梅毒血清固定免疫機制的研究進展

程文豪，任 虹，胡文龍

梅毒（syphilis）是一種由蒼白密螺旋體（treponema pallidum，TP）引起的慢性感染性性傳播疾病，臨床表現(xiàn)多樣。梅毒在全世界范圍內(nèi)廣泛傳播，對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成挑戰(zhàn)，同時它也增加了感染和傳播艾滋病毒的風(fēng)險[1]。梅毒不僅會引起皮膚黏膜病變，還會對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。此外，未接受治療的活動性梅毒孕婦患者，可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和胎傳梅毒[2]。每年全世界報道的新發(fā)梅毒患者例數(shù)超過1 200 萬，我國從20 世紀末開始，新發(fā)梅毒例數(shù)每年持續(xù)增多，2012 年梅毒報告例數(shù)達44.86 萬例，居甲、乙類傳染病的第3 位[3,4]。而且隨著近年來梅毒發(fā)病率的上升，血清固定比率也隨之有顯著升高地趨勢[5]。血清固定可引起患者產(chǎn)生巨大的心理壓力和抑郁情緒，極大影響了患者生活質(zhì)量。大多數(shù)血清固定患者也均會接受更多的治療[6]，但其發(fā)生機制尚不清楚，對于追加青霉素治療是否有益也沒有定論[7]。血清固定已成為梅毒防治中的疑難問題，困擾著臨床醫(yī)生。因此，深入的揭示其機制，成為解決問題的關(guān)鍵。

1 梅毒血清固定的概念

梅毒目前主要依靠血清學(xué)檢查來診斷和證明治愈，從1906 年開展梅毒血清學(xué)試驗開始，這種做法已實行了一個多世紀[8]。2015 年，美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）建議，在6 個月、12 個月以及24 個月時，分別對未感染人免疫缺陷病毒（HIV）的一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏性梅毒患者進行非梅毒螺旋體抗原實驗的滴度檢查，用來評估治療效果[9]。多數(shù)梅毒患者在正規(guī)治療后能達到臨床治愈和血清治愈（非梅毒螺旋體抗原實驗轉(zhuǎn)為陰性），但有些患者可表現(xiàn)為長時間梅毒血清學(xué)陽性，這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為梅毒血清固定（serofast）或血清抵抗（seroresistance）。目前，世界上對梅毒血清固定尚沒有統(tǒng)一的規(guī)定，國內(nèi)學(xué)者2015 年給出了可供參考的較為統(tǒng)一的定義[10]：梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒、二期梅毒和晚期梅毒隨訪時間分別為1 年、2 年和3 年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗維持在一定滴度（一般≤1:8，但＞1:8 也不鮮見） 超過3 個月，排除生物學(xué)假陽性、再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒等，即為梅毒血清固定。

2 血清固定患者外周血中主要免疫細胞的變化

在梅毒螺旋體感染的自然過程中，固有免疫首先吞噬清除梅毒螺旋體，同時啟動對梅毒螺旋體抗原加工和提呈，進而誘發(fā)適應(yīng)性免疫，兩者共同完成對體內(nèi)梅毒螺旋體的清除。其中細胞免疫被認為是至關(guān)重要的，當人體感染梅毒螺旋體后，感染部位會出現(xiàn)T淋巴細胞浸潤的現(xiàn)象，此時T 淋巴細胞可以與梅毒螺旋體中的保守區(qū)域特異性結(jié)合，通過產(chǎn)生細胞因子發(fā)揮清除梅毒螺旋體的效應(yīng)，并激活巨噬細胞，參與殺傷清除體內(nèi)的梅毒螺旋體[11]。有研究證實，細胞免疫功能的低下能夠?qū)е氯祟惛腥久范韭菪w的機會明顯增加[12]。雖然梅毒患者出現(xiàn)血清固定的具體機制尚不明確，但大部分研究結(jié)論均表明梅毒血清固定患者的免疫功能發(fā)生了轉(zhuǎn)變[13]。國內(nèi)外近年來的研究顯示，與梅毒血清固定相關(guān)的免疫細胞主要包括CD4+/CD8+T細胞、Th1/Th2 細胞、Treg 與Th17 細胞和自然殺傷（NK）細胞等。

2.1 CD4+/CD8+T細胞

已經(jīng)分化成熟的T 淋巴細胞根據(jù)表面抗原的不同，分為CD4+與CD8+T 細胞兩大亞群，正常情況下，CD4+與CD8+T 細胞處于一個相對平衡的穩(wěn)定狀態(tài)，在機體免疫反應(yīng)過程中相互作用，共同完成對抗原的識別、應(yīng)答和清除，維持機體正常的免疫功能。CD4+T 細胞主要表達輔助性T 細胞（helper T cell，Th），受抗原刺激后能分泌多種細胞因子，具有特定的免疫調(diào)節(jié)和殺傷作用。梅毒患者的CD4+T 細胞可增強機體抗梅毒螺旋體感染的作用[14]。Li 等[15]通過檢測早期梅毒患者外周血中 CD4+、CD8+T 細胞亞群百分比值及 CD4+/ CD8+值發(fā)現(xiàn)，早期梅毒患者外周血中CD8+T 細胞亞群百分比明顯高于健康對照組，CD4+淋巴細胞亞群百分比值及 CD4+/ CD8+值明顯低于健康對照組，說明感染梅毒螺旋體的過程中，機體免疫平衡受到破壞。由于梅毒的細胞免疫反應(yīng)主要是由遲發(fā)性超敏反應(yīng)（delayted type hypersensitivity，DTH）的細胞介導(dǎo)的[16],，CD8+T 細胞不僅能抑制機體的免疫反應(yīng)，而且還能抑制梅毒螺旋體固定化抗體的產(chǎn)生。有學(xué)者[17]提出外周血中CD8+T 細胞的顯著增加導(dǎo)致了梅毒螺旋體的增殖和擴散，隨著梅毒病情的進展，CD8+T 細胞數(shù)量逐漸占優(yōu)勢，CD4+T 細胞減少，可推測梅毒患者細胞免疫功能逐漸被抑制，部分梅毒螺旋體殘存體內(nèi)，進而表現(xiàn)為血清固定現(xiàn)象。國內(nèi)外學(xué)者[18，19]研究發(fā)現(xiàn)，與潛伏梅毒、Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒患者及健康對照組相比，血清固定患者外周血中CD8+T 細胞明顯增多，CD4+T 細胞減少，CD4+/ CD8+比值降低，再次說明梅毒血清固定患者體內(nèi)可能存在著CD4+T 細胞與CD8+T 細胞平衡的異常。

2.2 Th1/Th2細胞

根據(jù)分泌的細胞因子不同，Th 細胞分為Thl 和Th2 細胞，由于尚未發(fā)現(xiàn)區(qū)分Thl 和Th2 細胞的表面標志物，目前只能根據(jù)細胞亞群產(chǎn)生特征性細胞因子的不同，間接了解兩者的數(shù)目和功能。Th1 主要分泌白細胞介素2（IL-2）、IL-12、γ 干擾素（IFN-γ）和α 腫瘤壞死因子（TNF-α）等細胞因子。IL-2 和IL-12協(xié)同作用，可誘導(dǎo)T 淋巴細胞增殖，提高細胞毒性T 淋巴細胞的毒性，增強淋巴因子激活的殺傷細胞（lymphokine-activated killer cell，LAK 細胞）活性。因此認為Thl細胞主要參與細胞免疫和DTH性炎癥反應(yīng)。Th2 細胞主要表達細胞因子IL-4 和IL-10，IL-10 具有抑制T 淋巴細胞尤其是Thl 細胞分泌的作用，故認為Th2 細胞主要發(fā)揮抑制細胞免疫產(chǎn)生的功能。IL-10 是一種感染免疫調(diào)節(jié)的主要細胞因子，其在限制宿主對病原體的反應(yīng)中起重要作用，防止過度炎癥反應(yīng)和組織損傷。然而，IL-10 的這些特性通常被病原體用于逃避免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致持續(xù)感染。Podwinska 等[20]研究顯示，在梅毒病程進展中IL-2、IFN、TNF產(chǎn)生漸減少，而IL-10 水平漸增高。Maciej 等[21]也研究發(fā)現(xiàn)血清固定患者外周血IL-10 水平明顯高于血清學(xué)治愈組，這說明對于梅毒血清固定患者來說，機體免疫狀態(tài)是以Th2 淋巴細胞為主導(dǎo)。國內(nèi)學(xué)者研究亦發(fā)現(xiàn)，與健康對照組和梅毒治療后快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）陰性患者相比，血清固定患者血清中IL-2 和IL-12 水平明顯降低，IL-4 和IL-10 水平升高[22]，結(jié)果證明血清固定患者Th2 功能增強，Thl 功能減弱，Thl 向Th2 漂移，導(dǎo)致細胞免疫功能受到抑制。黃勇等[23]通過對梅毒血清固定患者外周血Thl、Th2 細胞亞群進行雙變量相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，Thl 與Th2 之間存在負相關(guān)關(guān)系，進一步說明梅毒血清固定患者存在免疫失衡和免疫抑制。

2.3 Treg/Th17細胞

CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T 細胞（Treg 細胞）和Th17細胞是來源于幼稚CD4+T 細胞的兩個新發(fā)現(xiàn)亞群，也是最近免疫研究的熱點。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3（FoxP3）作為Treg 細胞最具特異性的轉(zhuǎn)錄因子，和Treg 細胞共同發(fā)揮免疫抑制作用，Th17 細胞通過其特征性轉(zhuǎn)錄因子維A 酸相關(guān)孤兒受體-γt( ROR-γt)的表達增加，產(chǎn)生強烈的促炎作用[24]。Treg 和Th17 細胞在細胞分化過程中相互制衡，功能上相互拮抗，并可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。機體感染后，若兩者的動態(tài)平衡被打破，體內(nèi)Treg 細胞增多，免疫抑制增強，效應(yīng)細胞殺傷和清除病原體能力減弱，引起感染持續(xù)存在[25]。Zhao 等[26]采用流式細胞儀和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對梅毒血清固定患者和健康對照者檢測發(fā)現(xiàn)，血清固定患者外周血中Treg 細胞比例、FoxP3 的mRNA 表達水平明顯高于對照組，Th17 細胞和ROR-γt 的mRNA 的表達水平顯著低于對照組。同樣有多項研究表明，血清固定患者外周血中Treg/Th17 細胞比值明顯高于健康對照組[27，28]，這都說明梅毒血清固定患者體內(nèi)存在 Treg/ Th17 平衡系統(tǒng)混亂，并向Treg 細胞偏移，促進初始CD4+T 細胞向Treg 細胞的分化，并抑制Th17 細胞的產(chǎn)生。

2.4 NK細胞

NK 細胞不依賴抗體，不受主要組織相容性復(fù)合物（MHC）限制，直接殺傷靶細胞，因此，在T 淋巴細胞啟動之前就與巨噬細胞（Mφ）一起組成了適應(yīng)性免疫的第一道防線，發(fā)揮免疫監(jiān)視的作用。NK 細胞除了通過細胞毒作用直接殺傷病原體外，同時分泌多種細胞因子參與免疫反應(yīng)，其分泌的IFN-γ 可以刺激T 細胞分化，維持Th1 的優(yōu)勢狀態(tài)。還能夠促進樹突狀細胞（DC）成熟和增強巨噬細胞吞噬分泌作用，受刺激的巨噬細胞分泌IL-12，促進CD4+T 淋巴細胞向Th1 細胞轉(zhuǎn)化[29]。有研究發(fā)現(xiàn)[30]，與健康對照組相比，血清固定組外周血中NK 細胞明顯減少，從多個方面來說均降低了機體對梅毒螺旋體的免疫清除能力，可能引起血清固定。但也有學(xué)者的研究表明[31]，血清固定患者外周血NK 細胞水平與健康對照組和血清治愈組相比未見明顯降低。作者認為NK 細胞是一種抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）效應(yīng)細胞，只有通過抗體與靶細胞結(jié)合才能發(fā)揮作用，血清固定患者體內(nèi)梅毒螺旋體數(shù)量在驅(qū)梅治療后顯著減少，NK 不能充分發(fā)揮ADCC 作用，天然殺傷的免疫功能減弱，部分梅毒螺旋體殘存于體內(nèi)，形成血清固定。由于這些結(jié)果不一致的研究樣本量均較小，Qin 等[32]通過納入7 篇文獻372 例受試者進行meta 分析，結(jié)果顯示血清固定組外周血NK 細胞數(shù)量較健康對照組明顯減少，但該meta 分析納入數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性，其結(jié)果也需謹慎對待。因此NK 細胞與血清固定的關(guān)系還有待進一步的研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，梅毒血清固定患者體內(nèi)存在細胞免疫失衡和免疫抑制，因此，對血清固定患者免疫狀態(tài)進行全面的深入的探索顯得尤為重要，有望在梅毒臨床治療中，除了抗生素治療外，為制定個性化的免疫干預(yù)治療方案提供理論依據(jù)。國內(nèi)目前也有免疫調(diào)節(jié)劑在梅毒血清固定防治中有效的報道[33]，但樣本量較小，還需多中心、大樣本進一步臨床驗證。