美國整合醫(yī)學(xué)在癌癥幸存者中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀及啟示

劉麗星，陸衛(wèi)東，馮利

1.國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021；2.哈佛醫(yī)學(xué)院達(dá)納法伯癌癥研究院，美國 波士頓 02138

據(jù)2018 年全球癌癥負(fù)擔(dān)狀況報(bào)告（GLOBOCAN 2018），2018 年全球新增1810 萬例癌癥患者，亞洲約占48.4%；死亡960 萬例，亞洲占57.3%[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study 2016，GBD）顯示，2006－2016 年，腫瘤死亡人數(shù)增加17.8%，成為僅次于心腦血管疾病的第二大因素[2]。我國國家癌癥中心2018 年初發(fā)表了全國449 個(gè)登記處提交的2014 年腫瘤登記資料顯示，2014 年全國惡性腫瘤新發(fā)380.4 萬例，發(fā)病率為278.07 例/10 萬人，死亡率為167.89 例/10 萬人[3]。

隨著我國人口老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率逐漸上升，癌癥作為主要死因日益突出，因此相關(guān)研究和治療是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)重要熱點(diǎn)內(nèi)容。另一方面，隨著腫瘤防控措施的加強(qiáng)，相比1991－1995 年確診患者，我國2010－2014 年在食管癌、胃癌、肺癌方面5 年生存率有較高的增長(zhǎng)。但在前列腺癌、淋巴瘤等方面，我國癌癥患者5 年生存率與美國差距較大。資料顯示，2010－2014 年，美國確診為前列腺癌患者5 年生存率為97.4%，我國為69.2%；淋巴瘤5 年生存率美國為68.1%，我國為38.3%[4]。目前，我國在腦血管疾病后期的康復(fù)管理方面頗有成效，中藥、針灸、康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)揮重要作用。但在癌癥幸存者照料（cancer survivorship care）領(lǐng)域仍待發(fā)展，對(duì)癌癥患者進(jìn)行綜合照料管理對(duì)提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期具有重要臨床意義。美國在癌癥幸存者照料領(lǐng)域已頗具規(guī)模，茲就美國癌癥幸存者生存照料管理現(xiàn)狀進(jìn)行概述，并對(duì)我國癌癥幸存者照料領(lǐng)域作一展望。

1 整合醫(yī)學(xué)

美國學(xué)術(shù)健康中心整合醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine）對(duì)整合醫(yī)學(xué)的定義為:“整合醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，它重申了醫(yī)學(xué)的重要性，注重醫(yī)師和病人的關(guān)系，關(guān)注整個(gè)人（身體、心靈和精神），并且利用所有適當(dāng)?shù)闹委煼绞?、衛(wèi)生保健專業(yè)人員和學(xué)科來達(dá)到最佳的健康和愈合?！盵5]可見，整合醫(yī)學(xué)不是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的同義詞，而是具有更大的意義和使命，因?yàn)橐蠡謴?fù)醫(yī)學(xué)對(duì)健康和愈合的關(guān)注，并強(qiáng)調(diào)以患者與醫(yī)師關(guān)系為中心。整合醫(yī)學(xué)把醫(yī)學(xué)帶回自己的根，重新關(guān)注患者整體和注重患者與醫(yī)生關(guān)系的首要地位。大多數(shù)會(huì)員機(jī)構(gòu)將中醫(yī)的許多要素（如針灸、草藥、推拿、按摩等）作為其治療和促進(jìn)健康的一部分。中醫(yī)在美國有著廣泛的應(yīng)用，并成為美國整合醫(yī)學(xué)中最為重要的組成部分[5-6]。

2 癌癥幸存者照料

1985 年，一位美國罹患癌癥的年輕醫(yī)生引起大家對(duì)腫瘤康復(fù)的關(guān)注，并于1986 年召集腫瘤專家成立美國國家癌癥生存狀態(tài)聯(lián)盟（The National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS），該機(jī)構(gòu)的成立者們宣稱“從診斷那一刻起直至生命結(jié)束，一個(gè)被診斷為癌癥的個(gè)人成為一個(gè)幸存者”[7]。另外，經(jīng)過50 年努力和探索，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）陸續(xù)推出癌癥幸存者指南，關(guān)注的內(nèi)容也逐漸具體細(xì)化為如乏力、化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷、心臟功能受損、焦慮與抑郁癥狀及生育問題等，包含幸存者身體、心靈、精神、社會(huì)等各方面可能存在的問題，倡導(dǎo)多學(xué)科領(lǐng)域協(xié)同，幫助患者更好地回歸家庭和社會(huì)。

3 整合醫(yī)學(xué)在癌癥幸存者照料中的應(yīng)用及研究

癌癥幸存者面臨許多晚期和長(zhǎng)期的治療藥物毒性，如疼痛、疲勞、神經(jīng)損害、淋巴水腫、心臟病、睡眠困難、體質(zhì)量增加、認(rèn)知功能障礙及性功能障礙等。有研究對(duì)171 例癌癥患者（女性74%，男性26%，平均年齡64.6 歲）進(jìn)行最痛苦的癥狀調(diào)查，依次為擔(dān)心復(fù)發(fā)（52%）、壓力（43%）、疲勞（43%）、睡眠困難（33%）和體質(zhì)量增加（31%）[8]。癌癥治療的不良反應(yīng)，影響超過50%的癌癥患者[9-10]，13%～79%腫瘤患者有焦慮癥狀[11]，將近一半的患者癌癥疼痛未得到治療，而阿片類鎮(zhèn)痛藥在癌癥治療中的過度使用可能導(dǎo)致阿片類藥物耐受性或依賴性和不良反應(yīng)，如惡心、便秘。中醫(yī)作為整合醫(yī)學(xué)最為重要的組成部分，針灸、氣功、推拿按摩目前在癌癥幸存者照料康復(fù)中起著重要作用。有報(bào)道，對(duì)美國中西部醫(yī)院1833 例腫瘤患者疼痛及焦慮并發(fā)癥的整合醫(yī)學(xué)干預(yù)效果觀察發(fā)現(xiàn)，接受整合醫(yī)學(xué)治療后，患者平均疼痛減輕46.9%，焦慮減輕56.1%，且在所運(yùn)用的整合療法中，肢體鍛煉和中醫(yī)的效果最佳[12]。2006 年的一項(xiàng)關(guān)于整合醫(yī)學(xué)的使用率調(diào)查顯示，其在美國成人癌癥患者中占40.5%[13]。而2012 年對(duì)整合醫(yī)學(xué)在乳腺癌患者使用情況的薈萃分析顯示，美國約有50%的乳腺癌患者使用整合醫(yī)學(xué)[14]。表明癌癥患者對(duì)整合醫(yī)學(xué)的接受度和使用度逐漸增加。

3.1 針灸

針灸已被廣泛用于治療癌癥相關(guān)疼痛、疲乏、癌癥相關(guān)失眠、乳腺癌相關(guān)潮熱和化療后引起的周圍神經(jīng)病變。哈佛醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院Lu 等[15]對(duì)癌癥相關(guān)性疼痛臨床文獻(xiàn)研究表明，對(duì)化療、放療、內(nèi)分泌治療及手術(shù)后的相關(guān)癌痛，針灸具有較好的止痛作用。而一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以探討針刺治療化療后骨髓抑制的療效，采用標(biāo)準(zhǔn)化針灸方案，手動(dòng)加電刺激，治療頻率為每周2～3 次，共10 周，自化療前1 周開始。針刺組白細(xì)胞值在第3 周期化療第1 日顯著高于對(duì)照組，針刺組2～4 級(jí)白細(xì)胞減少的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＝0.02），2 組血漿粒細(xì)胞集落刺激因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]，更確定針灸對(duì)化療引起的白細(xì)胞減少的臨床療效這一重要結(jié)果。有學(xué)者回顧了針灸對(duì)各種常見癌癥癥狀的影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，認(rèn)為針灸在治療以下癌癥癥狀方面具有潛在作用，如疼痛、惡心和嘔吐、口干、潮熱、疲勞、焦慮、抑郁和失眠，安全性高，不良反應(yīng)很小，因此建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)癌癥患者使用針灸持開放態(tài)度[17]。有報(bào)道在周圍神經(jīng)病變患者中的初步研究結(jié)果，樣本包括17 例被診斷為化療引起的周圍神經(jīng)病變患者，接受6 周針灸治療，其中85%的患者神經(jīng)病變癥狀得以改善。只有18%無變化，且近一半的患者睡眠也同時(shí)得到改善[18]。美國整合腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（The Society for Integrative Oncology，SIO）的“整合腫瘤學(xué)實(shí)踐指南”強(qiáng)烈支持在疼痛控制不佳、其他治療方式有臨床顯著副作用時(shí)或在復(fù)發(fā)時(shí)，使用針灸、按摩作為疼痛控制的推薦補(bǔ)充療法[19]。SIO 還推薦針灸作為化療時(shí)惡心嘔吐的補(bǔ)充療法。2016 年，ASCO 發(fā)表了一份與慢性疼痛相關(guān)的實(shí)踐指南，作為第一個(gè)在成人癌癥幸存者中慢性疼痛的管理指南，針灸、按摩和音樂療法被ASCO 癌癥幸存者慢性疼痛指南推薦[20]。

3.2 中藥

由于對(duì)草藥質(zhì)量和純度缺乏監(jiān)測(cè)手段，以及運(yùn)用中藥材可能會(huì)對(duì)化療藥物產(chǎn)生相互作用的擔(dān)心，草藥的運(yùn)用和推廣在西方國家一直受限。目前只有Cleveland Clinic（克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心）一家醫(yī)院的中醫(yī)門診設(shè)有中草藥服務(wù)。可喜的是，我國傳統(tǒng)經(jīng)方黃芩湯（YH906）已獲得美國FDA 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)審批，在與化療及放療聯(lián)合使用，可能發(fā)揮協(xié)同作用以提高中位生存期及減少治療相關(guān)不良反應(yīng)等作用。隨著中藥安全性和有效性臨床試驗(yàn)的證據(jù)的增加，中藥將會(huì)在腫瘤治療與康復(fù)中發(fā)揮更廣闊的作用。

3.3 氣功與太極

氣功不僅僅是一種緩慢、放松的運(yùn)動(dòng)，也常用來減輕癌癥患者的焦慮、疲勞和疼痛，增強(qiáng)免疫力，改善身體和情感平衡[21]。南加州大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于太極拳干預(yù)90 例乳腺癌患者失眠的隨機(jī)、部分盲法、

非劣效臨床試驗(yàn)，對(duì)90 例患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)，對(duì)照組干預(yù)措施為失眠行為療法的金標(biāo)準(zhǔn)——認(rèn)知行為療法，隨訪觀察15 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)太極拳組的失眠緩解率為37.9%，且睡眠質(zhì)量及失眠相關(guān)癥狀等有明顯改善，非劣效于認(rèn)知行為療法（46.2%）[22]。Larkey等[23]進(jìn)行了太極拳干預(yù)87 名絕經(jīng)后乳腺癌幸存者（0～Ⅲ期，40～75 歲）疲勞癥狀的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)12 周后進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，結(jié)果與對(duì)照組相比，太極拳組疲勞顯著降低（P＝0.005），但在抑郁和睡眠質(zhì)量方面無顯著差異。

3.4 推拿

在美國各大醫(yī)院的整合醫(yī)學(xué)中心，有多種形式的按摩，有些與我國傳統(tǒng)的推拿有交叉，更多的則是在不同壓力水平下拉伸特定肌肉和其他結(jié)締組織。美國國家癌癥研究所敦促按摩治療師對(duì)所有癌癥患者采取預(yù)防措施，避免按摩身體的特定易損部位，包括開放性傷口、瘀傷、皮膚破裂、靜脈血凝塊、腫瘤部位、醫(yī)療設(shè)備（如引流）附近或敏感皮膚。多項(xiàng)研究表明，按摩可減輕癌癥相關(guān)性疼痛[24-26]。

3.5 瑜伽

瑜伽是一種心身練習(xí)，技巧包括道德的日常生活（yamas 和niyamas）、身體姿勢(shì)（體式）、呼吸技巧（pranayama）和冥想訓(xùn)練（dhyana），常被用于改善癌癥患者包括壓力、焦慮、抑郁和疲勞，以及增加身體活動(dòng)。來自明尼蘇達(dá)兒童醫(yī)院的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)兒童及青少年癌癥患者實(shí)施瑜伽干預(yù)4 周后，與等待組相比，瑜伽組在癌癥相關(guān)性疲勞、睡眠、焦慮方面有明顯改善[27]。在老年癌癥患者中，瑜伽干預(yù)也可減少癌癥相關(guān)的疲勞。北卡羅來那大學(xué)對(duì)97 例老年癌癥幸存者（60 歲以上）進(jìn)行4 周的瑜伽干預(yù)顯示，可顯著減輕癌癥相關(guān)性疲勞[28]。

3.6 音樂治療

音樂治療分為音樂療法（music therapy）和音樂醫(yī)學(xué)（music medicine）。音樂療法是音樂治療師評(píng)估患者的長(zhǎng)處和需求，并提供所指示的治療，如創(chuàng)作、唱歌、移動(dòng)和聽音樂；音樂醫(yī)學(xué)干預(yù)可被描述為被動(dòng)的（如在醫(yī)療干預(yù)聽預(yù)先準(zhǔn)備的音樂）。在英國66 個(gè)癌癥中心的多中心、前瞻性癌癥患者調(diào)查中，30%的參與者報(bào)告在治療結(jié)束時(shí)及6 個(gè)月后，如何應(yīng)對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼、對(duì)晚期治療效果及死亡的恐懼是他們較為關(guān)心的[29-30]。癌癥治療中，音樂療法用于解決各種生理、情感、認(rèn)知及社會(huì)需求。一項(xiàng)包含52 個(gè)試驗(yàn)共有3731 名參與者的關(guān)于音樂療法對(duì)癌癥患者的心身影響的Meta 分析，其納入的音樂療法干預(yù)為患者

聽由受過訓(xùn)練的音樂治療師提供預(yù)先錄制的音樂，結(jié)果顯示音樂干預(yù)可能對(duì)焦慮、痛苦、癌癥相關(guān)疲勞和生活質(zhì)量具有益作用[31]。此外，音樂可能對(duì)心率、呼吸頻率和血壓有一定的影響。另一項(xiàng)關(guān)于音樂療法的薈萃分析顯示，音樂干預(yù)顯著改善癌癥患者的焦慮、抑郁、疼痛和疲勞。由患者選擇的音樂而不是治療師提供特定的音樂是減輕焦慮影響作用大小的主要因素[32]。Bradt 等[33]研究比較了音樂療法和音樂醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)癌癥患者心理結(jié)果和疼痛的影響，該研究采用混合方法進(jìn)行干預(yù)設(shè)計(jì)，31 例成年癌癥患者參加了兩部分，部分涉及與音樂治療師互動(dòng)音樂制作，另一部分是在沒有治療師在場(chǎng)的情況下收聽預(yù)先錄制的音樂，并評(píng)估情緒、焦慮、放松和疼痛。定量數(shù)據(jù)表明，這2 種干預(yù)同樣有效地提高目標(biāo)的結(jié)果。然而，77.4%的參與者表示對(duì)音樂治療師會(huì)話的偏好，可能因?yàn)橐魳分委煄煄椭鷧⑴c者挖掘自身參與感和創(chuàng)造力，增加趣味性，并通過音樂表達(dá)情感。

3.7 飲食與營養(yǎng)

既往研究發(fā)現(xiàn)不健康的飲食模式在癌癥患者中較為普遍，而隨著水果和蔬菜的攝入增加，癌癥患者的存活率提高，全食、植物性飲食已被證明能減少新診斷癌癥患者的全身炎癥，表明飲食與營養(yǎng)干預(yù)的可行性[34-35]。一項(xiàng)旨在同時(shí)提供情緒支持和烹飪教育的烹飪小組干預(yù)包括結(jié)構(gòu)化飲食教育、“動(dòng)手”烹飪會(huì)議，以及由心理健康專家和營養(yǎng)師領(lǐng)導(dǎo)的小組討論。干預(yù)組（n＝96）在健康相關(guān)生活質(zhì)量和積極情感方面（使用經(jīng)驗(yàn)證的積極和消極情感表20 項(xiàng)量表）比候補(bǔ)對(duì)照組（n＝88）有顯著改善[36]。在亞利桑那大學(xué)研究人員管理的3080 例乳腺癌幸存者中進(jìn)行的婦女健康飲食生活研究揭示了蔬菜攝入可能與乳腺癌復(fù)發(fā)或新事件相關(guān)[37]。韋恩州立大學(xué)卡曼諾斯癌癥研究所研究發(fā)現(xiàn)，綠茶多酚表沒食子酸酯通過作用于DNA 修復(fù)核酸內(nèi)切酶ERCC1-XPF 以增強(qiáng)順鉑抗腫瘤細(xì)胞的作用[38]。

4 展望

整合醫(yī)學(xué)在腫瘤幸存者照料中是一個(gè)新興的領(lǐng)域，有助于癌癥和癌癥治療相關(guān)癥狀的緩解和改善身體狀態(tài)和心理健康。在美國整合醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，包含的形式有很多，除上述治療方法，還有運(yùn)動(dòng)、冥想、靈氣、藝術(shù)等形式。YUN 等調(diào)查[39]美國45 家國家級(jí)綜合性癌癥研究中心的整合醫(yī)學(xué)2009－2016 年發(fā)展情況，45 個(gè)由國家癌癥研究所（National Cancer Institute）指定的綜合癌癥中心網(wǎng)站上提到的最常見的綜合藥物治療是運(yùn)動(dòng)（97.8%）和針灸與冥想（88.9%），其次是瑜伽（86.7%）、按摩（84.4%）和音樂療法（82.2%）。大多數(shù)網(wǎng)站還提供營養(yǎng)（95.6%）、膳食補(bǔ)充劑（93.3%）和草藥（88.9%）的信息。與2009 年相比，針灸、按摩、冥想、氣功和瑜伽等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加。美國綜合性癌癥中心越來越多地在其網(wǎng)站上呈現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)內(nèi)容，并向患者提供這些服務(wù)。但因文化認(rèn)可度、藥物質(zhì)量及安全性等方面原因，中藥的運(yùn)用還很受限，今后隨著越來越多的循證學(xué)證據(jù)增加，中藥會(huì)在癌癥幸存者照料康復(fù)治療領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。

借鑒美國整合醫(yī)學(xué)和腫瘤幸存者照料領(lǐng)域的發(fā)展，對(duì)我國相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展有以下幾點(diǎn)啟示和展望:

首先，培養(yǎng)癌癥幸存者照料意識(shí)，將焦點(diǎn)立足于患者作為個(gè)人整體，形成防控、治療、康復(fù)全程照料，多渠道為患者提供腫瘤科普知識(shí)，增加患者、家庭、社會(huì)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，一定程度上也能削弱患者對(duì)疾病的恐懼，增強(qiáng)帶瘤生存幸福感，能更好回歸社會(huì)、工作和家庭生活。

其次，深度挖掘中醫(yī)學(xué)的寶庫，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤幸存者照料康復(fù)方面明顯的優(yōu)勢(shì)和特色?？v觀美國整合醫(yī)學(xué)治療手段，中醫(yī)占據(jù)主要部分。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以人為本的綜合調(diào)養(yǎng)，重視情志的調(diào)節(jié)。中醫(yī)理論自古就有五音入五臟之說；在運(yùn)動(dòng)鍛煉方面，有傳統(tǒng)氣功、五禽戲、太極拳、八段錦；中醫(yī)注重顧護(hù)胃氣，藥食同源，調(diào)整陰陽，扶正固本；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病，“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”。這些都與現(xiàn)代腫瘤康復(fù)理念相合，但我國迄今未有效運(yùn)用在腫瘤幸存者照料康復(fù)中，其原因除經(jīng)濟(jì)水平受限，更多是社會(huì)各方面對(duì)癌癥治療后期患者生活質(zhì)量意識(shí)缺乏重視，未形成腫瘤幸存者照料理念。

再次，綜合管理患者，緊密聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建以患者為中心的綜合服務(wù)模式是癌癥幸存者照料的發(fā)展方向。調(diào)動(dòng)醫(yī)、患、家庭、社會(huì)各方面積極性，多學(xué)科合作，建立綜合腫瘤幸存者照料體系及方案。

最后，形成適合癌癥幸存者照料康復(fù)的中醫(yī)藥評(píng)價(jià)體系。目前腫瘤中醫(yī)臨床研究已取得初步結(jié)果，應(yīng)借助現(xiàn)代科學(xué)手段獲得中醫(yī)藥防治癌癥大數(shù)據(jù)信息，提供符合中醫(yī)特色與規(guī)律的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，規(guī)范中醫(yī)個(gè)體化治療，開展癌癥幸存者中醫(yī)照料理論和臨床研究，研發(fā)具有可推廣性的癌癥幸存者中醫(yī)照料康復(fù)共性技術(shù)和診療方案，形成具有高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)或方案，建立具有中醫(yī)特色的癌癥幸存者照料康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)方法，形成中醫(yī)癌癥幸存者照料康復(fù)指南。