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    巨大尖銳濕疣與陰莖疣狀癌的臨床病理鑒別:附二例報(bào)告

    2020-12-03 01:51:18趙子?xùn)|李思彤白彥萍鄭占才
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:龜頭核分裂尖銳濕疣

    趙子?xùn)|,李思彤,王 傲,馮 艷,白彥萍,崔 勇,鄭占才

    臨床資料

    病例1,男,63 歲。因龜頭疣狀贅生物3 個(gè)月,于2018 年3 月就診。3 個(gè)月前,患者龜頭處出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大小的肉紅色丘疹,逐漸增大并互相融合,無癢痛?;颊呒韧w健,否認(rèn)冶游史,配偶患病情況不詳。皮膚科情況:冠狀溝及龜頭處可見直徑約3.5 cm的肉紅色不規(guī)則疣狀贅生物,表面呈粗顆粒狀,質(zhì)軟、易出血,疣體為外生性,基底無明顯浸潤(圖1a)。用毛刷在贅生物表面擦拭取材,聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢出人乳頭瘤病毒(HPV)16 型陽性,>107拷貝/104細(xì)胞,未檢出HPV6/11 及其他13 種常見的高危HPV DNA。切取部分疣體組織行病理檢查示:表皮高度增生,表皮細(xì)胞少量不典型核分裂像及輕度細(xì)胞異形性;真皮淺層血管擴(kuò)張,大量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖2)。診斷:巨大尖銳濕疣。外用鬼臼毒素酊制劑(遼寧華衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10840005,3 ml:15 mg)每日2 次,3 d 為1 個(gè)療程。共3 個(gè)療程后,疣體完全消失,基底皮膚略紅(圖1b),1 個(gè)月后,龜頭冠狀溝顏色恢復(fù)正常,隨訪半年無復(fù)發(fā)。

    病例2 ,男,62 歲。因龜頭贅生物6 個(gè)月,于2016 年10 月就診。6 個(gè)月前,患者龜頭部出現(xiàn)一黃豆大小肉紅色丘疹,無不適。5 個(gè)月前,在當(dāng)?shù)匦旋旑^腫物局部活檢術(shù)及包皮粘連松解術(shù),腫物組織病理提示為尖銳濕疣。術(shù)后龜頭腫物逐漸增大,基本覆蓋全部龜頭,偶有破潰出血。2 個(gè)月前,再次于外院行局部腫物組織病理檢查,組織病理仍提示尖銳濕疣診斷。1 周前,分別在龜頭2 點(diǎn)、5 點(diǎn)、7 點(diǎn)位切取腫物表淺組織行組織病理檢查提示:鱗狀上皮增生伴黏膜急慢性炎癥?;颊呒韧w健,否認(rèn)冶游史,配偶無癥狀。皮膚科情況:龜頭肉紅色疣狀贅生物,彌漫性覆蓋整個(gè)龜頭,表面未見明顯壞死、潰瘍及出血,觸診腫物質(zhì)地稍韌,有浸潤感(圖3a)。切取腫物行組織病理檢查示:表皮高度增生,呈推進(jìn)性向真皮內(nèi)生長,但未突破基膜;增生的表皮內(nèi)可見角珠、不典型核分裂像及明顯細(xì)胞異形性(圖3b-3d)。組織蠟塊標(biāo)本PCR 反向雜交法未檢測到HPV-DNA(涵蓋低危HPV 5 種類型,高危HPV 18 種類型)。診斷:疣狀癌。建議患者到泌尿外科進(jìn)行腫物切除及陰莖部分切除術(shù),但患者強(qiáng)烈要求先嘗試保守治療。充分告知患者可能的后果并簽署知情同意書,外用鬼臼毒素酊(遼寧華衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10840005,3 ml:15 mg)2 個(gè)療程后,采用鹽酸氨基酮戊酸-光動(dòng)力療法(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070027)局部治療3 次。兩種療法均無明顯療效?;颊咦罱K在泌尿外科接受腫物切除手術(shù)治療。

    圖1 巨大尖銳濕疣患者例1治療前后臨床表現(xiàn)

    圖2 巨大尖銳濕疣患者例1皮損組織病理(HE染色)

    圖3 疣狀癌患者例2臨床表現(xiàn)及皮損組織病理(HE染色)

    討論

    肛周外生殖器巨大尖銳濕疣和疣狀癌常常被認(rèn)為是同一疾病,統(tǒng)稱 為Buschke-Lowenstein 瘤[1,2]。然而,對(duì)其概念的理解存在分歧,在泌尿外科學(xué)和皮膚科學(xué)描述Buschke-Lowenstein 瘤、巨 大 尖銳濕疣、生殖器疣狀癌時(shí)存在較多混淆。巨大尖銳濕疣和疣狀癌均發(fā)生于外生殖器部位,呈菜花狀外觀,但實(shí)際上是兩種不同的疾病,無論臨床、組織病理和預(yù)后均有根本的差別[3]。二者的鑒別要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查和HPV 檢測結(jié)果綜合考慮。臨床上陰莖巨大尖銳濕疣可發(fā)生在包皮和龜頭,生長迅速,病程相對(duì)較短,贅生物為外生性生長,質(zhì)地一般較軟,無明顯深部侵襲感,摩擦后之表面易出血,但通常不會(huì)自行破潰;而疣狀癌病程相對(duì)較長,觸診質(zhì)地較韌,有明顯深部浸潤感,表面可破潰、出血。巨大尖銳濕疣呈外生性生長,棘層上部可有明顯空泡變性,細(xì)胞可有一定異形性和核分裂像;而疣狀癌呈推進(jìn)性向真皮內(nèi)生長,但一般不突破基膜,可見角珠、不典型核分裂像及明顯細(xì)胞異形性。值得強(qiáng)調(diào)的是,僅憑細(xì)胞學(xué)輕度異形性,不足以區(qū)別二者,觀察腫物是否向真皮呈推進(jìn)性甚至侵襲性生長,對(duì)腫瘤良惡性的判別更有意義。組織病理取材要足夠深,才能觀察到向真皮推進(jìn)的趨勢,過于表淺則容易誤診。HPV 檢測也是鑒別手段之一,巨大尖銳濕疣HPV 檢測一般均陽性,可以為HPV6/11 等低危型,也可以為HPVl6/18等高危型;而疣狀癌HPV 可陰性,陽性者則多為高危亞型。如果HPV 檢測陰性,應(yīng)考慮疣狀癌的可能。在治療方面,巨大尖銳濕疣為良性病變,只需去除疣體減少復(fù)發(fā)即可,而疣狀癌常需要行擴(kuò)大切除術(shù),甚至做陰莖部分切除。

    明確區(qū)分巨大尖銳濕疣和疣狀癌非常重要,然而誤診誤治時(shí)有發(fā)生。曾有1 例18 歲男性患者陰莖巨大尖銳濕疣被誤診為高分化鱗狀細(xì)胞癌,進(jìn)行陰莖全切術(shù),術(shù)后組織病理證實(shí)為尖銳濕疣[4]。本文例2 患者曾在診斷不明確的情況下行包皮粘連松解術(shù),不排除手術(shù)刺激是皮損迅速增大的原因之一。同時(shí),局部活檢取材過于表淺,也是誤診誤治的原因。巨大尖銳濕疣有進(jìn)展為疣狀癌的可能[1]。Sir 等[5]報(bào)道1 例陰莖尖銳濕疣20 年的患者,最后組織病理診斷為尖銳濕疣癌變。趙一鳴等[6]報(bào)道1 例腎移植患者術(shù)后患尖銳濕疣繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌,癌變的原因可能和高危HPV 感染以及長期使用免疫抑制劑有關(guān)[7]。因此巨大尖銳濕疣患者,尤其是存在高危HPV 感染者,治療后臨床隨訪以及HPV監(jiān)測非常重要。

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