DRGs+DIP助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

本文以上海首批DRGs+DIP 雙試點的某三甲醫(yī)院為主體，從病種分值付費指標(biāo)體系出發(fā)，結(jié)合實際經(jīng)驗，深入分析公立醫(yī)院如何運用DRGs+DIP 管理工具助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）和大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）都是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革不斷深入的背景下應(yīng)運而生的新型醫(yī)保支付方式。二者均從病案首頁進(jìn)行信息采集，分別從解剖及生理系統(tǒng)和病因?qū)W出發(fā)，通過對臨床過程和資源消耗的考量，最終形成各自獨特的分組方案。兩種醫(yī)保支付方式均以醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展、優(yōu)化診療路徑、提高醫(yī)療服務(wù)效率為最終目標(biāo)，但是在疾病入組方式和支付核算邏輯方面存在較大差異。目前，國內(nèi)關(guān)于DRGs的研究起步更早，發(fā)展更為成熟，試點范圍更廣，對于DIP的相關(guān)研究及實踐尚為有限。

本文以上海首批DRGs+DIP雙試點的某三甲醫(yī)院為主體，從病種分值付費指標(biāo)體系出發(fā)，主要結(jié)合其在DIP試點工作中的實際經(jīng)驗，深入分析公立醫(yī)院如何運用DRGs+DIP管理工具助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

DRGs 和DIP 醫(yī)保付費均是構(gòu)建國家醫(yī)保支付能力和公立醫(yī)院發(fā)展平衡機制的有效嘗 試。DIP 以醫(yī)保支付為核心，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預(yù)算核定、成本管控及績效評價，構(gòu)建了一整套閉環(huán)式醫(yī)保支付體系。

DIP 指標(biāo)體系的內(nèi)核

大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）依據(jù)各病種的醫(yī)療資源消耗和病種難度設(shè)定病種分值，在醫(yī)保基金總額控制下根據(jù)預(yù)算基金總額和各醫(yī)療機構(gòu)的總分值確定分值單價，依托大數(shù)據(jù)構(gòu)建本地化、精細(xì)化的標(biāo)化度量體系，一站式統(tǒng)籌醫(yī)保支付、醫(yī)院績效評價、醫(yī)院預(yù)算核定及成本費用管控。

第一，“質(zhì)”和“量”兼顧的標(biāo)化度量衡，體現(xiàn)價值醫(yī)療的內(nèi)涵。

不同于傳統(tǒng)的以經(jīng)濟效益指標(biāo)為主導(dǎo)的醫(yī)保支付體系，DRGs和DIP體系都將病種難度以權(quán)重方式納入考量范圍，體現(xiàn)了價值醫(yī)療的內(nèi)涵。例如，DIP核心指標(biāo)“總量指數(shù)”是在考慮了醫(yī)療機構(gòu)工作量的難度后的經(jīng)濟體量，能夠結(jié)合“質(zhì)”和“量”兩方面綜合體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在區(qū)域內(nèi)的份額。CMI指標(biāo)則是兩個體系一脈相承，將診療的技術(shù)含量進(jìn)行量化，回歸對醫(yī)療行為本質(zhì)的考量，為質(zhì)量和技術(shù)管控提供管理抓手。醫(yī)院可通過以上指標(biāo)準(zhǔn)確定位自身，迅速找到自身的優(yōu)勢病種及科室，明確自身與同級優(yōu)秀水平的差距。在實踐中，醫(yī)院管理還可以靈活地將以上指標(biāo)運用于不同科室間以及同科室不同醫(yī)療組間進(jìn)行橫向比較，為院內(nèi)資源的合理配置提供科學(xué)依據(jù)。

第二，統(tǒng)一的價值尺度，形成更為公平科學(xué)的績效管理體系。

傳統(tǒng)的科室績效評價以經(jīng)濟效益為主導(dǎo)，易造成公立醫(yī)院的醫(yī)療收入粗放式增收及病種多樣性的缺失，不利于推動技術(shù)提升和質(zhì)量的監(jiān)控。例如，傳統(tǒng)的績效評價指標(biāo)“病例數(shù)”“平均住院天數(shù)”“均次費用”等缺乏與疾病本身的治療復(fù)雜度掛鉤，并不能全面反映非同質(zhì)化病例醫(yī)師的工作難度、質(zhì)量以及效率，無法將不同科室的醫(yī)療產(chǎn)出置于同一維度進(jìn)行公平比較。引入CMI的概念后能夠更為真實地反映醫(yī)師的工作量及科室的病種結(jié)構(gòu)，CMI值能夠公平地直接對比不同醫(yī)療機構(gòu)、不同科室乃至同一科室下不同醫(yī)療組的診療難度，展現(xiàn)費用與實際工作難度的關(guān)系，有利于激勵醫(yī)師及科室進(jìn)行技術(shù)革新，規(guī)范治療路徑，落實精益管理的新模式。

第三，統(tǒng)籌全局，達(dá)成多方協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

DIP和DRGs體系在醫(yī)保支付核算的邏輯方面存在較大差異。病種分值付費體系中，每指數(shù)單價是醫(yī)保支付的核心。醫(yī)保部門在醫(yī)?；鹂傤~控制的前提下確定區(qū)域內(nèi)每分值的單價，一方面可以保證醫(yī)保基金的可持續(xù)性，另一方面也使得醫(yī)保給付有本可依。醫(yī)院能夠通過自身每指數(shù)單價與市級標(biāo)準(zhǔn)的偏離程度進(jìn)行成本費用管控和預(yù)算核定。政府則可以通過對CMI等指標(biāo)的考核，倒逼公立醫(yī)院提升臨床診療能力，保證醫(yī)療質(zhì)量，使得患者滿意度提升，最終各方在同一套體系下達(dá)成協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

DIP 管理工具推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

病種分值付費體系下的各核心指標(biāo)（病種分值、總量指數(shù)、CMI、病種分值單價）是相互勾稽聯(lián)動的關(guān)系，CMI作為總量指數(shù)和工作量之比，在反映病種診療難度的同時，更體現(xiàn)了醫(yī)療的價值內(nèi)涵，指明了資源流動的方向。從區(qū)域角度看，CMI能夠體現(xiàn)醫(yī)保資金的購買價值，CMI值更高的醫(yī)療機構(gòu)對于資源的轉(zhuǎn)化效率更高，在醫(yī)院內(nèi)部，CMI值更高的科室及醫(yī)療組有著更強的臨床能力。

對于公立醫(yī)院而言，CMI指標(biāo)是優(yōu)化各核心指標(biāo)的關(guān)鍵，總量規(guī)模的提升無法與質(zhì)量的提升割裂開來。首先，CMI指標(biāo)的提升可加速總量指數(shù)的擴大，優(yōu)化總量指數(shù)的結(jié)構(gòu)。依托病種整體權(quán)重的提升，在保持現(xiàn)有工作量的同時即可高效擴大優(yōu)質(zhì)的總量指數(shù)。如若缺乏高難度病種的診治能力，單純依靠低難度病種進(jìn)行經(jīng)營規(guī)模的擴大，總量指數(shù)增加效率將明顯變低，總病例數(shù)激增的同時會顯著稀釋CMI值，無法實現(xiàn)規(guī)模和內(nèi)涵的雙贏。此思路對于實行DRGs的醫(yī)療機構(gòu)也有啟示意義。在DRGs的實行中，如果只將重心放在提高入組率，增加DRG病例數(shù)，而不兼顧收治病患的難度，那么CMI值可能會出現(xiàn)下降。其次，在DIP體系中，CMI指標(biāo)雖然不作為醫(yī)保支付的依據(jù)，但是會間接影響病種分值單價水平。病種CMI的提升將有效地降低其每指數(shù)單價，讓公立醫(yī)院達(dá)到收支平衡，獲得更大的結(jié)余空間。

由此可見，CMI指標(biāo)作為管理工具能夠有效地指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行總量指數(shù)的結(jié)構(gòu)管理，指引公立醫(yī)院重塑管理經(jīng)營思路，糾正粗放式增收的行為，著重技術(shù)難度的提升，從“以收入為核心”的運營策略向“以成本為核心”逐步轉(zhuǎn)變，探索基于價值導(dǎo)向的精細(xì)化運營模式。

病種分值付費（DIP）的應(yīng)用及成效

下面對某三甲醫(yī)院在病種分值付費試點工作中的相關(guān)數(shù)據(jù)及管理方式進(jìn)行總結(jié)及分析。

該三甲醫(yī)院于2019年7月啟動DIP試點工作。雖然受疫情影響，醫(yī)院業(yè)務(wù)量較去年有所下降，至2020年5-6月，出院工作量剛恢復(fù)至同期的九成，但CMI值較去年同期由1.12增至1.17，同比增長4.37%。

表1 2020年5-6月某院CMI 值及總量指數(shù)結(jié)構(gòu)較去年同期變化

該院在實踐過程中探索出了以提升CMI為導(dǎo)向、以提升優(yōu)質(zhì)的總量指數(shù)為目標(biāo)、以醫(yī)保支付為核心的思路，通過以下路徑有效提升了各核心指標(biāo)。

一是大力優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高中高難度病種占比。

2020年5-6月CMI值較去年同期由0.97增至1.01，同比增長4.12%，其中低難度病組（RW＜1）總量比重下降11.9%，中難度病組（1≤RW＜3）總量比重上升17.5%，高難度病組（3≤RW）總量比重上升1.4%?？偭恐笖?shù)結(jié)構(gòu)明顯得到優(yōu)化。病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化一是通過分級診療將簡單病種下沉，直接降低低難度病種的工作量，將有限的資源讓渡給中高難度病種；二是引導(dǎo)低難度病種多開展日間手術(shù)。該院通過實際數(shù)據(jù)測算得出，日間手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)在時間和資源消耗方面更具有優(yōu)勢，成本及均次費用更低，從而能夠降低每指數(shù)單價的偏離度，獲得更多的醫(yī)保結(jié)余。

二是開展“院-科-組”的三級綜合效益評價及專病分析。

該院以近三年的數(shù)據(jù)為基線，運用病種分值付費指標(biāo)工具從“院-科-組”三個維度進(jìn)行了效益分析：首先，從宏觀上把握全院總量指數(shù)結(jié)構(gòu)，從CMI指標(biāo)透視各科室能級差異，確立重點關(guān)注病種，并且通過多元回歸模型的建立模擬病種結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)調(diào)整對全院CMI值和每指數(shù)單價的影響，為預(yù)算管理提供數(shù)據(jù)支撐；其次，對各科室開展效益評價，利用大數(shù)據(jù)病組分值付費系統(tǒng)分組器的精細(xì)化特性，對一級病組、二級病組和重點三級病種進(jìn)行逐級分析，明確優(yōu)勢病種及待優(yōu)化病種，剖析收入及成本結(jié)構(gòu)，提出有針對性的優(yōu)化建議；此外，開展部分科室的醫(yī)療組分析，通過對比不同醫(yī)療組的診療難度及藥品耗材使用比重，促使科內(nèi)各醫(yī)療組向組內(nèi)先進(jìn)水平靠近，從而達(dá)到規(guī)范臨床路徑、糾正醫(yī)療行為的目的。

三是探索新型績效激勵機制。

大數(shù)據(jù)病種分值付費管理體系為醫(yī)院管理提供了前所未有的信息體量，豐富了運營管理的新思路。但是若想真正撬動臨床行為的改變，必須將病種分值付費績效指標(biāo)與臨床績效管理相融合。該院通過深入試點科室進(jìn)行宣傳宣教，從根本上讓科室管理人員及臨床醫(yī)師理解病種分值付費核算體系的原理，明確臨床改善方向。將科室CMI值、總量指數(shù)和入組數(shù)等指標(biāo)引入績效考核體系，設(shè)立科室CMI進(jìn)步獎，導(dǎo)向臨床科室以重視CMI值的提升，從根本上糾正以收入為導(dǎo)向的臨床行為，督促自身提升收治高難度患者的能力和服務(wù)水平。

四是加強政策引導(dǎo)，優(yōu)化診療路徑。

該院以“醫(yī)技護(hù)管一體化”“學(xué)科?？苹?，?？浦行幕睘橹笇?dǎo)方針，通過多學(xué)科聯(lián)合的方式，集結(jié)各個科室的優(yōu)勢醫(yī)療資源，建立了一系列?？茖２≡\療中心。中心化建設(shè)一方面優(yōu)化了診療流程，減少了轉(zhuǎn)診及待診時間，同時結(jié)合快速康復(fù)（ERAS）診療模式的開展，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的臨床路徑得到優(yōu)化，住院時間縮短,患者滿意度上升的同時總費用得到控制。另一方面，各中心的建設(shè)突出了?？茖２√厣?，有利于吸引疑難病源，擴大了高難度病種的收治量，促進(jìn)了臨床診療難度的提升。2020年3-5月對比去年同期，結(jié)直腸中心CMI值由1.18增至1.23，婦科腫瘤中心CMI由1.13增至1.21。

DRGs和DIP醫(yī)保付費均是構(gòu)建國家醫(yī)保支付能力和公立醫(yī)院發(fā)展平衡機制的有效嘗試。DIP以醫(yī)保支付為核心，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預(yù)算核定、成本管控及績效評價，構(gòu)建了一整套閉環(huán)式醫(yī)保支付體系。倒逼公立醫(yī)院從根本上提升自身內(nèi)涵的廣度及豐度，回歸價值醫(yī)療的本質(zhì)，最終推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。有利于實現(xiàn)質(zhì)量有提升、支付有標(biāo)準(zhǔn)、成本有管控、評價有度量的總體目標(biāo)，達(dá)成“醫(yī)”“?！薄盎肌倍喾焦糙A。