軍隊(duì)醫(yī)院開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)工作的實(shí)踐探索

施根林 饒曦 陳艷勤 秦梅紅

隨著我國(guó)國(guó)防和軍隊(duì)的改革深化與推進(jìn)，軍隊(duì)醫(yī)院工作重心轉(zhuǎn)移到衛(wèi)勤保障能力建設(shè)上來(lái)[1]。同時(shí)，軍隊(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┸娒袢诤习l(fā)展，最大限度地把醫(yī)療資源輻射到軍地，讓軍民享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。我院作為軍隊(duì)醫(yī)院，也是地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)適應(yīng)軍民融合新形勢(shì)，積極做好異地就醫(yī)工作，取得了較好的成效。

1 開展異地就醫(yī)的具體實(shí)踐

1.1 努力實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

異地就醫(yī)接口的開發(fā)是實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)。我院是揚(yáng)州市唯一一所三級(jí)綜合性軍隊(duì)醫(yī)院，2000年成為揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保工作得到揚(yáng)州市社保中心的充分肯定。2014年4月和2017年3月，揚(yáng)州市社保中心為達(dá)到江蘇省社保中心部署和要求，實(shí)現(xiàn)江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，委托我院開發(fā)配套的接口。醫(yī)院嚴(yán)密組織，攻堅(jiān)克難，順利完成接口的開發(fā)任務(wù)。一是醫(yī)院黨委高度重視。受領(lǐng)揚(yáng)州市社保中心任務(wù)后，成立了由分管醫(yī)保的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保管理科、信息科、經(jīng)濟(jì)管理科業(yè)務(wù)骨干為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案和任務(wù)推進(jìn)清單，明確分工和職責(zé)。二是合力技術(shù)攻關(guān)。異地結(jié)算接口開發(fā)工作量大，加上由于軍隊(duì)醫(yī)院使用的“軍字一號(hào)”HIS與地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算程序兼容性較差，造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)基礎(chǔ)工作存在較多問(wèn)題[2]，導(dǎo)致技術(shù)難度大。接口開發(fā)主要工作包括建立醫(yī)保管理模塊，組織、維護(hù)、支撐醫(yī)保運(yùn)行的基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行門診收費(fèi)、住院登記、住院結(jié)算軟件的功能升級(jí)與改造，完成藥品、診療、收費(fèi)《目錄》的匹配，增加若干獨(dú)立的醫(yī)保功能，包括讀卡、對(duì)賬、單邊賬處理功能等。特別是江蘇省內(nèi)異地、跨省異地結(jié)算均涉及若干系統(tǒng)（系統(tǒng)軟件商）的數(shù)據(jù)交互，需要將醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞屑?jí)平臺(tái)，市級(jí)平臺(tái)傳輸?shù)绞〖?jí)平臺(tái)，省級(jí)平臺(tái)傳輸?shù)絿?guó)家平臺(tái)(跨省異地)，省或國(guó)家平臺(tái)傳輸?shù)絽⒈５厥屑?jí)平臺(tái)，由參保地市級(jí)平臺(tái)完成參保人員身份與結(jié)算數(shù)據(jù)審核、費(fèi)用分割后，將結(jié)算報(bào)銷信息原路反向傳回醫(yī)院HIS系統(tǒng)。其中任何一個(gè)系統(tǒng)或節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)問(wèn)題，均可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致，發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)單邊賬事件，即某個(gè)醫(yī)保處理節(jié)點(diǎn)完成，另一個(gè)醫(yī)保處理節(jié)點(diǎn)失敗。為最大化減少單邊賬事件，系統(tǒng)設(shè)計(jì)與代碼實(shí)現(xiàn)時(shí)，均以醫(yī)院直接對(duì)接的市級(jí)平臺(tái)返回結(jié)果為事務(wù)是否成功標(biāo)準(zhǔn)，在市級(jí)平臺(tái)返回成功標(biāo)志時(shí)，醫(yī)院HIS進(jìn)行事務(wù)提交，反之全部回退HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。同時(shí)，為使得醫(yī)保業(yè)務(wù)有據(jù)可查，所有醫(yī)保交互業(yè)務(wù)均以日志文件的方式記錄在客戶端電腦文件中，在極端的醫(yī)保業(yè)務(wù)錯(cuò)誤時(shí)，通過(guò)日志記錄回溯操作過(guò)程，便于單邊賬務(wù)處理。而在醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)中，為明晰患者費(fèi)用賬單，簡(jiǎn)化收退費(fèi)操作，往往使用了套餐收費(fèi)的模式，比如生化檢驗(yàn)組合24項(xiàng)，收退費(fèi)時(shí)為單一套餐項(xiàng)目，但按醫(yī)保結(jié)算政策，所有項(xiàng)目均需明細(xì)到具體收費(fèi)項(xiàng)目，在醫(yī)院結(jié)算時(shí)需要將套餐項(xiàng)目分解為明細(xì)的24項(xiàng)生化檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目與中心進(jìn)行交互數(shù)據(jù)。為此，信息技術(shù)人員周密分析技術(shù)文檔，協(xié)同揚(yáng)州市社保中心信息處、地方軟件專家聯(lián)合攻關(guān)，按時(shí)完成了結(jié)算平臺(tái)開發(fā)、調(diào)試等，確保了江蘇省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在我院順暢地實(shí)施。三是扎實(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織醫(yī)保管理科、信息科、收費(fèi)處、住院處、結(jié)賬處工作人員進(jìn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算操作專項(xiàng)培訓(xùn)，做到技術(shù)操作人人過(guò)關(guān)，能熟練掌握常見問(wèn)題處理方法。

1.2 扎實(shí)做好異地就醫(yī)患者服務(wù)

一是突出政策培訓(xùn)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作涉及面廣，政策性強(qiáng)，與異地就醫(yī)人員切身利益息息相關(guān)[3]。醫(yī)院通過(guò)全員講座、微信平臺(tái)、醫(yī)保政策手冊(cè)等開展培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員熟練掌握江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”、跨省異地就醫(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”、異常就醫(yī)備案等政策要點(diǎn)。二是提升服務(wù)內(nèi)涵。門診大廳公開異地就醫(yī)流程圖、政策摘要；開設(shè)異地醫(yī)保窗口，負(fù)責(zé)辦理登記、政策咨詢、協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。鑒于患者雖然可回原地手工報(bào)銷，但極不方便，對(duì)備案手續(xù)不完備患者，先給予自費(fèi)住院，待備案手續(xù)完備后聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2016年4月，我院收治1名江蘇某市異地就醫(yī)住院患者，由于該市異地就醫(yī)平臺(tái)問(wèn)題，未能正常結(jié)算，但該市社保中心多次打回患者手工報(bào)銷請(qǐng)求，要求平臺(tái)結(jié)算，加上患者身體、經(jīng)濟(jì)狀況較差，為解決其本次費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題，醫(yī)保管理科協(xié)同信息科主動(dòng)與揚(yáng)州市社保中心共同查找結(jié)算平臺(tái)故障，確認(rèn)是該市異地就醫(yī)平臺(tái)問(wèn)題，后經(jīng)揚(yáng)州市社保中心溝通，該市社保中心方同意手工報(bào)銷，醫(yī)保管理科將患者發(fā)票直接寄給該市社保中心，患者收到報(bào)銷款后專門電話致謝。針對(duì)異地就醫(yī)對(duì)象以老年人、病種以老年病為主的狀況，我院心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等科室指定了異地就醫(yī)患者責(zé)任護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，積極開展隨訪工作，廣受患者贊譽(yù)。

1.3 規(guī)范異地就醫(yī)診療行為

醫(yī)保拒付在客觀上有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療診療過(guò)程的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院由事后管理向事前管理轉(zhuǎn)變，保障了醫(yī)?；鸬陌踩褂肹4]。醫(yī)院將異地就醫(yī)管理納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考核，制定均次費(fèi)用、藥占比、耗占比等管控指標(biāo)；開發(fā)使用了《醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目提示系統(tǒng)》，并嵌入“軍字一號(hào)”HIS醫(yī)生工作站中，臨床醫(yī)生通過(guò)該系統(tǒng)可快捷了解患者醫(yī)保類別，所錄入藥品是否在《目錄》范圍內(nèi)及其報(bào)銷比例、限制條件等[5]。結(jié)合國(guó)家打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)和軍隊(duì)醫(yī)療行業(yè)整治活動(dòng)，做好收治、檢查、用藥、治療、收費(fèi)“五合理”監(jiān)管。以軍隊(duì)醫(yī)院改革新編制增加醫(yī)保管理科為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保管理科合理增加對(duì)臨床科室異地就醫(yī)住院患者不打招呼的身份審核、在位、知情告知情況檢查頻次，堅(jiān)決防止“冒名”“空床”現(xiàn)象；聯(lián)合質(zhì)量管理科、經(jīng)濟(jì)管理科、藥劑科、醫(yī)學(xué)工程科利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)異地就醫(yī)住院患者運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)不規(guī)范用藥和診療、不合理收費(fèi)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)保管理科負(fù)責(zé)人對(duì)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)情節(jié)較重的科室負(fù)責(zé)人和個(gè)人及時(shí)面對(duì)面進(jìn)行溝通，限時(shí)糾正。通過(guò)醫(yī)保工作例會(huì)，分析一段時(shí)期內(nèi)異地就醫(yī)管理情況，提出下一步工作重點(diǎn)。

2 實(shí)踐效果

目前，我院成為江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院和長(zhǎng)三角跨省門診直接結(jié)算醫(yī)院。2014年12月至2019年10月，我院接受異地就醫(yī)醫(yī)保門診6 800余人次，占醫(yī)保門診人次的11.3%，占門診總?cè)舜蔚?.1%；住院920余人次，占醫(yī)保住院人次的2.6%，占住院總?cè)舜蔚?.6%。與揚(yáng)州市城鎮(zhèn)職工參保住院患者比較，異地就醫(yī)住院均次費(fèi)用、《目錄》符合率、報(bào)銷比例基本一致，保持在合理水平。異地就醫(yī)患者在位率99.6%、兩日內(nèi)身份確認(rèn)率98.5%、知情告知簽字率96.4%、患者滿意度98.2%。醫(yī)院質(zhì)量管理科對(duì)異地就醫(yī)住院運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，未發(fā)現(xiàn)明顯不規(guī)范用藥和診療。

3 討論

目前，全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院、醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算等工作穩(wěn)步推進(jìn)，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。截至2019年8月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量為21 824家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院19 090家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)468萬(wàn)，累計(jì)結(jié)算人次318萬(wàn)[6]。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，各種新政策不斷出臺(tái)，醫(yī)院在醫(yī)保管理上也面臨著諸多挑戰(zhàn)[7]。尤其是我國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施時(shí)間相對(duì)較短、進(jìn)度不一，存在結(jié)算平臺(tái)不完善、《目錄》不一致、政策差異性大、監(jiān)管和協(xié)調(diào)機(jī)制不健全等問(wèn)題，不同程度地制約著異地就醫(yī)業(yè)務(wù)發(fā)展，因此，合理把控異地就醫(yī)環(huán)節(jié)是重中之重。

3.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管

醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X。異地就醫(yī)患者越來(lái)越多，異地醫(yī)療行為的監(jiān)管問(wèn)題也越來(lái)越突出[8]?？缡∽≡褐苯咏Y(jié)算患者因執(zhí)行屬地管理政策，參保地?zé)o法實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管[9]。對(duì)于異地醫(yī)療行為的監(jiān)管，應(yīng)實(shí)行多方監(jiān)督和統(tǒng)一監(jiān)管相結(jié)合的方式，包括委托就醫(yī)地第三方，如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，以及加入就醫(yī)地醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)。進(jìn)一步公開社會(huì)舉報(bào)方式，暢通舉報(bào)渠道，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用；利用大眾媒體通報(bào)欺詐騙保違約違規(guī)典型案例，形成高壓震懾、監(jiān)管示范效應(yīng)。當(dāng)然，收治醫(yī)院的監(jiān)管是最關(guān)鍵、最有成效的，應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，切實(shí)做到“五合理”。目前，為打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全，江蘇省出臺(tái)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》，值得借鑒。

3.2 推進(jìn)和完善信息化建設(shè)

異地就醫(yī)地、參保地與國(guó)家結(jié)算平臺(tái)哪一方信息系統(tǒng)不完善，都會(huì)影響整體工作的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前部分省、市異地就醫(yī)備案手續(xù)較為繁瑣[10]。未辦理備案手續(xù)是當(dāng)前異地就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法直接報(bào)銷的重要原因。要積極拓展異地就醫(yī)系統(tǒng)功能，包括網(wǎng)上備案、實(shí)時(shí)監(jiān)管、協(xié)同管理、統(tǒng)計(jì)分析、公共服務(wù)查詢等，做好異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的遠(yuǎn)端運(yùn)行維護(hù)，減少即時(shí)結(jié)報(bào)的中間環(huán)節(jié),要積極推進(jìn)并確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行和跨省異地住院直接結(jié)算的全流程徹底實(shí)現(xiàn)。

3.3 健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制

要加大宣傳力度，提高異地就醫(yī)政策普及率、知曉率。完善參保地—患者—就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)解決異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中各種問(wèn)題。醫(yī)院要優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)流程，特別是醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息等部門應(yīng)密切協(xié)同，制定院內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，真正做到“讓信息多跑路、讓患者少跑腿”，不斷提高異地就醫(yī)患者的就醫(yī)滿意度。