針灸“西游”記

南方周末特約撰稿　袁端端

2017年7月，11名西班牙“洋中醫(yī)”到昆明取經(jīng)，進(jìn)行為期3周的針灸學(xué)習(xí)。全球范圍內(nèi)，針灸的接受度已越來越高?！∫曈X中國　?圖

★海內(nèi)外中醫(yī)認(rèn)識到，如果不用國際公認(rèn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證明針灸有效，話語權(quán)可能就此旁落。國際頂級期刊JAMA的編輯也曾建議，最有說服力的反駁是用臨床試驗(yàn)證據(jù)說話。

以往國際上不認(rèn)可中國學(xué)者的研究結(jié)果，主要是“方法學(xué)不行”，大多數(shù)中醫(yī)研究者并沒有真正掌握科學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，不懂樣本量的選擇和試驗(yàn)質(zhì)量控制。

最近幾日，北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院院長劉存志成了圈里的熱門人物。他牽頭完成的針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎系列成果于2020年10月和11月分別在國際疼痛研究協(xié)會官方雜志《PAIN》和美國風(fēng)濕病學(xué)會官方雜志《Arthritis &Rheu-matology》發(fā)表。

這兩本分別是疼痛和風(fēng)濕病領(lǐng)域的頂級期刊，劉存志團(tuán)隊(duì)的研究也是后者刊登的首篇針灸臨床研究。針灸研究連續(xù)登上國際頂刊實(shí)屬罕見。很快，劉存志手機(jī)里的來電從各地患者變成了上海和成都等地的專家，他們希望得知中國針灸學(xué)者能被國際認(rèn)可的“秘密”。

一直以來，針灸都被視為是治療骨關(guān)節(jié)炎的一種潛在有效的非藥物療法，但多年來，中國的針灸醫(yī)師們多憑臨床經(jīng)驗(yàn)和師承方式傳承，缺少國際認(rèn)可的研究方法驗(yàn)證療效，既往已經(jīng)開展的一系列試驗(yàn)結(jié)果模棱兩可、證據(jù)級別不高，一些甚至相互矛盾。

最嚴(yán)重的一起研究爭議發(fā)生在六年前，澳大利亞學(xué)者在國際頂級刊物發(fā)文認(rèn)為針灸治療關(guān)節(jié)炎無效。（詳見2015年2月12日《南方周末》：《中醫(yī)針灸在美陷最大規(guī)模論戰(zhàn)》、《針灸西游，陷落門派江湖》）。

“這也算是一個回應(yīng)吧?！眲⒋嬷靖嬖V南方周末，他們花了六年時間，采用多中心隨機(jī)單盲對照的方法，證實(shí)與假針刺（非穴位淺刺）相比，針刺治療可以顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且療效可以持續(xù)半年以上。

更多人認(rèn)為，這是一個針灸界期盼已久的研究報(bào)告。美國中醫(yī)藥針灸學(xué)會會長、美國職業(yè)針灸安全聯(lián)盟主席李永明博士告訴南方周末，這一結(jié)論同東西方針灸師的臨床實(shí)踐及患者的臨床感受大致相符，對今后國際上針灸臨床實(shí)踐，以及針灸納入主流醫(yī)學(xué)臨床治療指南和醫(yī)療保險(xiǎn)都有重要意義。

九家醫(yī)院聯(lián)合對照，電針療法獲推薦

好的研究離不開周密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。劉存志的研究也不例外。

這項(xiàng)480人的大型對照研究，涵蓋了京津冀地區(qū)的9家醫(yī)院，患者在8周時間內(nèi)接受24次、每次30分鐘的電針（通過電針儀輸出脈沖電流）、手針（常規(guī)針灸）或假針刺（非穴位淺刺）治療，電針組和手針組均對受試者的5個主穴和3個配穴進(jìn)行針刺治療。23名進(jìn)行操作的針灸師均獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果顯示：電針組的有效應(yīng)答率為60.3%，手針組為58.6%，假針組為47.3%。

“三組在不同時間段分別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，電針刺激穴位效果最好，手針刺激穴位效果次之，淺刺非穴位作為對照假針也有一定療效?！眲⒋嬷靖嬖V南方周末。為了讓試驗(yàn)設(shè)計(jì)更加可靠，試驗(yàn)劑量和方法更加科學(xué)，他們在大規(guī)模試驗(yàn)開始前，先后開展了三個預(yù)試驗(yàn)，檢測試驗(yàn)方法和樣本量，為之后的聯(lián)合試驗(yàn)打下基礎(chǔ)。

研究團(tuán)隊(duì)由此得出結(jié)論，在臨床實(shí)踐中可推薦采用電針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。這一結(jié)論有其現(xiàn)實(shí)意義：膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人慢性疼痛和殘疾的首要原因，影響了全球16%的人口。更糟糕的是，隨著平均壽命的延長和肥胖癥的流行，這一情況將進(jìn)一步惡化。

至于為何假針組也有一定的療效，劉存志向南方周末解釋，如同一些西醫(yī)學(xué)試驗(yàn)一樣，醫(yī)療行為和定期診察會給病人帶來一定的安慰劑效應(yīng)，最有名的要數(shù)“安慰劑止痛試驗(yàn)”。但在試驗(yàn)結(jié)束后的隨訪階段，假針組由于安慰劑效應(yīng)消失，療效迅速下降，而另外兩個小組的療效得以持續(xù)。

在該研究發(fā)表的當(dāng)期，澳大利亞悉尼大學(xué)骨和關(guān)節(jié)研究所所長David Hunter教授配發(fā)社論《針灸治療膝關(guān)節(jié)炎：劑量重要嗎？》，肯定了針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，同時也指出，在針灸研究領(lǐng)域中，針灸“劑量”是一個亟待解決的問題，如針刺頻次、穴位數(shù)量、針刺深度等因素均可能會影響到針刺療效。

針灸“西游”的循證難題

針灸已經(jīng)在全球183個國家廣泛應(yīng)用。在美國，針灸的接受度已越來越高，針灸執(zhí)照師多達(dá)3.9萬多人，約五千名西醫(yī)醫(yī)師有針灸資格，50個州中有46個頒布了獨(dú)立的針灸相關(guān)法律法規(guī)。

盡管接受針灸治療及肯定其療效的個人越來越多，但在科研證據(jù)和臨床研究上，來自中國的高質(zhì)量研究始終不多，質(zhì)疑針灸有效性的研究也不時出現(xiàn)，且不乏發(fā)表在國際頂級期刊上。

2014年10月，知名醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（下稱JAMA）刊發(fā)了澳大利亞哈曼(Hinman）研究組關(guān)于針灸治療慢性膝關(guān)節(jié)炎療效的研究，文章稱：無論是針灸還是激光針灸（一種利用激光的微細(xì)光束照射穴位的新型針灸方法），對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對關(guān)節(jié)炎止痛無效。

這一否定結(jié)論在海內(nèi)外中醫(yī)及針灸界引發(fā)強(qiáng)烈反響，四十多名專業(yè)人士向JAMA雜志編輯部表示質(zhì)疑，認(rèn)為研究設(shè)計(jì)存在缺陷，試驗(yàn)結(jié)果不可信，JAMA應(yīng)該撤下該論文。之后，勞力行、何紅健、李永明等海外針灸師的評論被JAMA刊發(fā)，全美中醫(yī)藥學(xué)會等機(jī)構(gòu)和個人也通過多種途徑向原作者及有關(guān)機(jī)構(gòu)表達(dá)了中醫(yī)針灸界的觀點(diǎn)。

“當(dāng)初美國針灸界聯(lián)合起來據(jù)理力爭，我們是有信心的?！崩钣烂鞅硎?。

后來事實(shí)證明，針灸界對這一臨床試驗(yàn)研究的監(jiān)督和質(zhì)疑確實(shí)起到了預(yù)期的效果，后續(xù)多個針灸薈萃分析報(bào)告及有關(guān)機(jī)構(gòu)對針灸療效的評估，都沒有采納哈曼的報(bào)告數(shù)據(jù)，排除了誤導(dǎo)的結(jié)論。

相比意見表達(dá)，針灸界卻拿不出更高級別的證據(jù)“反擊”，況且認(rèn)為針灸無效的論文并不鮮見，不少人曾表示過，針灸只不過是通過外部刺激使身體產(chǎn)生一種類嗎啡激素（內(nèi)啡肽），從而使癥狀得以緩解。

“那段時間，在網(wǎng)上隨便一搜，就能看到幾十篇說針灸無效或只能起安慰劑效應(yīng)的論文?！碧峒爱?dāng)年，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、世界針灸聯(lián)合會主席劉保延難掩失意。

中醫(yī)學(xué)者們自然不會同意針灸是安慰劑的說法，針灸看重個體化感受和臨床療效，幾千年來都是如此。但中國醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)并不能滿足西方評價(jià)——國際循證醫(yī)學(xué)的規(guī)定需要“用統(tǒng)一的方法”驗(yàn)證有效性，對于傳統(tǒng)針灸師來說，這是不小的挑戰(zhàn)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論，評價(jià)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)對照試驗(yàn)，即通過將研究對象隨機(jī)分組，對不同組實(shí)施不同的干預(yù)，以對照效果的不同。這一方法能夠最大程度地避免臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種偏倚，平衡混雜因素，提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的有效性等諸多優(yōu)點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)者們也做過一些對照研究，大多未走出國門。更令人尷尬的是，國內(nèi)研究結(jié)果常常顯示針刺治療多為陽性結(jié)果（有效）；而國外研究結(jié)論卻泛化為針灸治療相當(dāng)于安慰劑效果或者無效。

劉存志承認(rèn)，以往國際上不認(rèn)可中國學(xué)者的研究結(jié)果，主要是“方法學(xué)不行”，大多數(shù)中醫(yī)研究者并沒有真正掌握科學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，不懂樣本量的選擇和試驗(yàn)質(zhì)量控制。前幾年，他們請來美國風(fēng)濕病學(xué)會官方雜志的編輯，人家一聽到中醫(yī)針灸的試驗(yàn)就皺眉頭，不感興趣。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師楊忠奇曾總結(jié)過中藥新藥臨床試驗(yàn)的“六難”，第一個就是“方案制定之難”：基于歷史原因，已經(jīng)上市的中藥缺乏臨床數(shù)據(jù)，對照組選擇就是一大難題，樣本量估算往往缺乏依據(jù)；安慰劑對照要考慮倫理學(xué)問題和臨床可操作性；影響療效和安全性判斷因素眾多，且有療效“天花板”效應(yīng)等難點(diǎn)。

倒逼國內(nèi)進(jìn)步

從某種程度上說，西方熱門甚至得出負(fù)面結(jié)論的中醫(yī)研究“倒逼”了國內(nèi)進(jìn)步。

不少中醫(yī)師都承認(rèn)，他們以往存在一種“只要病人有效就行，不需要證明給別人看”的心理，并不認(rèn)可西醫(yī)學(xué)采用的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證療效。劉保延在2010年的一篇論文中總結(jié)道，古代中醫(yī)臨床療效評價(jià)只是停留在針對個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究階段，主要是依靠長期臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，并沒有上升到群體層次的臨床療效評價(jià)。

近二三十年間，中醫(yī)藥的隨機(jī)對照試驗(yàn)逐年增長，但圍繞中醫(yī)藥是否能用隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估仍然存在很大爭議，高質(zhì)量的研究仍然較少。一些人批評，用循證醫(yī)學(xué)評價(jià)中醫(yī)藥就是“以西律中”。

這一切直到2014年才有所改觀。JAMA刊發(fā)的文章及其它媒體報(bào)道徹底讓中國研究者認(rèn)識到，如果不用國際公認(rèn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證明有效，話語權(quán)可能就此旁落。在回復(fù)針灸界的質(zhì)疑時，JAMA的編輯也曾建議，最有說服力的反駁是用臨床試驗(yàn)證據(jù)說話。

此后，國內(nèi)一些高質(zhì)量的針灸大型研究起步，劉存志牽頭的膝關(guān)節(jié)炎試驗(yàn)也于2014年冬天啟動。

“針灸是我們自己的，我們的研究應(yīng)該比國外做得更好。”劉存志堅(jiān)信。

那段時間，國內(nèi)的頂尖中醫(yī)研究者在評價(jià)中醫(yī)藥療效的方法上逐漸達(dá)成統(tǒng)一，愿意主動學(xué)習(xí)西方的臨床研究設(shè)計(jì)理念、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以及科學(xué)問題的切入點(diǎn)，并邀請國外專家指導(dǎo)。國外專家驚喜地發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)中醫(yī)師的技術(shù)熟練程度、病人數(shù)量和疾病復(fù)雜性都是中國臨床研究者無可比擬的優(yōu)勢。

中國工程院院士、天津中醫(yī)藥大學(xué)校長、中國中醫(yī)科學(xué)院名譽(yù)院長張伯禮曾這樣回應(yīng)中醫(yī)界對循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)疑：“20年中醫(yī)藥循證研究的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，循證醫(yī)學(xué)是把尺子，是工具，西醫(yī)可以用，中醫(yī)也可以用。但中醫(yī)藥又有自己特點(diǎn)，如干預(yù)方藥常常因人因時因地而異。所以說，一要學(xué)，二要用，三要中國化?！?/p>

劉保延等人認(rèn)可這一觀點(diǎn)，基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特殊性，他提出建立針灸臨床療效評價(jià)體系的倡議，希望“不是簡單地將西醫(yī)臨床試驗(yàn)的方法照搬來用，而是充分遵循針灸在‘真實(shí)世界中的復(fù)雜診療規(guī)律，并借鑒臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代管理學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時運(yùn)用好現(xiàn)代信息技術(shù)”。

在這期間，海外中醫(yī)師們也不斷發(fā)力。2016年5月15日，李永明等12名海外中醫(yī)師撰寫并聯(lián)署了《對中醫(yī)藥國際化發(fā)展的建言》并遞至有關(guān)部門，希望設(shè)立國際中醫(yī)藥臨床合作研究基金，并成立海外中醫(yī)藥針灸專家小組，幫助中醫(yī)藥走向國際化。之后，他們從洛杉磯領(lǐng)事館接到回信，得知有關(guān)部門“很重視”。

短短幾年，在美國行醫(yī)三十多年的李永明觀察到了變化——2015年前后，國內(nèi)中醫(yī)研究者們越來越多地開展大規(guī)模對照試驗(yàn)，許多高級別證據(jù)的文章也陸續(xù)發(fā)表。

2016年和2017年，劉保延和廣安門醫(yī)院針灸科主任劉志順的論文先后在國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《內(nèi)科學(xué)年鑒》和《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)表，分別證明電針能有效治療嚴(yán)重功能性便秘、針刺能有效控制女性壓力性尿失禁，正式將針灸臨床療效評價(jià)體系的雛形推向世界。

“沒有經(jīng)費(fèi)肯定沒有質(zhì)量”

“2014年JAMA質(zhì)疑針灸有效性的文章對國內(nèi)科研界有很大觸動，才有今天的結(jié)果?！崩钣烂鞲袊@。

在李永明看來，西方醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識，非藥物療法應(yīng)該是治療各種急慢性疼痛的首選，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的濫用對患者弊大于利。另一個共識是，針灸在各種非藥物止痛療法中效果最好。李永明還告訴南方周末，幾個月前，針灸治療腰痛已經(jīng)被美國聯(lián)邦保險(xiǎn)納入，就足以說明療效可信度。

但在國內(nèi)，做出高質(zhì)量且受國際認(rèn)可的中醫(yī)臨床試驗(yàn)仍道阻且長。

中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)迅速增加，臨床數(shù)據(jù)和資料卻散落在各個試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中，一些機(jī)構(gòu)電子化程度不高，研究者無法從中得到更多有效的信息。

2020年1月，天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心和中國循證醫(yī)學(xué)中心合作建成中醫(yī)藥臨床循證評價(jià)證據(jù)庫（EVDS），按照國際規(guī)范系統(tǒng)檢索和錄入了8萬多個中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)、4000多個系統(tǒng)評價(jià)，覆蓋1700多個中藥品種，正是希望彌補(bǔ)這一欠缺。

對比化學(xué)藥和生物藥在中國完善的臨床試驗(yàn)體系和企業(yè)雄厚的資金投入，中醫(yī)針灸的臨床研究不僅數(shù)量少，還面臨嚴(yán)重的經(jīng)費(fèi)困難，唯一的來源是國家和地方科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?！坝薪?jīng)費(fèi)未必能夠保證質(zhì)量，但沒有經(jīng)費(fèi)肯定沒有質(zhì)量?！睏钪移娴脑u論很直接。

劉存志也有明顯感受：“科研項(xiàng)目中基礎(chǔ)研究偏多，試驗(yàn)研究性質(zhì)的依然很少。而針灸的科研項(xiàng)目只占中醫(yī)藥臨床研究的十分之一?！彼惹邢Ｍ磥韲夷芾^續(xù)加大投入、重視中醫(yī)的臨床科研項(xiàng)目，以回答更多未被解答的科學(xué)難題。

此外，科學(xué)的試驗(yàn)研究通常不會與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)完全一致，還會不斷提出新的問題，譬如，中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢在哪里？　如何避免透刺等重手法為患者帶來的痛苦？　真實(shí)世界研究能多大程度上幫助針灸評價(jià)？

為山九仞，非一日之功?！翱茖W(xué)地回答這些問題還有待今后更深入的研究，我們相信未來針灸臨床研究的‘起會遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于‘落?！崩钣烂鳚M懷期待。