余新艷,楊建云
腦卒中是神經(jīng)科常見病,具有致殘、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重影響國(guó)民生活質(zhì)量和生命健康[1]。隱源性腦卒中(cryptogenic stroke,CS)是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估或標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估+高級(jí)評(píng)估后仍不能確定腦卒中病因的腦卒中,在所有缺血性卒中中占10%~40%[2]。近年來大量的研究表明,高達(dá)50%的隱源性腦卒中病人可伴有卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO),表明二者具有明顯相關(guān)性[3]。因此,如何準(zhǔn)確診斷隱源性腦卒中病人是否存在卵圓孔未閉,對(duì)臨床治療具有重要意義。隨著經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)在篩查卵圓孔未閉中的廣泛應(yīng)用,已經(jīng)成為研究卵圓孔未閉與偏頭痛關(guān)系的熱門技術(shù)[4]。本研究探討c-TCD在隱源性腦卒中中的應(yīng)用價(jià)值,為卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中提供安全、準(zhǔn)確的檢測(cè)手段,為疾病的預(yù)防、治療、評(píng)估提供客觀參考依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在銀川市第一人民醫(yī)院經(jīng) CT/磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為缺血性腦卒中,并根據(jù) TOAST分型[5]臨床診斷為隱源性腦卒中的80例病人作為觀察組,其中男38例,女42例;年齡25~72(46.43±5.27)歲。同期門診CT/MRI檢查排除腦卒中的80例病人為對(duì)照組,男34例,46例;年齡20~72(45.19±5.31)歲。兩組病人年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。排除標(biāo)準(zhǔn):①因嚴(yán)重心肺疾患、癲癇、意識(shí)障礙、協(xié)調(diào)認(rèn)知障礙等無(wú)法完成 Valsalva 動(dòng)作者;②妊娠、凝血功能障礙者;③顳窗閉合者;④因穿刺血管原因無(wú)法完成造影劑注射者;⑤拒絕簽署知情同意書者。
1.2 方法
1.2.1 設(shè)備及材料 選用德國(guó)DWL Doppler BOX型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀,利用發(fā)泡試驗(yàn)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。準(zhǔn)備18 G留置針、三通管1個(gè),10 mL注射器2支,250 mL生理鹽水1袋。
1.2.2 病人準(zhǔn)備 ①病人進(jìn)行Valsalva動(dòng)作訓(xùn)練:快速深吸氣后屏氣維持5~10 s后呼氣[6];②一側(cè)肘靜脈置入18 G留置針。
1.2.3 操作方法[7]病人仰臥,上肢處于水平位,留置針連接三通管。2 Hz探頭經(jīng)顳窗監(jiān)測(cè)一側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)主干。用一支注射器抽取9 mL生理鹽水+1滴自體血,另一支注射器從生理鹽水袋中抽取1 mL潔凈空氣,均通過三通管與18G套管針通路相連,來回快速推吸至少20次制成激活生理鹽水。病人平靜呼吸時(shí)立即“彈丸式”團(tuán)注。觀察11~25 s內(nèi)有無(wú)微栓子信號(hào)(MES),如陰性或僅有少量MES,病人平臥休息2 min后,重復(fù)上述操作后5 s,做Valsalva動(dòng)作,觀察11~25 s內(nèi)是否有MES,如陰性,可重復(fù)進(jìn)行1次。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 Valsalva動(dòng)作有效標(biāo)準(zhǔn) 大腦中動(dòng)脈收縮期流速降低30 cm/s或平均流速降低25 cm/s[8]。
1.3.2 右向左分流(right-to-left shunt,RLS) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí):無(wú)MES;Ⅰ級(jí):1~10個(gè)MES;Ⅱ級(jí):>10個(gè)MES,但未成“簾狀”;Ⅲ級(jí):成“簾狀”,不能區(qū)分單個(gè)栓子。Ⅰ級(jí)及以上均為陽(yáng)性,微栓子量越多則未閉合的卵圓孔直徑越大[6]。
1.3.3 RLS分型標(biāo)準(zhǔn) 靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)到MES為固有型;在Valsalva 動(dòng)作下監(jiān)測(cè)到MES為潛在型[9]。
1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組卵圓孔未閉的檢出率;②比較兩組年齡<55歲與年齡≥55歲病人卵圓孔未閉的發(fā)生率;③分析兩組卵圓孔未閉檢出病人的分型和分級(jí)特點(diǎn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組卵圓孔未閉檢出率為45.00%,對(duì)照組卵圓孔未閉檢出率為22.50%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 單位:例(%)
2.2 兩組年齡<55歲與年齡≥55歲卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組年齡<55歲病人中卵圓孔未閉檢出率(55.36%)明顯高于年齡≥55歲病人(20.83%),同時(shí)也高于對(duì)照組年齡<55歲病人(25.45%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組年齡<55歲與≥55歲病人中卵圓孔未閉檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.45%與16.00%,P>0.05)。詳見表2。
表2 兩組不同年齡段病人卵圓孔未閉檢出率比較 單位:例(%)
2.3 兩組卵圓孔未閉陽(yáng)性病人RLS分型與分級(jí)情況比較 兩組卵圓孔未閉陽(yáng)性病人固有型、潛在型占比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組RLS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。
表3 兩組卵圓孔未閉陽(yáng)性病人RLS分型情況比較 單位:例(%)
表4 兩組卵圓孔未閉陽(yáng)性病人RLS分級(jí)情況比較 單位:例(%)
卵圓孔在胎兒期是心臟正常的生理通道,維持胎兒血液循環(huán),一般在出生后第1年內(nèi)閉合,70%~75%兒童在2歲時(shí)卵圓孔在解剖上完全閉合,若>3歲兒童卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉[10]。Amin等[11]研究認(rèn)為卵圓孔未閉是隱源性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。卵圓孔未閉導(dǎo)致腦卒中的最可能機(jī)制是反常性栓塞,由于右心房壓力高于左心房,靜脈系統(tǒng)和右心栓子通過異常RLS通路進(jìn)入左心和體循環(huán),進(jìn)而引起腦血管栓塞,其中卵圓孔未閉占 RLS 通路的95%[12]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)被認(rèn)為是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)[13],其優(yōu)勢(shì)在于可以觀察解剖特征,但因其是侵入性操作,咽喉部插管使部分病人不能耐受或有恐懼心理,且TEE探頭經(jīng)過咽喉部,病人無(wú)法閉合聲門,都影響Valsalva動(dòng)作的配合,可能導(dǎo)致假陰性。研究表明,有效的 Valsalva動(dòng)作可使每種診斷方法陽(yáng)性率提高 26%~28%[14]。而c-TCD的優(yōu)勢(shì)為非侵入性操作,病人能輕松完成一個(gè)有效的Valsalva動(dòng)作,并且可在監(jiān)測(cè)間歇期多次指導(dǎo)訓(xùn)練病人Valsalva動(dòng)作,同時(shí)操作者可通過觀察血流速度的變化判斷Valsalva動(dòng)作是否有效,減少潛在型卵圓孔未閉的漏診。有研究表明c-TCD對(duì)卵圓孔未閉診斷陽(yáng)性率明顯高于經(jīng)胸心臟超聲(TTE),并高于TEE[15]。近年來有研究認(rèn)為,c-TCD在診斷卵圓孔未閉方面與TEE診斷有較高的一致性,可作為卵圓孔未閉篩查的一線檢查方法[16]。
本研究利用c-TCD檢查顯示,觀察組中卵圓孔未閉陽(yáng)性率為45.00%,明顯高于對(duì)照組的22.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與Saver等[17]報(bào)道的卵圓孔未閉在正常人群中約占1/4,在隱源性腦卒中病人中可達(dá) 1/2的結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示,觀察組年齡<55歲隱源性腦卒中病人中卵圓孔未閉檢出率為55.36%,明顯高于年齡≥55歲病人的20.83%,同時(shí)高于對(duì)照組年齡<55歲病人的25.45%,進(jìn)一步印證了卵圓孔未閉與青年隱源性腦卒中關(guān)系密切,而與中老年隱源性腦卒中無(wú)明顯相關(guān)性[18]。在分型診斷上,本研究結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組通過標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作篩查出的潛在型卵圓孔未閉,占所篩查卵圓孔未閉的比例分別為41.67%和44.44%,提示卵圓孔未閉不同分型與隱源性腦卒中的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,兩組RLS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,RLS分級(jí)大小與腦卒中發(fā)病率呈正相關(guān)[19]。c-TCD能準(zhǔn)確篩查卵圓孔未閉及分型、分級(jí)的原因包括:c-TCD是利用注射混血激活鹽水來判斷大腦動(dòng)脈在一定時(shí)間窗內(nèi)是否存在MES,如存在MES,則表明病人存在RLS,并且大部分病人在靜息時(shí),卵圓孔是閉合的,在右心房壓力高于左心房時(shí)未閉合的卵圓孔才打開。一個(gè)有效的Valsava動(dòng)作可使胸腔壓力升高,潛在異常通道在激發(fā)下暫時(shí)開放,可探查潛在型RLS。同時(shí)卵圓孔未閉直徑越大,通過的微栓子越多,腦卒中的發(fā)生率也越高[20]。
中國(guó)腦卒中流行學(xué)調(diào)查顯示,近30年來我國(guó)患病率上升了2.5倍,是成年人群致死、致殘的首位病因[21]。而卵圓孔未閉所致腦卒中病人中青年居多,病人多是家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。而在腦卒中病人的治療中,查找腦梗死的病因并據(jù)此制定相應(yīng)的治療方案和二級(jí)預(yù)防措施是必不可少的環(huán)節(jié)[22]。因此,尋找能快速、準(zhǔn)確、廉價(jià)、便捷的診斷卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中的檢查方法并指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。本研究證實(shí)c-TCD在卵圓孔未閉診斷中的準(zhǔn)確率高,操作簡(jiǎn)單方便,同時(shí)檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛,價(jià)格便宜可反復(fù)監(jiān)測(cè),故建議臨床醫(yī)生對(duì)于隱源性腦卒中病人,尤其是中青年病人,應(yīng)盡快進(jìn)行c-TCD檢查以明確是否為卵圓孔未閉所致。做到早診斷、早治療,減輕病人病痛,盡可能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因c-TCD可準(zhǔn)確分級(jí),所以對(duì)于無(wú)腦梗死卵圓孔未閉人群,如c-TCD監(jiān)測(cè)到Ⅲ級(jí)RLS,提示發(fā)生隱源性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增大,臨床可預(yù)防性用藥并定期隨訪觀察。
綜上所述,c-TCD診斷卵圓孔未閉準(zhǔn)確可靠,能對(duì)卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中進(jìn)行準(zhǔn)確篩查以及分型、分級(jí)。故應(yīng)作為臨床上隱源性卒中病因篩查、評(píng)估療效的常規(guī)檢查手段。c-TCD具有廉價(jià)、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、易操作、簡(jiǎn)單易學(xué)、病人依從性好等優(yōu)點(diǎn),可廣泛在基層醫(yī)療單位進(jìn)行推廣。