醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式在食管癌放化療患者中的實(shí)踐效果分析*

江慶華，李吟楓，朱科第，廖洪乙

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理部

2018年，全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，食管癌新發(fā)和死亡病例分別約為57萬和50萬，居所有惡性腫瘤的第9位和第6位[1-2]。根據(jù)2019年1月中國國家癌癥中心發(fā)布的2015年全國最新癌癥數(shù)據(jù)[3-4]，食管癌在我國男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第5位，女性中占第9位，死亡率在男性中占第4位，女性中占第6位，基本與全球趨勢保持一致。有研究報道[4]，60%～85%的食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，居所有腫瘤第1位。營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤患者放化療的療效和反應(yīng)造成不良的影響，臨床醫(yī)生不僅需解決患者由于放化療導(dǎo)致的放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等醫(yī)療問題，還需考慮患者由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞放射敏感性降低、放化療耐受性降低、住院總時間延長等基礎(chǔ)問題。護(hù)理人員作為患者健康宣教的執(zhí)行者，主要體現(xiàn)在評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)健康指導(dǎo)、營養(yǎng)動態(tài)化監(jiān)測及管理等方面。醫(yī)護(hù)合作概念在近年來也受到廣泛關(guān)注，Weiss等[5]指出醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)護(hù)雙方的一種交互式的作用，可使醫(yī)護(hù)雙方運(yùn)用自己的專業(yè)知識與技能協(xié)同影響對患者的治療與護(hù)理。建立以醫(yī)生為主導(dǎo)、護(hù)士為執(zhí)行主體、營養(yǎng)師把關(guān)的醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式，制定標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理流程，動態(tài)化調(diào)整以及實(shí)時質(zhì)控，對惡性腫瘤放療患者進(jìn)行規(guī)范、有效的營養(yǎng)治療具有重要的意義。有鑒于此，本研究對醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年7月至 2020年7月，選取在四川省腫瘤醫(yī)院胸部放療病區(qū)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)年齡18～75歲，性別不限；2)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷為食管癌；3)行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)；4)術(shù)后行同步放化療[放療：患者采用調(diào)強(qiáng)放療，計劃大體腫瘤體積(planning gross tumor volume,PGTV)-T 60～66Gy/33～35次，計劃臨床腫瘤體積(planning clinical tumor volume,PCTV)-T 46～50Gy/23～25次，PGTV-N 60～66Gy/30～33次，PCTV-N 46～50Gy/23～25次，5次/周。化療：多西他賽60～75 mg/m2,d1;DDP 25 mg/m2,d1～3,每3周進(jìn)行一次，放療期間至少完成2個周期]；5)患者主觀整體營養(yǎng)評估量表(patient-generated subjective nutrition assessment,PG-SGA)評分∶B 級(2～8分)或C級(≥9分)；6)卡式(Karnofsky Performance Status,KPS)評分≥70分；7)心、肺、腎、骨髓功能正常，無放化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)二次手術(shù)；2)腸道功能嚴(yán)重受損; 3)嚴(yán)重嘔吐、消化道出血、腸梗阻；4)因其他原因?qū)Ψ呕煵荒褪?。最終納入2019年7月至2020年7月的66例患者為實(shí)驗(yàn)組，年齡為31～82歲，男性43例，女性23例。納入2018年8月至2019年7月的52例患者為對照組，年齡為29～87 歲，男性32例，女性20例。兩組患者的年齡、性別、病理分期、KPS評分及PG-SGA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 對患者實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)管理，即：1)入院時護(hù)士常規(guī)測量患者體重，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening,NRS)2002、PG-SGA營養(yǎng)評估；2)在進(jìn)行同步放化療前對患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高能量、高蛋白食物；3)放化療期間護(hù)士落實(shí)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，每日對患者進(jìn)食種類及量進(jìn)行記錄，根據(jù)患者BMI及能量需求，個性化指導(dǎo)患者進(jìn)食；4)出院時根據(jù)患者營養(yǎng)需求量指導(dǎo)患者進(jìn)食雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白或購買特醫(yī)食品。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上創(chuàng)建醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師合作模式，制定標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理路徑(圖1)。1)護(hù)士在患者入院8小時內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)評估，專職營養(yǎng)護(hù)士利用PG-SGA量表進(jìn)行營養(yǎng)評估，根據(jù)評估得分判斷患者營養(yǎng)不良等級：0～1分為營養(yǎng)良好；2～3分為輕度營養(yǎng)不良；4～8分為中度營養(yǎng)不良；≥9分為重度營養(yǎng)不良；2)護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)方案，醫(yī)生根據(jù)討論意義、檢驗(yàn)結(jié)果開具營養(yǎng)醫(yī)囑，護(hù)士及營養(yǎng)師執(zhí)行營養(yǎng)方案(圖2)；3)護(hù)士在患者放化療期間動態(tài)觀察副反應(yīng)及干預(yù)效果，每周對患者體重、肌力、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行1～2次動態(tài)效果評價。護(hù)士評估患者目標(biāo)營養(yǎng)需求后，醫(yī)生根據(jù)需求量動態(tài)調(diào)整用藥及營養(yǎng)治療方案。目標(biāo)營養(yǎng)遵循：能量25～30 kcal/(kg·d)，液體入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.0～1.2 g/(kg·d)，脂肪1.5～2 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)，體重為實(shí)際體重與理想體重的均值[4,8]；4)出院前醫(yī)生根據(jù)患者各項指標(biāo)，與護(hù)士及營養(yǎng)師商量后為患者制定營養(yǎng)方案，出院前護(hù)士根據(jù)目標(biāo)營養(yǎng)遵循量對患者實(shí)行營養(yǎng)宣教及定期隨訪，醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)及整體狀況制定下一周期放化療計劃：出院后目標(biāo)營養(yǎng)遵循：能量25～30 kcal/(kg·d)，液體入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.2～1.8 g/(kg·d)，脂肪1.5～2 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)[4,8]。不良反應(yīng)評價采用《WHO不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)》，患者滿意度評價則采用自制滿意度問卷[8]。

圖2 醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式Figure 2. The Nurse-Physician Collaboration Mode in Nutrition Management

表1 兩組患者一般資料Table 1. Demographic information of two groups

1.3 質(zhì)量控制

成立營養(yǎng)質(zhì)控小組，根據(jù)《中國抗癌協(xié)會營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會》腫瘤患者營養(yǎng)治療臨床路徑及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，放療中心每月對各科室放化療患者組織架構(gòu)、營養(yǎng)篩查/評估/評定、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)評價和干預(yù)效果等5個部分進(jìn)行全程質(zhì)控，總分為100分。質(zhì)控結(jié)果每月通報，科室完善整改措施，中心質(zhì)控結(jié)果作為下月質(zhì)控重點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方法，進(jìn)行核對并修正。計數(shù)資料用百分比表示，計量資料用平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)情況

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式后，患者的治療后體重有明顯提高，且治療后體重與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.426,P=0.017)。實(shí)驗(yàn)組治療后血清前白蛋白與對照組相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.307,P=0.001)。治療前和治療后兩組的血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較Table 2. Comparison of nutritional indicators between the two groups

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

與對照組相對，實(shí)驗(yàn)組患者骨髓抑制(χ2=9.011,P=0.002)和放射性食管炎(χ2=4.575,P=0.032)發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 3. Comparison of side effects between the two groups

2.3 兩組患者滿意度和住院周期結(jié)果

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度更好(χ2=5.449,P=0.020),且住院周期更短(t=-3.794,P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 兩組患者滿意度及住院周期比較Table 4. Comparison of the satisfaction and hospitalization period between the two groups

3 討 論

醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式是一種新型的醫(yī)護(hù)工作模式，其替代以往以護(hù)士為主導(dǎo)的營養(yǎng)管理策略，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，醫(yī)護(hù)雙方共同協(xié)作，共同參與醫(yī)療決策，共同承擔(dān)為患者提供醫(yī)療護(hù)理的責(zé)任。食管癌作為我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，其治療方式以同步放化療為主，而由于食管特殊的解剖和生理功能、腫瘤本身因素以及治療相關(guān)因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生率一直居高不下，從而引起相關(guān)并發(fā)癥[6]。目前食管癌放化療患者營養(yǎng)管理中仍然存在不足，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查未納入常規(guī)，營養(yǎng)支持中單瓶輸注比率過高，造成營養(yǎng)支持不足、支持方案不規(guī)范等問題[7]。醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式目標(biāo)則是降低其營養(yǎng)不良相關(guān)性并發(fā)癥、改善住院周期及患者滿意度，為患者居家康復(fù)提供先決條件。

在醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式下，中心通過成立醫(yī)護(hù)一體化專項管理小組，針對食管癌放化療患者的營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)目標(biāo)需求做到流程化、個體化、精細(xì)化管理。患者入院時，責(zé)任護(hù)士及營養(yǎng)?？谱o(hù)士對患者整體情況及營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估和篩查并匯報醫(yī)生，主管醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險評估及營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果制定營養(yǎng)治療方案[8-11]。醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師在患者放化療期間共同評估患者營養(yǎng)改善效果并做動態(tài)調(diào)整，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果共同對患者進(jìn)行治療依從性及飲食、早期活動等方面的健康教育指導(dǎo)[9-11]。多項研究證實(shí)，規(guī)范化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理可以改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短平均住院日[7,12-16]。本研究對患者主要營養(yǎng)狀況指標(biāo)進(jìn)行了分析，實(shí)驗(yàn)組患者在接受放化療前后體重提升較為明顯，且兩組患者的治療后體重差異和治療后前白蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。前白蛋半衰期短，是有效反應(yīng)患者短期內(nèi)營養(yǎng)狀況變化的特異性敏感指標(biāo)[8,11-13]。因此，醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式的實(shí)施有利于維持患者的體重和前白蛋白水平，從而改善患者的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。

此外，食管癌放化療患者主要的不良反應(yīng)有放射性食管炎、吞咽疼痛、厭食、骨髓抑制等[17-19]。術(shù)后不良反應(yīng)會導(dǎo)致患者住院時間延長，影響患者的生活質(zhì)量和治療療效。本研究對食管癌放化療患者治療后常見的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和放射性食管炎等并發(fā)癥進(jìn)行了觀察和分析。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組相對于對照組患者3種常見不良反應(yīng)的發(fā)生率均有所降低，且骨髓抑制和放射性食管炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與此同時，實(shí)驗(yàn)組患者住院周期及滿意度也明顯得到改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，充分說明醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式對降低常見并發(fā)癥的重要意義。

本研究取得良好的臨床應(yīng)用效果，醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式已在我中心廣泛應(yīng)用，為保證此模式的有效進(jìn)行，我中心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同成立營養(yǎng)治療質(zhì)控小組，對營養(yǎng)措施實(shí)施、制度建立以及結(jié)果反饋起到積極推進(jìn)作用。從研究結(jié)果來看，醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理模式能有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)間合作交流、個性化為患者提供營養(yǎng)支持、提高患者依從性，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

本研究僅在初步探索此管理模式的效果，不足之處在于隨訪時間有限，樣本量局限，且為單中心、非隨機(jī)對照研究，后期將進(jìn)一步改進(jìn)和完善此研究的不足，進(jìn)一步推動醫(yī)護(hù)合作在營養(yǎng)管理中的應(yīng)用，提升患者獲益感及滿意度。

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