經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗篩查卵圓孔未閉致隱源性腦卒中的臨床價值

余新艷，楊建云

腦卒中是神經(jīng)科常見病，具有致殘、致死率高和復發(fā)率高的特點，嚴重影響國民生活質量和生命健康[1]。隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)是指經(jīng)過標準評估或標準評估+高級評估后仍不能確定腦卒中病因的腦卒中，在所有缺血性卒中中占10%～40%[2]。近年來大量的研究表明，高達50%的隱源性腦卒中病人可伴有卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，表明二者具有明顯相關性[3]。因此，如何準確診斷隱源性腦卒中病人是否存在卵圓孔未閉，對臨床治療具有重要意義。隨著經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(c-TCD)在篩查卵圓孔未閉中的廣泛應用，已經(jīng)成為研究卵圓孔未閉與偏頭痛關系的熱門技術[4]。本研究探討c-TCD在隱源性腦卒中中的應用價值，為卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中提供安全、準確的檢測手段，為疾病的預防、治療、評估提供客觀參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在銀川市第一人民醫(yī)院經(jīng) CT/磁共振成像(MRI)檢查證實為缺血性腦卒中，并根據(jù) TOAST分型[5]臨床診斷為隱源性腦卒中的80例病人作為觀察組，其中男38例，女42例；年齡25～72(46.43±5.27)歲。同期門診CT/MRI檢查排除腦卒中的80例病人為對照組，男34例，46例；年齡20～72(45.19±5.31)歲。兩組病人年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。排除標準：①因嚴重心肺疾患、癲癇、意識障礙、協(xié)調認知障礙等無法完成 Valsalva 動作者；②妊娠、凝血功能障礙者；③顳窗閉合者；④因穿刺血管原因無法完成造影劑注射者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 設備及材料 選用德國DWL Doppler BOX型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，利用發(fā)泡試驗軟件進行數(shù)據(jù)采集。準備18 G留置針、三通管1個，10 mL注射器2支，250 mL生理鹽水1袋。

1.2.2 病人準備 ①病人進行Valsalva動作訓練：快速深吸氣后屏氣維持5～10 s后呼氣[6]；②一側肘靜脈置入18 G留置針。

1.2.3 操作方法[7]病人仰臥，上肢處于水平位，留置針連接三通管。2 Hz探頭經(jīng)顳窗監(jiān)測一側大腦中動脈(MCA)主干。用一支注射器抽取9 mL生理鹽水+1滴自體血，另一支注射器從生理鹽水袋中抽取1 mL潔凈空氣，均通過三通管與18G套管針通路相連，來回快速推吸至少20次制成激活生理鹽水。病人平靜呼吸時立即“彈丸式”團注。觀察11～25 s內有無微栓子信號(MES)，如陰性或僅有少量MES，病人平臥休息2 min后，重復上述操作后5 s，做Valsalva動作，觀察11～25 s內是否有MES，如陰性，可重復進行1次。

1.3 診斷標準

1.3.1 Valsalva動作有效標準 大腦中動脈收縮期流速降低30 cm/s或平均流速降低25 cm/s[8]。

1.3.2 右向左分流(right-to-left shunt，RLS) 分級標準 0級：無MES；Ⅰ級：1～10個MES；Ⅱ級：>10個MES，但未成“簾狀”；Ⅲ級：成“簾狀”，不能區(qū)分單個栓子。Ⅰ級及以上均為陽性，微栓子量越多則未閉合的卵圓孔直徑越大[6]。

1.3.3 RLS分型標準 靜息狀態(tài)下監(jiān)測到MES為固有型；在Valsalva 動作下監(jiān)測到MES為潛在型[9]。

1.4 觀察指標 ①比較兩組卵圓孔未閉的檢出率；②比較兩組年齡<55歲與年齡≥55歲病人卵圓孔未閉的發(fā)生率；③分析兩組卵圓孔未閉檢出病人的分型和分級特點。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組卵圓孔未閉檢出率為45.00%，對照組卵圓孔未閉檢出率為22.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 單位：例(%)

2.2 兩組年齡<55歲與年齡≥55歲卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組年齡<55歲病人中卵圓孔未閉檢出率(55.36%)明顯高于年齡≥55歲病人(20.83%)，同時也高于對照組年齡<55歲病人(25.45%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組年齡<55歲與≥55歲病人中卵圓孔未閉檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(25.45%與16.00%，P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同年齡段病人卵圓孔未閉檢出率比較 單位：例(%)

2.3 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分型與分級情況比較 兩組卵圓孔未閉陽性病人固有型、潛在型占比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組RLS分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分型情況比較 單位：例(%)

表4 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分級情況比較 單位：例(%)

3 討 論

卵圓孔在胎兒期是心臟正常的生理通道，維持胎兒血液循環(huán)，一般在出生后第1年內閉合，70%～75%兒童在2歲時卵圓孔在解剖上完全閉合，若>3歲兒童卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉[10]。Amin等[11]研究認為卵圓孔未閉是隱源性腦卒中的重要危險因素。卵圓孔未閉導致腦卒中的最可能機制是反常性栓塞，由于右心房壓力高于左心房，靜脈系統(tǒng)和右心栓子通過異常RLS通路進入左心和體循環(huán)，進而引起腦血管栓塞，其中卵圓孔未閉占 RLS 通路的95%[12]。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)被認為是診斷卵圓孔未閉的金標準[13]，其優(yōu)勢在于可以觀察解剖特征，但因其是侵入性操作，咽喉部插管使部分病人不能耐受或有恐懼心理，且TEE探頭經(jīng)過咽喉部，病人無法閉合聲門，都影響Valsalva動作的配合，可能導致假陰性。研究表明，有效的 Valsalva動作可使每種診斷方法陽性率提高 26%～28%[14]。而c-TCD的優(yōu)勢為非侵入性操作，病人能輕松完成一個有效的Valsalva動作，并且可在監(jiān)測間歇期多次指導訓練病人Valsalva動作，同時操作者可通過觀察血流速度的變化判斷Valsalva動作是否有效，減少潛在型卵圓孔未閉的漏診。有研究表明c-TCD對卵圓孔未閉診斷陽性率明顯高于經(jīng)胸心臟超聲(TTE)，并高于TEE[15]。近年來有研究認為，c-TCD在診斷卵圓孔未閉方面與TEE診斷有較高的一致性，可作為卵圓孔未閉篩查的一線檢查方法[16]。

本研究利用c-TCD檢查顯示，觀察組中卵圓孔未閉陽性率為45.00%，明顯高于對照組的22.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Saver等[17]報道的卵圓孔未閉在正常人群中約占1/4，在隱源性腦卒中病人中可達 1/2的結論一致。本研究結果顯示，觀察組年齡<55歲隱源性腦卒中病人中卵圓孔未閉檢出率為55.36%，明顯高于年齡≥55歲病人的20.83%，同時高于對照組年齡<55歲病人的25.45%，進一步印證了卵圓孔未閉與青年隱源性腦卒中關系密切，而與中老年隱源性腦卒中無明顯相關性[18]。在分型診斷上，本研究結果顯示，觀察組與對照組通過標準的Valsalva動作篩查出的潛在型卵圓孔未閉，占所篩查卵圓孔未閉的比例分別為41.67%和44.44%，提示卵圓孔未閉不同分型與隱源性腦卒中的發(fā)生無相關性。本研究結果顯示，兩組RLS分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究表明，RLS分級大小與腦卒中發(fā)病率呈正相關[19]。c-TCD能準確篩查卵圓孔未閉及分型、分級的原因包括：c-TCD是利用注射混血激活鹽水來判斷大腦動脈在一定時間窗內是否存在MES，如存在MES，則表明病人存在RLS，并且大部分病人在靜息時，卵圓孔是閉合的，在右心房壓力高于左心房時未閉合的卵圓孔才打開。一個有效的Valsava動作可使胸腔壓力升高，潛在異常通道在激發(fā)下暫時開放，可探查潛在型RLS。同時卵圓孔未閉直徑越大，通過的微栓子越多，腦卒中的發(fā)生率也越高[20]。

中國腦卒中流行學調查顯示，近30年來我國患病率上升了2.5倍，是成年人群致死、致殘的首位病因[21]。而卵圓孔未閉所致腦卒中病人中青年居多，病人多是家庭經(jīng)濟的主要來源，給家庭和社會帶來沉重負擔。而在腦卒中病人的治療中，查找腦梗死的病因并據(jù)此制定相應的治療方案和二級預防措施是必不可少的環(huán)節(jié)[22]。因此，尋找能快速、準確、廉價、便捷的診斷卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中的檢查方法并指導臨床治療至關重要。本研究證實c-TCD在卵圓孔未閉診斷中的準確率高，操作簡單方便，同時檢查無創(chuàng)、無痛，價格便宜可反復監(jiān)測，故建議臨床醫(yī)生對于隱源性腦卒中病人，尤其是中青年病人，應盡快進行c-TCD檢查以明確是否為卵圓孔未閉所致。做到早診斷、早治療，減輕病人病痛，盡可能減輕病人經(jīng)濟負擔。因c-TCD可準確分級，所以對于無腦梗死卵圓孔未閉人群，如c-TCD監(jiān)測到Ⅲ級RLS，提示發(fā)生隱源性腦卒中風險增大，臨床可預防性用藥并定期隨訪觀察。

綜上所述，c-TCD診斷卵圓孔未閉準確可靠，能對卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中進行準確篩查以及分型、分級。故應作為臨床上隱源性卒中病因篩查、評估療效的常規(guī)檢查手段。c-TCD具有廉價、無痛無創(chuàng)、易操作、簡單易學、病人依從性好等優(yōu)點，可廣泛在基層醫(yī)療單位進行推廣。