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    尤建良治療前列腺癌去勢(shì)術(shù)后脾腎陽(yáng)虛諸癥經(jīng)驗(yàn)探析

    2020-12-03 11:43:50朱峰尤建良
    智慧健康 2020年5期
    關(guān)鍵詞:金櫻子腎陽(yáng)虛姜黃

    朱峰,尤建良

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214071)

    0 引言

    尤建良是江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,無(wú)錫市名中醫(yī),無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任,從醫(yī)30 余載,對(duì)前列腺癌等諸多惡性腫瘤的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn),筆者有幸得老師教誨,現(xiàn)將尤教授診治前列腺癌去勢(shì)術(shù)后脾腎陽(yáng)虛諸癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗讀者。

    1 本病證辨析特點(diǎn)

    中醫(yī)無(wú)前列腺這一名稱,其功能概括于腎、膀胱、三焦等臟腑,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其可歸于“尿血”、“癃閉”、“積聚”等疾病[5]。《醫(yī)宗必讀·積聚》載:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”,《諸病源候論·積聚病諸候》言:“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”,表明積聚乃正虛于內(nèi),而后外邪侵?jǐn)_,日久不去,耗傷正氣,使虛者愈虛。前列腺癌多見于老年患者,本多有腎臟虛衰,加之我國(guó)尚未普及前列腺癌篩查,80%~90%的患者在確診時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6-7],即多數(shù)患者在確診時(shí)已受“癌毒”侵?jǐn)_日久,腎氣愈虛?!督饏T要略》云:“千般災(zāi)難,不越三條...三者,房事、金刃、蟲獸所傷”,可見手術(shù)在去除腫瘤的同時(shí)亦會(huì)損傷人體正氣。就前列腺癌患者而言,久病體虛,后經(jīng)手術(shù)所傷,體虛漸劇,尤見于腎,故腎氣虧虛為病機(jī)之根本。腎主藏精,分腎陰、腎陽(yáng),若病變主要損傷元陽(yáng),則見腎陽(yáng)虧虛;腎為先天之本,脾為后天之本,腎陽(yáng)虧虛則無(wú)力溫煦脾土,終致脾腎陽(yáng)虛。

    2 遣方用藥

    溫腎散結(jié)方以加味腎氣丸、四君子湯為基礎(chǔ)加減,由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、白術(shù)、白芍、黨參、桑寄生、杜仲、片姜黃、桂枝、烏藥、高良姜、紅豆杉、陳皮、炙甘草組成,共奏溫腎健脾,散結(jié)消腫之功。

    方中熟地黃為君,溫腎滋陰,《本草經(jīng)疏》謂:“干地黃乃補(bǔ)腎家之要藥,益精血之上品”。

    臣以山茱萸補(bǔ)肝腎、澀精氣,山藥健脾氣、固腎精,二藥與地黃相配,補(bǔ)腎填髓之功顯著;桂枝溫腎陽(yáng),鼓腎氣;白術(shù)益氣健脾;白芍養(yǎng)陰斂血、柔肝止痛;《本草從新》言黨參“補(bǔ)中益氣,和脾胃,除煩渴。中氣微虛,用以調(diào)補(bǔ),甚為平安”,可見其益氣健脾、補(bǔ)血生津之效;高良姜辛散溫通止痛;烏藥可行氣止痛、溫腎散寒;《本草求原》謂“姜黃,益火生氣,辛溫達(dá)火化氣...是理氣散結(jié)而兼泄血也”,《本草求真》亦云“姜黃,功用頗類郁金、三棱、莪術(shù)、延胡索...既治氣中之血,復(fù)兼血中之氣耳...凡一切結(jié)氣積氣,癥瘕瘀血,血閉癰疽,并皆有效,以其氣血兼理耳”,可見其既能溫陽(yáng)散寒,又可理氣散結(jié),以奏抗癌防變之功。

    佐以茯苓健脾益氣、滲利水濕;丹皮降相火而制虛陽(yáng)浮動(dòng);陳皮助白術(shù)健脾,兼有行氣、燥濕之能;《本經(jīng)》言杜仲“主腰脊痛,補(bǔ)中益精氣,堅(jiān)筋骨...”,《本草求真》言“桑寄生,號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?..”,二藥相配,可補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨;紅豆杉溫腎通經(jīng)、利尿消腫,具消腫抗癌之功。

    炙甘草味甘,與苦酸之白芍相合,酸甘養(yǎng)陰,舒攣急之筋脈,緩急止痛,與辛味之片姜黃、烏藥、桂枝、高良姜相合,辛甘養(yǎng)陽(yáng),溫散寒邪,并具補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥之效,為使。

    全方非峻補(bǔ)元陽(yáng),乃陰中求陽(yáng),微微生火,鼓舞腎氣,即“少火生氣”之意,且補(bǔ)中有瀉,補(bǔ)而不滯,在溫補(bǔ)先后天之本的同時(shí)配伍消腫散結(jié)抗腫瘤之品,扶正與祛邪并重,在減輕癥狀、改善生活質(zhì)量的同時(shí)盡可能控制腫瘤進(jìn)展,臨床療效顯著。

    3 隨癥加減

    前列腺癌分型多樣。賈立群[8]將其分成脾腎兩虛、痰濕下注及腎氣虧虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)2 型;馮正權(quán)[9]將其分為肝腎虧虛、脾腎兩虛、腎虛瘀阻3 型。尤師將其主要分為膀胱濕熱證、瘀熱互結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證4 型。而臨床上受疾病轉(zhuǎn)歸、治法以及生活環(huán)境等的影響,其證型、癥狀常有變化、兼夾,故需在“辨證”的同時(shí)“辨癥”。本文所述證屬脾腎陽(yáng)虛者,尤師即以溫腎散結(jié)方為基礎(chǔ)方,隨癥加減。

    畏寒尤甚、四肢厥冷,甚則暑熱之季仍感寒涼,乃腎陽(yáng)衰微,僅以少火生氣之法恐難緩解,可予附子5 g、肉桂3 g,意在補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元,待癥狀緩解,則去;亦可酌加仙茅、仙靈脾、巴戟天以溫腎陽(yáng),同時(shí)伍黃柏、知母以防虛火浮越。

    小便頻多、不固,甚則遺尿、遺精,此為腎失固攝,去茯苓,入金櫻子、芡實(shí)、五味子(亦可用五倍子,對(duì)于兼有尿血者尤為適宜);若同時(shí)出現(xiàn)流涎多唾,可伍益智仁以暖腎縮尿,溫脾攝唾。

    小便短少,甚則癃閉、水腫,乃脾失健運(yùn)、腎失蒸化,影響肺之通調(diào),以致水液代謝失常,去山茱萸、山藥,初予薏苡仁30 g、豬苓10-15 g,配合茯苓以滲利水濕;若見效不著可改豬苓30g,加用澤瀉20 g、車前子15-30 g 以增利尿消腫之功;若痰飲不去,水寒射肺,肺失宣降,而見胸中脹滿、喘咳痰鳴者,證屬痰飲阻肺,予葶藶子30 g、大棗15 g以瀉肺祛痰、利水平喘。

    腹瀉者尤師多用石榴皮10-30 g;胃脘冷痛者加炮姜5 g;兼見痞滿、吞酸、口苦,為肝火犯胃,加吳茱萸1.5 g、黃連1.5-3 g;黎明瀉者予煨肉豆蔻、五味子、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火生土、澀腸止瀉;部分患者訴欲便而無(wú)便出、小腹墜脹感,乃中氣下陷,可加黃芪、升麻、醋柴胡以升提中氣。

    便秘不甚者予枳實(shí)10 g;明顯腹痛腹脹者枳實(shí)加至20g,酌加大腹皮、煨木香、枳殼,療效欠佳可加用火麻仁、蘆薈;大便秘結(jié)與小便清長(zhǎng)并見,證屬腎虛津虧者,加當(dāng)歸、蓯蓉、升麻、枳殼、澤瀉溫腎益精,潤(rùn)腸通便;便秘較重者予制軍,便秘尤甚,數(shù)日未下者予生軍(因大黃藥力俊猛,尤師在臨床中多單開,劑量多在3-10 g 之間,囑患者根據(jù)自身情況酌情增減,大便正常即止)。

    對(duì)腰膝冷痛者,方中已有溫經(jīng)通脈、散寒止痛之品,臨床上可酌情加用延胡索10-30 g;若見小腹或少腹疼痛可予延胡索、失笑散、川芎以行氣化瘀、通絡(luò)止痛;若見頭暈頭痛,呈刺痛感,兼見舌有瘀點(diǎn),脈澀,證屬氣滯血瘀,予天麻、地龍、僵蠶、夏枯草;若頭暈頭痛兼見胸膈痞悶,舌苔白膩,脈滑,多為脾虛痰聚,予姜半夏、天麻、橘紅、瓜蔞皮等品。

    汗出者加麻黃根、浮小麥以固表止汗;若以自汗、乏力、易感為見,此為陽(yáng)氣虧虛,衛(wèi)表不固,加黃芪、防風(fēng);若以潮熱、盜汗為見,多為陽(yáng)損及陰,陰陽(yáng)失調(diào),予生地黃、黃柏、知母、肉桂、巴戟天等品以調(diào)和陰陽(yáng),當(dāng)歸益氣養(yǎng)血,兼口渴者予麥冬、玄參滋陰生津?yàn)橹?,口渴較甚者可酌加北沙參、干蘆根、天花粉;汗出較甚或兼有小便頻多者,黃芪倍用。

    脾主統(tǒng)血,脾虛則見出血,去片姜黃,予仙鶴草、茜草、茜草炭、生地黃炭、蒲黃炭、參三七等。尤師認(rèn)為炭類系把植物藥存性燒制成炭劑,炭為黑色,黑為腎之本色,腎為水臟,血為心之色,心為火臟,故有血見黑即止之說(shuō),以水制心火,大凡炭類止血藥,炒制后均具有固澀收斂之性,故常選用之,其用量宜大,用至20~30 g[10]。

    4 典型醫(yī)案

    楊某某,男,77 歲,2 月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線細(xì),至我院就診,查PSA:80.86 ng/mL,CT:前列腺增大伴密度不均,癌可能性大,全身骨顯像:第4 腰椎骨病變?;顧z:左側(cè)前列腺癌,GS 評(píng)分4+5 分;右側(cè)前列腺癌,GS 評(píng)分5+4 分。后在局麻下行去勢(shì)術(shù)。術(shù)后患者感畏寒,腰膝酸軟,今至我科就診??滔拢何泛洌ニ彳?,夜尿頻多,時(shí)感腹部隱痛,無(wú)腹瀉,納可,夜寐欠安,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)弱。辨證屬脾腎陽(yáng)虛,治當(dāng)溫腎健脾,固攝縮尿。予熟地黃15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、丹皮10 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍10 g、炒黨參10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、片姜黃10 g、桂枝5 g、烏藥10 g、高良姜10 g、附子5 g、肉桂3 g、紅豆杉5 g、陳皮5 g、金櫻子10 g、酸棗仁10 g、蜜遠(yuǎn)志5 g、炙甘草6 g。水煎服,5 劑,早晚服。

    二診:患者畏寒、夜尿頻多較前明顯好轉(zhuǎn),近期陰雨天手術(shù)切口隱痛,原方去附子、肉桂、金櫻子,加延胡索15 g。

    目前該患者仍定期至我科就診,守方對(duì)癥加減,復(fù)查PSA 及其他相關(guān)指標(biāo)得到控制,生活質(zhì)量明顯改善。

    按:腎主骨藏精,腎中寄命門相火,腰為腎之外府,腎陽(yáng)虧虛,則見畏寒、腰膝酸軟;腎司二便,腎陽(yáng)主開,腎陰主合,陽(yáng)虛不能蒸水化氣,腎失固攝,則夜尿頻多;腎陽(yáng)虧虛,命門之火衰微,則“釜底無(wú)薪”,中焦失于溫煦,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,肢體失于濡養(yǎng),而見肢冷、乏力、腹痛等癥,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)弱亦為脾腎陽(yáng)虛之象。故本案辨證為脾腎陽(yáng)虛,治以溫腎健脾,固攝縮尿,以溫腎散結(jié)方為基礎(chǔ)。初診時(shí)患者夜尿頻多,去茯苓,加金櫻子以增固攝之力;時(shí)值6 月,患者仍感畏寒肢冷,故酌加附子、肉桂以補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈;酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志效以安眠。二診時(shí)患者感切口疼痛,加延胡索以行氣通絡(luò)止痛,余癥狀好轉(zhuǎn),故去附子、肉桂、金櫻子。

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