Angiojet治療有溶栓禁忌證的下肢深靜脈血栓患者的護理

李曉梅 李燕（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院介入血管科 江蘇 南京 210006）

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是靜脈回流障礙性疾病，發(fā)病率逐年增高[1]。導管接觸性溶栓治療（CDT）是盡快清除血栓首選方法，但部分患者存在溶栓禁忌證，治療棘手[2]。2017年11月—2019年6月，我院介入血管科采用Angiojet治療有溶栓禁忌證的急性LEDVT患者21例，配合精心護理，效果滿意，現(xiàn)匯報如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究的DVT患者男性13例，女性8例；年齡23～87（66.2±11.6）歲；發(fā)病至手術時間0.32～14（5.8±4.6）天；6例剖宮產術后2～4d，5例骨盆骨折術后3d，6例新發(fā)腦梗＜2周，4例患者年齡＞78歲?；旌闲脱?2例，中央型血栓9例；患者癥狀均表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、肢體活動障礙，D-二聚體明顯升高，并經下肢靜脈造影確診。

1.2 治療方法

均行靜脈造影評估血栓清除期間發(fā)生PE風險。其中2例骨盆骨折合并混合型血栓患者經右頸內靜脈穿刺，其余19例患者均經健側股靜脈穿刺放置下腔靜脈濾器，國產（Aegisy）濾器7枚，進口（Optease）濾器14枚。穿刺后置入6F鞘，親水超滑導絲配合導管輕緩通過血栓部位，Power pulse模式下向血栓處全程緩慢噴射0.9%氯化鈉溶液 100mL后轉換為抽吸模式，將Solent導管沿導絲順血流方向緩慢抽吸血栓（速度1～2mm/s，抽吸總量200～250ml），抽吸后即時造影了解血栓清除效果，對存在明顯殘余狹窄者靜脈行球囊擴張，對狹窄仍＞50%者植入支架。術后均予低分子肝素鈣4100U Q12H皮下注射抗凝治療，出院后患者均口服利伐沙班（20mg/d）至少3個月序貫抗凝治療。

2.結果

21例患者均一次成功完成吸栓、球囊擴張、植入支架等介入手術。有17例患者成功取出下腔靜脈濾器，4例高齡患者主動放棄濾器取出。雙側腿圍周徑差由術前平均（7.77±1.56）cm改善至出院時平均（1.57±0.52）cm。

3.護理方法

3.1 肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）風險預防評估

許多學者認為PE和DVT是同一疾病的不同階段[3]，國外報道約60%～70%DVT患者合并發(fā)生PE[4]。肺動脈栓塞預防措施是：①立即臥床，抬高患肢20～30厘米；②告知家屬不可隨意搬動患者，禁止按摩、熱敷、擠壓患肢，避免栓子脫落。③持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征及意識變化[5]；④觀察有無胸悶、暈厥、呼吸困難等癥狀。所有患者均在入院6h內置入下腔靜脈濾器，21例患者均未發(fā)生肺動脈栓塞。

3.2 抗凝護理

《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）》[6]指出，抗凝是VTE治療的基礎。本研究中患者無抗凝禁忌證[6]，21例患者均采用預灌式抗凝針劑抗凝治療。根據(jù)患者體重，體重小于50kg，50～69kg，大于或等于70kg者分別給予0.3ml，0.4ml，0.6ml。完畢后告知注意事項：①注射過程中保持仰臥位，勿扭動身體。②注射部位禁忌按摩、熱敷、理療。③皮帶、褲帶保持寬松。④出現(xiàn)腹痛，牙齦、消化道、呼吸道出血；腹壁注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等及時告知醫(yī)護人員。21例患者注射部位均未出現(xiàn)皮下血腫、疼痛、滲液、過敏反應等并發(fā)癥。

3.3 術前護理

3.3.1 心理護理 患肢腫脹、疼痛，肢體活動障礙會帶給患者焦慮、恐懼情緒。護士應耐心講解Angiojet血栓清除裝置的操作方法，介紹成功病例，取得患者配合。

3.3.2 術前準備 完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質、腎功能及下肢B超、胸片、心電圖、超聲心動圖等；測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm），計算周徑差，準確記錄；使用非接觸式紅外線測溫儀測量患肢末梢溫度，觀察患肢顏色及感覺。

3.4 吸栓中并發(fā)癥的護理

3.4.1 局部腫脹、疼痛 抽吸血栓時高壓鹽水刺激血管壁周圍神經末梢會導致部分患者出現(xiàn)治療部位腫脹、疼痛，多為一過性表現(xiàn)，操作結束可緩解。護士應耐心傾聽患者主訴，做好心理護理。本研究中患者對局部腫脹、疼痛均可以耐受。

3.4.2 心動過緩 其原因可能是AngioJet吸栓時導致紅細胞破壞，細胞內鉀、腺苷酸等物質釋放入血引起一過性心動過緩[7]。密切觀察患者生命體征變化，指導患者深呼吸、有效咳嗽，必要時遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品。本研究中1例高齡患者出現(xiàn)血壓下降至78/56mmHg，迅速配合醫(yī)生予多巴胺靜脈推注后血壓上升至121/78mmHg。

3.4.3 術中失血 AngioJet吸栓時有少量血液會隨著血栓一起被抽吸出體外，造成血紅蛋白量降低。故在抽吸時注意抽吸速度控制在1～2mm/s，在有血流的血栓病變中抽吸時間≤360s[8]。護士準確計算失血量，并提醒醫(yī)生注意抽吸時間，術中與患者多溝通，詢問感受。術后21例患者血紅蛋白指標較基礎下降5%。

3.5 術后護理

3.5.1 創(chuàng)傷性溶血的護理 由于紅細胞在溶栓藥物噴射，沖刷抽吸血栓形成的負壓作用下遭到破壞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導致血紅蛋白尿[9]。護理措施：①術前留置導尿并積極水化治療；②術后密切觀察尿液顏色、性狀，準確記錄每小時尿量，維持尿量在80～100ml/h；③每日靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液以堿化尿液，及時記錄尿液顏色、性狀、轉清時間；21例患者術后均出現(xiàn)血紅蛋白尿，經積極水化治療24h內尿色逐漸轉清，順利拔除尿管。

3.5.2 穿刺部位護理 由于圍術期使用抗凝藥物，沙袋滑落、壓迫位置偏離穿刺點會造成穿刺部位出血形成血腫。我科研制了兩種用于穿刺部位的工具。（1）改良型沙袋，獲得國家新型實用專利（ZL201620108864.X），術后沙袋的中點對準股靜脈穿刺處，沙袋的縱軸與腹股溝平行并輔以患肢制動。（2）頸部護托，獲得國家新型實用專利（CN201020177094.7），用于頸靜脈穿刺之后，患者感覺舒適并且利于護士觀察穿刺部位。本研究中2例頸靜脈穿刺、19例股靜脈穿刺的患者穿刺部位均未發(fā)生出血、血腫。

3.6 出院指導

本研究中患者出院后均繼續(xù)口服直接X抗因子抑制劑（利伐沙班）。指導患者在服藥期間自我監(jiān)測有無牙齦、消化道、呼吸道出血、皮膚有無淤斑或出血點。臥床期間行踝泵運動，注意勞逸結合。推薦所有患者術后穿彈力襪至少2年，以促進血液回流，預防靜脈血栓復發(fā)。

4.結論

既往有溶栓禁忌證LEDVT患者治療方法是下腔靜脈濾器置入加基礎抗凝治療，PTS的發(fā)生率明顯增加[10]。Angiojet血栓抽吸治療有溶栓禁忌證LEDVT患者，護士以《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》為指導，規(guī)范護理行為，運用實用新型護理工具，配合圍手術期精心護理措施，本研究中患者肢體腫脹、疼痛癥狀緩解，近期治療效果明顯，患者滿意。