視網(wǎng)膜靜脈阻塞血液高凝因素的研究進(jìn)展

陳旭娟，李瑞莊

（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

0 引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion,RVO）是一組因視網(wǎng)膜靜脈壓過(guò)高，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張，引起視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出，累及黃斑部可使視力嚴(yán)重喪失的一組視網(wǎng)膜血管性疾病，是常見(jiàn)的致盲原因之一，是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinophy,DR）之后引起視力顯著下降的第二大視網(wǎng)膜血管性疾病。根據(jù)Hayreh 提出的以熒光素眼底血管造影結(jié)果分類，視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為非缺血型和缺血型兩型，這兩型在視力預(yù)后上是不一致的，非缺血型因視網(wǎng)膜仍有血液灌注，所以視力預(yù)后較好，而缺血型視力因阻塞程度嚴(yán)重，視網(wǎng)膜血管基本無(wú)灌注而致視力預(yù)后較差[1]。該病是常見(jiàn)的致盲性疾病，目前其致病機(jī)制仍不明確，但根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)告表明，視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)病常為多種綜合因素形成，包括眼部因素及全身因素，其中眼部因素跟解剖異常、眼軸長(zhǎng)度、杯盤比屈光狀態(tài)等有關(guān)，而全身因素與高血脂、血液高凝狀態(tài)、循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)同型半胱氨酸、抗磷脂抗體升高等相關(guān)[2]。本文就血液循環(huán)系統(tǒng)中的血液高凝狀態(tài)方面闡述視網(wǎng)膜靜脈阻塞的部分危險(xiǎn)因素。

1 抗磷脂抗體

抗磷脂抗體(Antiphospholipid antibody,APL)，是血清中的一組能與磷脂特異性結(jié)合的多克隆免疫球蛋白的統(tǒng)稱，2006 年的國(guó)際抗磷脂綜合征(APS)共識(shí)確定有診斷價(jià)值的APL 包括狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)和抗β2-糖蛋白I 抗體(anti-β2GP I)。許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明血清中存在高濃度的APL 是血栓形成的高危因素。孫紅晶等在2009 年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)ACA 是RVO 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[3]。血清中存在的抗磷脂抗體滴度過(guò)高是血栓形成的危險(xiǎn)因素，具體機(jī)制尚未完全明確，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為APL 促成血栓形成的機(jī)制是：（1）APL 對(duì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響：APL 與內(nèi)皮細(xì)胞帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合，使內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(prostaglandin I2，PGl2)降低，因?yàn)镻Gl2 既是血管舒張劑又是血小板聚集抑制劑，所以其生成減少會(huì)致血管收縮、血流變緩慢、血小板聚集增強(qiáng)，從而增加血栓形成的危險(xiǎn)性。APL 會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，引起血小板黏附、聚集和釋放，激活凝血因子X(jué)II（高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原，HMWK）啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。同時(shí)APL 會(huì)刺激機(jī)體組織因子III 的表達(dá)，以致啟動(dòng)因子凝血途徑。（2）APL 對(duì)血小板的影響：APL 與血小板磷脂結(jié)合后增強(qiáng)血小板的活性，使血栓素A 2(Tromboxane A 2，TXA 2) 增加，TXA 2 既是血管收縮劑，又是為凝集前物質(zhì)，因而促進(jìn)血小板凝集，介導(dǎo)血栓形成。同時(shí)，APL 通過(guò)直接作用于血小板膜上的相對(duì)分子質(zhì)量為65 KD 的膜蛋白，通過(guò)Fc 受體間接作用于血小板使血小板破壞，導(dǎo)致血小板減少。（3）APL 對(duì)抗凝血蛋白C 的作用：抗凝血蛋白C（Protein c，PC) 的主要作用是抗凝。APL直接作用蛋白C、蛋白S，通過(guò)抑制蛋白C 通路，使得吸附和聚集凝血酶的功能減弱，從而抑制PC 在內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面活化，干擾正常凝血機(jī)制，促進(jìn)血栓形成[4-5]。

2013 年3 月份一篇發(fā)表在中華眼底病學(xué)雜志中的抗磷脂抗體與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的相關(guān)性的薈萃分析中對(duì)12 個(gè)病例對(duì)照研究中的1324 個(gè)觀察對(duì)象進(jìn)行分析，結(jié)論表明APL 與RVO 的密切相關(guān)，其中尤其以ACA 的相關(guān)性較為明顯[6]。我國(guó)學(xué)者管、田等在研究中也的出過(guò)相同結(jié)論[7]。

2 高脂血癥

高脂血癥是指人體血漿總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及各種脂蛋白含量高于同齡人正常值。國(guó)內(nèi)學(xué)者姚永嶼等研究表明，視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)病與血脂代謝異常相關(guān)，低密度脂蛋白（LDL）及TC可能為視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。血液中LDL、TC 的升高，會(huì)導(dǎo)致：（1）血管內(nèi)脂質(zhì)沉積內(nèi)皮下，造成動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性降低，血管管徑變細(xì)，特別是微小血管內(nèi)膜粗糙增厚以及退行性病變，從而引起血液流速降低，甚至血液瘀滯，從而導(dǎo)致血栓形形成，在眼部則累及視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管。（2）長(zhǎng)期高膽固醇會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞膜膽固醇含量和膽固醇/磷脂比值升高，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力降低，血液粘度增加，也會(huì)增加血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)因?yàn)檠x異常，血液中的脂質(zhì)栓子增多，栓子脫落進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，加大視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著國(guó)民生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，流行病學(xué)顯示我國(guó)人群高血脂的發(fā)病率已有明顯增高趨勢(shì)，這些資料表明，高脂血癥是RVO發(fā)病的值得重視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

3 高同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是 一種不能在人體內(nèi)合成的含硫氨基酸，只能來(lái)源于蛋氨酸的分解代謝，是蛋氨酸代謝過(guò)程中的一種重要中間產(chǎn)物。Hcy 最早由 DuVigneaud在 1932 年發(fā)現(xiàn)，而提出高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia,HHCY）可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病假說(shuō)的是1969 年Mccully 在一名因遺傳性同型半胱氨酸尿癥死亡的兒童的尸檢中的發(fā)現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)死亡兒童的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)存在廣泛的動(dòng)脈血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化。此后，各國(guó)學(xué)者對(duì)Hcy與心腦血管疾病的關(guān)系做了大量研究。

在Hcy 被確認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管疾病及深部靜脈血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素治療，同樣是血栓性疾病的視網(wǎng)膜靜脈阻塞是否與血漿中高Hcy 濃度有關(guān)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展了不少研究。伍建海等人的研究結(jié)果顯示CRVO 組血漿Hcy 濃度（15.58±6.91）μmol/L 明顯高于對(duì)照（9.84±5.83）μmol/L；高Hcy 患者的CRVO 相對(duì)危險(xiǎn)度為8.72；血漿高Hcy 水平與CRVO 發(fā)病有直接的相關(guān)性[10]。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病因素有很多，在血液循環(huán)系統(tǒng)方面的危險(xiǎn)因素亦不可忽視，故在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，是否應(yīng)該開始視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的預(yù)防，以保護(hù)視力不被損害。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的多危險(xiǎn)因素中的高血脂、高同型半胱氨酸等與腦卒中的危險(xiǎn)因素一致，當(dāng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí)是否應(yīng)該開始腦卒中的二級(jí)預(yù)防，或者針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腦卒中的病人是否應(yīng)該盡快至眼科就診，完善眼底檢查，預(yù)防出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞以致視力喪失，影響生活質(zhì)量。以上討論目前尚未有明確定論，希望往后能有更多的相關(guān)研究可以指導(dǎo)我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素的源頭上對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞等缺血性疾病進(jìn)行預(yù)防及相關(guān)治療。