方案。