新冠肺炎疫情后發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化之策

本文結(jié)合上海十院在此次疫情奮戰(zhàn)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討新冠肺炎疫情后發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化策略。

自SARS病毒感染暴發(fā)以后，人們從與病毒斗爭過程付出的慘痛代價(jià)中吸取了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)病毒感染的危害性和嚴(yán)重性的認(rèn)知有所提高，防護(hù)意識(shí)越來越受到人們的重視，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)日常診療過程中的基本防護(hù)觀念和傳染病的防控意識(shí)均有了很大的提升。然而，近期新型冠狀病毒的大暴發(fā)，其持續(xù)之久、影響之廣、罹難之多，又給眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)以深深的打擊。在醫(yī)院疫情防控工作中，門診是第一關(guān)鍵關(guān)口，這啟發(fā)我們應(yīng)該在“平時(shí)”和“戰(zhàn)時(shí)”的日常門急診診療流程中，均應(yīng)做到潔污分明，盡量減少接觸或者暴露的機(jī)會(huì)，真正落實(shí)和完善相關(guān)防控措施，而醫(yī)院的發(fā)熱門診和門急診是醫(yī)務(wù)人員一線工作的地方，其流程的優(yōu)化對(duì)整體防疫工作起到關(guān)鍵重要作用。

本文闡述當(dāng)前新型冠狀病毒防控背景下，各家醫(yī)院在防疫過程中存在的普遍問題，結(jié)合同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）在此次疫情奮戰(zhàn)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討新冠肺炎疫情后發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化策略。

醫(yī)院本著“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的防控原則積極探索實(shí)踐分區(qū)分級(jí)分型救治模式，合理規(guī)劃發(fā)熱門診的空間布局，根據(jù)門急診?？票┞讹L(fēng)險(xiǎn)大小，合理配置醫(yī)療資源。

新型冠狀病毒防控背景及挑戰(zhàn)

2019年12月，湖北省武漢市集中暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019, COVID-19）疫情，且逐漸在全國各地蔓延，國外病例數(shù)也在不斷增加，由于其傳染性強(qiáng),潛伏期長，人群普遍易感等特點(diǎn)，導(dǎo)致感染人數(shù)多，特別是醫(yī)務(wù)工作者,在防控工作的第一線，與患者直接接觸,極易導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎在醫(yī)患之間，患者之間傳播和流行，出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)，使科室，醫(yī)院醫(yī)療工作癱瘓。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）。新型冠狀病毒肺炎是以肺部炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的傳染病，可以通過呼吸、接觸及糞口等方式傳播，感染病毒的人會(huì)出現(xiàn)程度不同的癥狀，有的只是發(fā)燒或輕微咳嗽，有的會(huì)發(fā)展為肺炎，有的則更為嚴(yán)重甚至死亡。該病毒致死率約為2%到4%，但這是一個(gè)非常早期的百分比，并不意味著它不嚴(yán)重，只是說病毒感染者不一定人人都會(huì)面臨最嚴(yán)重的后果。

新型冠狀病毒感染的肺炎暴發(fā)以來，給各行各業(yè)造成重大經(jīng)濟(jì)損失和人員死亡，尤其在感染暴發(fā)的前期，由于人們對(duì)該病毒的認(rèn)知有限，導(dǎo)致大家對(duì)該病毒防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，防控措施不夠到位，最終造成很多醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中接觸了感染病例而被感染，甚至死亡。據(jù)報(bào)道，武漢金銀潭醫(yī)院等多家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員先后在門急診診療過程中被患者感染，被感染的醫(yī)務(wù)人員又在院內(nèi)快速傳播、交叉感染，最終被集體隔離，不少醫(yī)務(wù)人員和患者因搶救無效而死亡。突如其來的病毒給各家醫(yī)院造成的各種打擊和損失說明醫(yī)院在日常診療流程方面的防控措施或基本防護(hù)不到位，尤其是第一時(shí)間接觸患者的發(fā)熱門診、門急診的診療流程存在不少問題。假如該病毒感染初期，盡管人們對(duì)新型冠狀病毒了解很少，但如果可以得知新型冠狀病毒是一種傳染病毒，則可以通過優(yōu)化發(fā)熱門診及門急診診療流程來隔離傳染源、阻斷病毒的傳播及保護(hù)易感人群。

發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化建議

2020年1月18日以來，上海十院按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作》、上海衛(wèi)生健康委《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案（試行）》等政策通知和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心具體部署要求，本著“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的防控原則，積極制定新型冠狀病毒的防控預(yù)案，第一時(shí)間在門診部、急診部及發(fā)熱門診啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，積極備戰(zhàn)。

本研究結(jié)合上海十院在此次疫情奮戰(zhàn)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討新冠肺炎疫情后發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化策略，具體經(jīng)驗(yàn)措施和建議如下。

一是積極探索實(shí)踐分區(qū)分級(jí)分型救治模式。

疫后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診和門急診應(yīng)積極探索實(shí)踐分區(qū)、分級(jí)、分型的救治模式，及時(shí)運(yùn)用于臨床診療實(shí)踐。首先，針對(duì)“分區(qū)”模式，醫(yī)院探索總結(jié)出“分區(qū)”管理機(jī)制，統(tǒng)籌利用感染科，對(duì)發(fā)熱門診嚴(yán)格執(zhí)行三區(qū)（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）兩通道（醫(yī)務(wù)通道、患者通道）分隔管理模式，合理設(shè)置發(fā)熱門診和隔離留觀區(qū)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患通道分離，防止交叉感染；同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院感染控制要求，科學(xué)規(guī)劃診區(qū)分布，實(shí)現(xiàn)CT、收費(fèi)、檢驗(yàn)、診斷、藥房、治療、隔離六位一體封閉管理，做好應(yīng)對(duì)預(yù)案，隨時(shí)做好專門收治高度疑似感染病例的充分準(zhǔn)備,確?；颊攉@得及時(shí)救治。其次，所謂“分級(jí)”即為分級(jí)防護(hù)，就是將不同門急診科室按照高、中、低不同的風(fēng)險(xiǎn)程度，采取不同的防護(hù)措施。例如，除發(fā)熱門診外，包括口腔科、五官科、眼科、呼吸科、內(nèi)鏡室、急診科等被列為高風(fēng)險(xiǎn)科室，因?yàn)槠渲委熯^程中，醫(yī)患需要密切接觸，危險(xiǎn)系數(shù)最高，所以醫(yī)護(hù)人員全部是三級(jí)防護(hù)。麻醉科、血透室、導(dǎo)管室等列為中風(fēng)險(xiǎn)管理科室，防護(hù)級(jí)別適當(dāng)。普通外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科等定位為低風(fēng)險(xiǎn)科室，防護(hù)級(jí)別也相應(yīng)降低。再者，為保障就醫(yī)安全，把發(fā)熱門診感染或疑似感染患者根據(jù)臨床診斷分成普通型、重型及危重型，采取“分型”病例管理機(jī)制，有效阻斷普通型病例向重型、危重型病例轉(zhuǎn)變；同時(shí)，對(duì)其他門急診病人也進(jìn)行“分型”管理，根據(jù)緊急性考慮，將病人分為擇期救治和緊急救治，針對(duì)不同類型的病人，采取不同的方式進(jìn)行處理。最后，需要同時(shí)嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)預(yù)檢（發(fā)熱預(yù)檢、?？品謾z、婦兒再檢），成立24小時(shí)工作制的院內(nèi)會(huì)診救治專家團(tuán)隊(duì)（由發(fā)熱門診、急診科、感染科、呼吸科、ICU、影像科、檢驗(yàn)科等相關(guān)專科專家組成），強(qiáng)化責(zé)任分工，促進(jìn)分類診療，加強(qiáng)發(fā)熱門診、門急診患者的重癥救治，提高患者治愈率。

二是加強(qiáng)推進(jìn)門急診中心化建設(shè)。

以往門急診診療流程大都是門急診醫(yī)生根據(jù)病情需要開具相關(guān)檢查，患者再到各個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行相關(guān)檢查，這在空間上無法保證患者局限在某一診療區(qū)域，且需要患者在院內(nèi)來回走動(dòng)多個(gè)診療區(qū)域，相對(duì)于其他醫(yī)院推行的門診一站式服務(wù)，患者門急診就醫(yī)體驗(yàn)度也較差。新冠肺炎疫情期間，為最大限度地減少交叉感染，應(yīng)盡量縮短患者在院內(nèi)診療的空間距離，所以積極探索門急診中心化建設(shè)是一種可行的優(yōu)化方案。根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提倡的“學(xué)科專科化、專科專病化、專病中心化、中心建設(shè)醫(yī)技護(hù)管一體化”發(fā)展理念，整合門急診醫(yī)療資源，進(jìn)一步優(yōu)化了門急診診療流程，挖掘和發(fā)展特色?？?。

1 上海十院積極實(shí)踐分區(qū)分級(jí)分型救治模式。

2 上海十院以“學(xué)科專科化、專科專病化，專病中心化，中心建設(shè)醫(yī)技護(hù)管一體化”為發(fā)展理念，加強(qiáng)推進(jìn)門急診中心化建設(shè)。

門急診辦公室通過分析醫(yī)院門急診病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，開展整合性門診建設(shè)（疾病中心），最終形成若干門急診專病中心，每個(gè)專病中心的檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)均相鏈接，并在一個(gè)相對(duì)固定的診療區(qū)域內(nèi)完成，避免患者在院內(nèi)來回走動(dòng)，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。如成立了由消化內(nèi)鏡、外科、病理、手術(shù)室等科室共同組成的大腸癌診治中心，并嘗試了一套新診治模式：假如某患者高度懷疑大腸癌，按照原來的診療模式，要先到內(nèi)科或者外科找醫(yī)生開檢查單，到內(nèi)鏡醫(yī)生處做腸鏡，如果發(fā)現(xiàn)是陽性，需要做活檢病理報(bào)告，一般要三天左右才能出結(jié)果，病理報(bào)告出來后，需要再找外科醫(yī)生重新掛號(hào)；大腸癌診治中心成立后，這些流程全部被優(yōu)化，患者所有的診療項(xiàng)目均在一個(gè)相對(duì)局限的空間內(nèi)完成，很多工作不再需要折返重復(fù)，直腸癌患者從首診到手術(shù)不超過24小時(shí)，這不但避免了患者反復(fù)做腸鏡帶來的身心痛苦，大大降低了患者的感染幾率，而且減少了治療費(fèi)用。此疫情期間，醫(yī)院陸續(xù)成立眼科中心、老年急危重癥中心、大腸癌診治中心等多個(gè)門急診專病中心，有效提高醫(yī)療效率，減少了風(fēng)險(xiǎn)暴露。

三是充分挖掘互聯(lián)網(wǎng)潛力重構(gòu)門急診就診流程。

此次疫情期間，醫(yī)院充分挖掘互聯(lián)網(wǎng)潛力，為醫(yī)院復(fù)工復(fù)產(chǎn)贏得了寶貴時(shí)間。一是醫(yī)院推出門診、住院全流程電子票據(jù)，實(shí)現(xiàn)國內(nèi)首家服務(wù)“智”上，推動(dòng)就醫(yī)流程再造。二是借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺(tái)，對(duì)一些慢病患者、非急診患者、非首診患者進(jìn)行線上問診和配藥；另外，對(duì)所有需要門診宣教、隨訪的患者，其所有工作全部在線上完成。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的運(yùn)行和實(shí)踐，可得出以下幾點(diǎn)啟發(fā)：首先，新冠肺炎疫情后發(fā)熱門診及門急診診療流程優(yōu)化可繼續(xù)借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，鼓勵(lì)開展慢性病等線上門診，全面推進(jìn)預(yù)約診療、分時(shí)段就診，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，這在一定程度上可緩解三級(jí)醫(yī)院看病難的現(xiàn)象；其次，可以利用互聯(lián)網(wǎng)手段實(shí)現(xiàn)相關(guān)紙質(zhì)報(bào)告無紙化、電子化辦公，這既可以節(jié)約成本，提高服務(wù)效率，還可以減少接觸，避免交叉感染；再者，可利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)替代人工服務(wù)，很多醫(yī)院在門急診預(yù)檢出發(fā)熱或感染的病人后須有專人配送至發(fā)熱門診或感染科，這增加了醫(yī)務(wù)人員的暴露機(jī)會(huì)，若使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在門急診入口裝置體溫智能測試機(jī)器，提供現(xiàn)場精準(zhǔn)人工智能分診，若發(fā)現(xiàn)疑似病人可使用人工智能技術(shù)，用無人車或自動(dòng)移動(dòng)等工具根據(jù)已經(jīng)設(shè)置好的專用轉(zhuǎn)運(yùn)路線直接把患者轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診或感染科就診。

醫(yī)院本著“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的防控原則，積極探索實(shí)踐分區(qū)分級(jí)分型救治模式，合理規(guī)劃發(fā)熱門診的空間布局，根據(jù)門急診專科暴露風(fēng)險(xiǎn)大小，合理配置醫(yī)療資源，全面保障門急診、門診日間手術(shù)、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)，有序恢復(fù)正常醫(yī)療。同時(shí)，合理調(diào)整醫(yī)院的業(yè)務(wù)和病人結(jié)構(gòu)，挖掘和發(fā)展特色專科，整合強(qiáng)化門急診部和發(fā)熱門診的醫(yī)療資源，開展整合性門診建設(shè)（專病中心），將臨床服務(wù)的輸入、輸送、管理全面衡量，并將其與診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)相連接。

另外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，全面推進(jìn)預(yù)約診療、分時(shí)段就診，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，積極進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的探索，提供在線免費(fèi)咨詢服務(wù)；同時(shí)，在保證安全生產(chǎn)的同時(shí)，優(yōu)先保障急危重患者和特殊群體的看病就醫(yī)需求，提供現(xiàn)場精準(zhǔn)人工智能分診及無紙化辦公，不斷優(yōu)化服務(wù)流程。另一方面，在抓緊抓實(shí)抓細(xì)防控和救治的基礎(chǔ)上，也應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌做好非新冠肺炎患者醫(yī)療救治工作，繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)舉措，做好預(yù)檢分診和分類救治，確保非新冠肺炎患者的就診安全，防止交叉感染或感染復(fù)發(fā)，尤其是進(jìn)一步做好孕產(chǎn)婦、新生兒、老年人等特殊群體的醫(yī)療保障工作，在滿足患者就醫(yī)需求的同時(shí)，保障醫(yī)療安全。