醫(yī)院視角下新發(fā)重大傳染病監(jiān)測預警及防控對策探討

張旭東

新發(fā)傳染病是21世紀人類所面臨的最大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，近30年來，全球出現(xiàn)的新發(fā)傳染病至少有40種，且以每年新增一種的態(tài)勢增長[1]，成為人類生命健康的重要威脅，如2002年～2004年發(fā)生SARS疫情，2013年～2016年發(fā)生埃博拉病毒疫情，2016年發(fā)生的Zika病毒疫情，2016年～2018發(fā)生的黃熱病等。新發(fā)重大傳染病因其不確定性、難以預測性、高傳染性及高病死率，對人類社會的可持續(xù)發(fā)展造成了嚴重的威脅和影響。若能在新發(fā)傳染病初期及時進行有效防控，對于保證人類健康與社會可持續(xù)發(fā)展意義重大。

1 醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病監(jiān)測預警中的重要性

由于對新發(fā)傳染病缺乏認知，在其爆發(fā)早期很容易造成醫(yī)護人員和就醫(yī)患者在醫(yī)院的交叉?zhèn)魅尽Ｒ坏┮l(fā)新發(fā)傳染病的病毒具有極高的傳染性和致死率時，醫(yī)院資源將被嚴重擠兌，會在短時間內(nèi)快速增加感染人數(shù)和病死人數(shù)，對社會穩(wěn)定、國家經(jīng)濟、國際貿(mào)易及公共衛(wèi)生安全均造成嚴重危害。近年來，全球發(fā)生的幾次新發(fā)重大傳染病，給人類社會的可持續(xù)發(fā)展敲響了警鐘，如何預防預警及應(yīng)對處置成為全球研究熱點。作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院在新發(fā)傳染病的識別預警、應(yīng)對及防控運營優(yōu)化的策略制定的研究成為我們迫切解決的重要問題。醫(yī)院作為診治新發(fā)傳染病的第一防線，面對傳染性高、致死率高的新發(fā)傳染病，存在就醫(yī)患者人數(shù)眾多、患者之間、醫(yī)護人員和患者之間在醫(yī)院內(nèi)交叉感染發(fā)生率高的風險。因此，醫(yī)院務(wù)必要建立一套以大數(shù)據(jù)信息化為支持，以智能化決策為目的，以疾控、醫(yī)院、社區(qū)多方聯(lián)動的新發(fā)傳染病預警、應(yīng)對和發(fā)病原因管理系統(tǒng)。長期以來全國醫(yī)療體系、疾病預防控制體系各自獨立發(fā)展[2]，而目前我國也尚未能建立起一套行之有效的醫(yī)院運營體系。醫(yī)院作為新發(fā)重大傳染病早期預警的窗口，是新發(fā)重大傳染病的前沿防哨，如果錯失早期預警窗口，會造成發(fā)病數(shù)量呈指數(shù)增長，付出數(shù)以千萬倍計的代價和資源。

2 新發(fā)重大傳染病的防控現(xiàn)狀

醫(yī)院作為公共衛(wèi)生的前沿陣地，在新發(fā)突發(fā)疫情當中最早接觸病患，也是獲得和掌握病患、病源及流行病學調(diào)查原始數(shù)據(jù)的最佳渠道，在病患與病源的診斷、信息上報、預警、應(yīng)對及治療防控等方面發(fā)揮重要作用。各國對于如何快速、有效、安全、有序地開展新發(fā)傳染病的診斷預警、快速應(yīng)對治療、加強醫(yī)院內(nèi)部及早期預警防控及優(yōu)化管理展開了領(lǐng)域內(nèi)的研究探討，尤其是針對近些年來一系列新發(fā)傳染病，如SARS、中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) 爆發(fā)時醫(yī)院在進行病原識別診斷、預警評估、醫(yī)院院內(nèi)防控應(yīng)對等方面暴露出的一系列亟待解決的共性問題，都在積極地探索未知和尋求有效的應(yīng)對措施。

2.1 醫(yī)院對于新發(fā)傳染病監(jiān)測預警能力不足

醫(yī)院內(nèi)部科室存在應(yīng)對傳染病方面缺乏系統(tǒng)性、完整性、先進性的疾病監(jiān)測體系，醫(yī)院之間，醫(yī)院與疾病控制中心及各病原、病情、病例數(shù)據(jù)庫和直報系統(tǒng)間缺少有效互通，缺乏基于大數(shù)據(jù)的、可有效整合和迅速反應(yīng)的預警系統(tǒng)。

2003年SARS疫情發(fā)生后，中國建立了一套傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，可在醫(yī)院接診傳染病患者或疑似患者后，能快速上報、審核，以促使衛(wèi)生部門與疾控系統(tǒng)快速分析、研判疫情。各級各類醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者后，直接通過傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告?zhèn)€案信息[3]。2007年，我國對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)不明原因肺炎實行病例監(jiān)測系統(tǒng)，即運用評價數(shù)據(jù)中心能源效率的指標(Power Usage Effectiveness, PUE)統(tǒng)一上報，該系統(tǒng)與全國的傳染病直報系統(tǒng)相連，開展不明原因肺炎病例監(jiān)測。從我國的準備情況來看，現(xiàn)有的傳染病直報系統(tǒng)對于39種法定傳染病是有效的，但對于新發(fā)的傳染病處理能力不足。此外，有研究[4]報道，某些醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)因醫(yī)務(wù)人員由于診療工作任務(wù)繁忙、上報流程復雜等原因，導致院內(nèi)符合PUE指標定義的病例也未能及時上報，如武漢市二級以上醫(yī)院傳染病報告管理信息系統(tǒng)應(yīng)用情況調(diào)查分析顯示，武漢市二級以上醫(yī)院傳染病報告管理信息化程度不高、建設(shè)情況不統(tǒng)一，需要進一步加強傳染病報告管理信息化建設(shè)，同時進一步規(guī)范和完善傳染病報告管理信息化功能，提高傳染病報告質(zhì)量和效率。

2015年，韓國MERS-CoV病毒在醫(yī)院爆發(fā)，且早期疫情防控失敗，疫情的早期識別診斷和預警及防控措施不當是造成疫情控制失利的主要原因[5]。美國、歐洲、日本等發(fā)達國家應(yīng)對新發(fā)傳染病都建立了相對先進完善的管理機構(gòu)及應(yīng)對體制，美國疾病預防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)設(shè)立定點疫情監(jiān)測系統(tǒng)，包括臨床醫(yī)生及醫(yī)護人員參與疫情網(wǎng)絡(luò)信息構(gòu)建，其中醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生疫情信息報告為疫情預警防控的首要措施，CDC能迅速與各州及地方衛(wèi)生部、美國檢疫站、醫(yī)護專業(yè)人員等人士迅速溝通，及時協(xié)調(diào)醫(yī)用物資應(yīng)對疫情發(fā)生[6]。同時，美國CDC同世界其他國家合作構(gòu)建了全球公共健康保護平臺，以應(yīng)對新發(fā)疫情的發(fā)生及疫情防控的信息整合能力[7]。歐洲于2003年成立了歐洲疾病預防與控制中心(ECDC)，旨在加強歐盟國傳染病監(jiān)測和信息溝通，以建立早期預警和應(yīng)對系統(tǒng)[8]。日本傳染病監(jiān)測工作由國立感染癥研究所的情報中心負責，其程序為：首先由基層醫(yī)療機構(gòu)上報基層保健所，然后再進一步上報研究中心及國立感染癥研究所，國立感染癥研究所接到傳染病報告信息后，將上報的信息情況反饋給基層的醫(yī)療單位，醫(yī)生如需了解相關(guān)信息可以從網(wǎng)上檢索[9]。我國與發(fā)達國家相比，還存在醫(yī)院與疾病控制機構(gòu)缺乏信息溝通及快速反應(yīng)的渠道，此外，醫(yī)院同時也缺乏病原數(shù)據(jù)庫、生物信息數(shù)據(jù)庫、病例庫的快速信息查詢整合的平臺及預警系統(tǒng)。

2.2 臨床醫(yī)師傳染病識別能力及醫(yī)院防控應(yīng)對能力不足

在新發(fā)傳染病疫情爆發(fā)初期，對于病患臨床癥狀初步判定后，首要最關(guān)鍵的任務(wù)是對病原體的識別。目前常用的體外診斷方法包括聚合酶鏈式反應(yīng)(Polymerase chain reaction, PCR)、酶聯(lián)免疫技術(shù)(Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)及開發(fā)的病原快速識別材料的應(yīng)用[10]。基于基因測序技術(shù)的檢測手段的應(yīng)用對于新發(fā)病原的檢測起到了至關(guān)主要的作用，例如對SARS[11]、MERS[12]、Ebola[13]等的檢測及序列分析，對于病原基因組信息、起源、系統(tǒng)發(fā)生進化特征以及與前期疫情發(fā)生和傳播的相關(guān)性分析具有重要作用。早期診斷同樣可以為病患救治方案、醫(yī)院感染控制方法的制定提供最大的益處[14]。目前醫(yī)院針對新發(fā)傳染病普遍缺乏快速、準確、有效的檢測手段，同樣靈敏、操作簡便的現(xiàn)場檢測技術(shù)仍然缺乏[15]。

除此之外，醫(yī)院非傳染病科室臨床醫(yī)師對傳染病識別能力、應(yīng)對防控能力和醫(yī)院反應(yīng)能力不足。前期研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)層次的醫(yī)務(wù)人員對傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、早報告”的認識不到位，早診斷的能力不足，非感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員的傳染病?？浦R相對薄弱，易致漏診、誤診，造成疫情的播散。

2.3 醫(yī)院缺乏對新發(fā)傳染病的應(yīng)急儲備及實時有效的運營管理機制

我國在新發(fā)傳染病疫情及公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，醫(yī)院存在三方面突出問題：一是醫(yī)院方面的應(yīng)急管理意識相對較弱。在公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理中，因為管理意識較弱，所以整體醫(yī)院對管理的忠實度不強，這導致了應(yīng)急管理工作實效性的下降。二是目前的醫(yī)院在應(yīng)急管理方面的體系建設(shè)不夠完善，一方面是管理框架存在著諸多的漏洞，所以在公共事件的應(yīng)急管理中，無法執(zhí)行全面性的管理；另一方面是在管理內(nèi)容以及標準規(guī)劃方面存在著漏缺。三是醫(yī)院目前在公共事件應(yīng)急管理方面存在著隊伍建設(shè)專業(yè)性不足的問題，無論是在理論分析還是操作規(guī)劃方面，價值發(fā)揮都不夠顯著，這也影響了最終管理的效果。部分醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源的合理優(yōu)化，初期預警、應(yīng)對的流程的優(yōu)化，院感防控能力的優(yōu)化，不同層級的、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)在新發(fā)傳染病中的管理能力建設(shè)，防控培訓效果及效率等都存在問題[17]，未能更好的規(guī)劃醫(yī)院內(nèi)人、財、物等諸要素。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)該通過加強運用PDCA循環(huán)管理法、建立應(yīng)對能力綜合評價模型等方法，應(yīng)用于醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全過程管理,以期達到提升院內(nèi)預警、應(yīng)急處置、科學防控的效果[18]。

目前，國外關(guān)于醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病針對醫(yī)療機構(gòu)的預警、應(yīng)對和運營的相關(guān)研究主要集中在醫(yī)院對于過去發(fā)生的重大傳染病疫情的回顧性的總結(jié)和分析。有研究[19]介紹了加拿大一家SARS暴發(fā)期間對醫(yī)院內(nèi)建筑準備、醫(yī)務(wù)人員、政策文件、感染控制、個人防護、培訓和教育、公共衛(wèi)生、行政管理、心理咨詢管理等因素開展進行了闡述，并提出了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對新發(fā)重大傳染病需要院內(nèi)外多部門的積極協(xié)作。對于應(yīng)對重大傳染病疫情中存在的問題，很多的研究聚焦于醫(yī)療資源的分配問題：醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)對重大傳染病的服務(wù)意愿不高[20]，護理人員緊缺的問題[21]。醫(yī)院作為政府政策執(zhí)行者，必須要結(jié)合應(yīng)急預案的實際情況，確定行之有效的物質(zhì)儲備計劃，在儲備藥品器材時必須要注重對物質(zhì)的篩選，盡量選擇一些使用方便，重量較輕，體積較小的藥品器材[22]。另外，對于進行醫(yī)院內(nèi)預警系統(tǒng)的相關(guān)介紹和研究較少，主要是從國家或區(qū)域應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容中進行介紹[23-24]。

3 問題分析與對策建議

3.1 我國醫(yī)療機構(gòu)在新發(fā)重大傳染病防控方面存在的問題分析

綜合分析國內(nèi)外現(xiàn)狀可知，發(fā)達國家在應(yīng)對新發(fā)重大傳染病上，通過建立公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭診所相結(jié)合的聯(lián)動防御機制，基于高效的家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)和國家檢測系統(tǒng)，能夠快速篩查出新發(fā)傳染病疑似患者。同時，國外醫(yī)療機構(gòu)可充分利用積累的先進技術(shù)，快速的開展新發(fā)傳染病疫苗、特效藥以及醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)工作。但是，新發(fā)傳染病的抗擊方略需要綜合考慮國家醫(yī)療體系、醫(yī)療資源儲備、社區(qū)民眾管理等。

中國基于自身國情構(gòu)建了國家省地市縣鎮(zhèn)五級疾病預防控制網(wǎng)絡(luò)，并在國家、省及地市級的疾病預防控制中心建立起三級局域網(wǎng)，對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件從被動報告轉(zhuǎn)化為主動預警。但是，我國在面對未知傳染病的識別、響應(yīng)措施，關(guān)于檢測試劑的研發(fā)、供應(yīng)，以及醫(yī)療人力資源欠缺等方面仍面臨巨大挑戰(zhàn)。存在的主要問題如下：一是從我國目前應(yīng)對新型冠狀病毒的準備情況來看，現(xiàn)有的傳染病直報系統(tǒng)對于已知的法定傳染病非常有效，但對于新發(fā)重大傳染病還不夠敏感，疫情不蔓延至一定程度難以觸發(fā)。大量垃圾的上報信息嚴重降低了直報系統(tǒng)的鑒別效率，對于少見但具有重大價值的信息預警能力不足。二是我國的傳染病防控體系側(cè)重于輸入性傳染病，例如埃博拉病毒、MERS，但是面對國內(nèi)新發(fā)的未知傳染病無論在日常沙盤模擬還是實戰(zhàn)演練都還沒有做好充分準備?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為前沿哨點，快速風險評估能力不足、輔助診斷系統(tǒng)缺位、輔助決策能力薄弱，使得戰(zhàn)役被迫進入第二階段，即社區(qū)感染的防控。三是在醫(yī)院感染科與疾控中心中間缺少一層高效聯(lián)動合作機制，即新發(fā)傳染病預警響應(yīng)體系。應(yīng)彌合兩者在應(yīng)對突發(fā)重大疫情實時共享疾病監(jiān)測信息，并同步響應(yīng)隔離措施的功能缺口。

3.2 對策與建議

為解決上述問題，應(yīng)構(gòu)建基于重大傳染病感知防控系統(tǒng)，基層醫(yī)療機構(gòu)可以實現(xiàn)全天候全方位的疾病信息監(jiān)控，輔助醫(yī)生更加快速準確的甄別屬于新發(fā)傳染病的疑似案例，同時規(guī)范上報和共享包括病例、疾病知識、應(yīng)對措施等信息的流程。還可通過醫(yī)院傳染科、微生物檢驗科、第三方檢測及疾控中心的通力合作，將疫情阻斷在第一線。此外，防控機構(gòu)利用蘊含豐富信息的傳染病知識圖譜，可實現(xiàn)對新發(fā)傳染病的潛在傳染路徑分析，為后續(xù)的社區(qū)管控決策提供科學的數(shù)據(jù)模型支持，從而降低病毒的傳播速度，提高監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的篩檢能力，實現(xiàn)全方位的聯(lián)防聯(lián)控。以大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、5G等新興技術(shù)為支撐，以評價指標體系為抓手，突破跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合互通、聯(lián)合預警機制、連續(xù)性整合服務(wù)、科學合理就醫(yī)秩序等關(guān)鍵科學問題，形成聯(lián)合監(jiān)測預警機制、連續(xù)整合服務(wù)模式、持續(xù)運營優(yōu)化機制，達到降低發(fā)病率、感染率、病死率，提高治愈率的目標，并促進研究成果在醫(yī)院的新發(fā)重大傳染病智慧防控治療的實際應(yīng)用。