低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值與穩(wěn)定型心絞痛病人冠狀動(dòng)脈左主干斑塊性質(zhì)的關(guān)系探討

殷人麟，尤 華，吳雁鳴，王林全，吳元初，沈 峻

急性冠脈綜合征是由斑塊破裂引起的，冠狀動(dòng)脈中斑塊脂質(zhì)大小直接影響斑塊穩(wěn)定性，與斑塊是否易破裂直接相關(guān)[1]。近年來，隨著血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)在臨床中的使用，通過IVUS可科學(xué)檢測(cè)斑塊性質(zhì)。左主干病變可能導(dǎo)致嚴(yán)重泵衰竭和惡性心律失常，因此，病人預(yù)后較差[2]。低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值是冠心病的影響因素，也是降脂治療的參考目標(biāo)。有研究表明，降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值有利于改善冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷[3]，但目前關(guān)于低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值與冠狀動(dòng)脈左主干斑塊性質(zhì)關(guān)系的研究較少。本研究探討低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值與穩(wěn)定型心絞痛病人左主干斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年6月蘇州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的84例穩(wěn)定型心絞痛病人，且冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果可見左主干病變狹窄>30%，已服用他汀類藥物至少半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲得完整資料；終末期肝腎功能衰竭；重癥感染；主動(dòng)脈夾層或肺栓塞者。

1.2 觀察指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血紅蛋白、血糖、血小板計(jì)數(shù)、尿酸等指標(biāo)。

1.3 分組 根據(jù)低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值將84例穩(wěn)定型心絞痛病人分為兩組，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值>2.4為低密度/高密度脂蛋白高比值組(44例)，低密度/高密度脂蛋白比值≤2.4為低密度/高密度脂蛋白低比值組(40例)。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及IVUS檢查 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，采用Judkin′s法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影術(shù)中采用目測(cè)法確定左主干狹窄>30%的斑塊行IVUS(I1ab220C27，波士頓科學(xué)公司，美國(guó))檢查，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后追加肝素2 000 U，行IVUS檢查前向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μL，采用標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入導(dǎo)管術(shù)行IVUS檢查，測(cè)量目標(biāo)部位血管相應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量指標(biāo)包括血管外彈力膜面積(external elastic membrane area，EEMA)、管腔橫截面積(lumen area，LA)、斑塊面積(plaque area，PA)、斑塊負(fù)荷(plaque burden，PB)、偏心指數(shù)(eccentric plaque index，EI)、重構(gòu)指數(shù)(vascular remodeling index，RI)，并應(yīng)用專業(yè)軟件根據(jù)斑塊回聲特征利用虛擬成像技術(shù)確定斑塊成分，包括纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組左主干病變斑塊類型比較 低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值組脂質(zhì)斑塊多于低密度脂蛋白/高密度脂蛋白低比值組(P<0.05)；低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值組纖維斑塊少于低密度脂蛋白/高密度脂蛋白低比值組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組左主干病變斑塊類型比較 單位：個(gè)(%)

2.3 兩組左主干病變處IVUS測(cè)量結(jié)果比較 低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值組左主干病變PA、PB、EI、RI均高于低密度脂蛋白/高密度脂蛋白低比值組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組左主干病變處IVUS測(cè)量結(jié)果比較(±s)

2.4 相關(guān)性分析 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛病人左主干斑塊IVUS測(cè)量結(jié)果與低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值組病人RI與低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值呈正相關(guān)(r=0.37，P<0.05)。

3 討 論

高脂質(zhì)低纖維帽斑塊易引起斑塊不穩(wěn)定，這些不穩(wěn)定性斑塊易破裂導(dǎo)致包括猝死的急性冠脈綜合征[4]。左主干斑塊破裂在急性冠脈綜合征發(fā)生比例不高[5]，一旦發(fā)生，可進(jìn)展為嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死，預(yù)后極差，除非病人冠狀動(dòng)脈已存在豐富的側(cè)支循環(huán)或明顯的血流再通。有研究探討病人臨床癥狀和斑塊性質(zhì)之間的關(guān)系，在穩(wěn)定型心絞痛病人中通過IVUS仍可發(fā)現(xiàn)22%的斑塊破裂[6]。有研究顯示，復(fù)雜的狹窄病變和血栓更易引起斑塊破裂或突發(fā)血栓事件[7]。對(duì)左主干斑塊性質(zhì)的研究有利于進(jìn)一步了解動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制及猝死的發(fā)生。因此，選擇左主干病變作為本研究觀察血管。適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)干預(yù)和對(duì)疾病的早期干預(yù)是非常必要的。IVUS可用于斑塊性質(zhì)的影像學(xué)分析，使用IVUS測(cè)定斑塊性質(zhì)的研究顯示，高尿酸水平、代謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎臟疾病均與高脂質(zhì)斑塊相關(guān)[8]。

低密度脂蛋白升高是冠心病的高危因素，降低低密度脂蛋白可減少冠心病發(fā)生[9]。低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值相較于單純測(cè)定低密度脂蛋白和高密度脂蛋白具有較好的預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的臨床價(jià)值。相關(guān)研究證實(shí)，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值升高1個(gè)單位會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生可能性增加53%～75%[3]。使用IVUS分析斑塊性質(zhì)的臨床研究顯示，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展相關(guān)，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白低比值與冠狀動(dòng)脈斑塊消退相關(guān)。低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高比值與冠狀動(dòng)脈左主干斑塊脂質(zhì)增多相關(guān)，與左主干斑塊破裂等相關(guān)，穩(wěn)定型心絞痛病人伴有低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值升高，可作為二級(jí)預(yù)防應(yīng)予以積極的生活方式及藥物干預(yù)。Tyczynski等[10]研究顯示，左主干病變斑塊破裂易發(fā)生在左主干末端，而左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈斑塊破裂易發(fā)生在冠狀動(dòng)脈近端1/3處[11]。左主干組織結(jié)構(gòu)與其他3根主要冠狀動(dòng)脈不同，雖然心外科搭橋手術(shù)提高了左主干病人的生存期，但左主干病變直徑狹窄>50%的病人預(yù)后較差。關(guān)于左主干狹窄<50%的病人預(yù)后和治療研究較少。冠狀動(dòng)脈造影雖然是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但它對(duì)左主干斑塊性質(zhì)的判斷存在困難。目前，臨床研究常采用IVUS[12]、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)[13]、光學(xué)相干斷層掃描等判斷左主干狹窄程度和斑塊性質(zhì)等。

本研究結(jié)果顯示，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值越高，脂質(zhì)斑塊越多，且低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值與斑塊RI呈正相關(guān)。穩(wěn)定型心絞痛病人左主干斑塊不穩(wěn)定隨著低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值升高而增加，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值可作為判斷冠狀動(dòng)脈斑塊易損性的指標(biāo)。本研究存在一些不足：如病人數(shù)量有限，服用他汀類藥物具體時(shí)間不能確定，這需要今后進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步明確結(jié)論。