呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

韋周慧

（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州，545002）

肺結(jié)核的病理改變包括滲出、增生和干酪樣壞死，肺組織破壞和壞死常同時(shí)進(jìn)行。隨著肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)的不斷破壞，會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺病，即繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺、多發(fā)性肺大泡、肺實(shí)變、纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核性毀損肺等病理變化，尤其是纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核性毀損肺結(jié)核患者肺組織破壞嚴(yán)重，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維組織增生，肺功能嚴(yán)重受損，患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]?；颊叩纳尜|(zhì)量可直接或間接影響診療配合程度和病情轉(zhuǎn)歸[3]。呼吸功能訓(xùn)練作為新型非藥物治療方法，可發(fā)揮提高機(jī)體活動(dòng)耐力、減輕呼吸困難、提高機(jī)體免疫力的臨床作用[4-5]。近年來(lái)，其在肺結(jié)核患者康復(fù)訓(xùn)練中的臨床應(yīng)用研究逐漸增多并顯現(xiàn)出獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，本文針對(duì)呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 呼吸功能訓(xùn)練

1.1 呼吸功能訓(xùn)練的概念與作用 肺康復(fù)干預(yù)是一種新型的非藥物干預(yù)模式，其通過(guò)多學(xué)科、綜合性的干預(yù)措施改善患者的肺功能。其中營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持治療是肺康復(fù)干預(yù)的基石，改善患者的營(yíng)養(yǎng)能減少營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。呼吸功能訓(xùn)練是主要的改善措施，呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠有效的糾正患者的肺部缺氧情況，增強(qiáng)呼吸肌的強(qiáng)度，加快肺功能的恢復(fù)[6]，并且呼吸功能訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，簡(jiǎn)單方便，無(wú)需任何額外開支，容易被患者接受，因此有些學(xué)者建議把呼吸訓(xùn)練作為多種疾病恢復(fù)階段早期主要的鍛煉方法，并可作為其他康復(fù)方法的輔助措施[7]。

1.2 呼吸功能訓(xùn)練的分類 腹式呼吸是中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生學(xué)中常用的呼吸訓(xùn)練方法，也稱為調(diào)息訓(xùn)練，即有意識(shí)地延長(zhǎng)吸、呼氣時(shí)間，以腹式呼吸為主進(jìn)行慢的、深的、有規(guī)律的呼吸訓(xùn)練，以實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)[8]。腹式呼吸訓(xùn)練方法：患者取舒適體位，全身放松，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時(shí)膈肌下降腹部、外凸、呼氣時(shí)膈肌上升、腹部?jī)?nèi)凹。呼吸時(shí)可讓患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時(shí)明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時(shí)則要感覺肋弓向外擴(kuò)展。有時(shí)需要用雙手按壓肋下和腹部，促進(jìn)腹肌收縮，使氣呼盡[9]。腹式呼吸的原理：腹式呼吸訓(xùn)練又稱膈式呼吸訓(xùn)練。膈肌是主要呼吸肌，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者，如COPD患者，膈肌受過(guò)度膨脹肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動(dòng)度減弱，膈肌收縮的效率降低，嚴(yán)重者膈肌無(wú)力，出現(xiàn)胸腹矛盾性吸氣運(yùn)動(dòng)。這些患者的呼吸運(yùn)動(dòng)被迫由肋間肌和輔助呼吸肌(斜方肌、胸鎖乳突肌)來(lái)負(fù)擔(dān)，變成胸式呼吸。因?yàn)樾乩臄U(kuò)張度小，輔助肌肉又容易疲勞，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸差。腹式呼吸鍛煉的目的是增強(qiáng)膈肌的收縮能力和效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸。腹式呼吸鍛煉的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。呼氣時(shí)，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量；吸氣時(shí)，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，盡可能減少肋間肌等輔助呼吸肌的無(wú)效勞動(dòng)，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能。

縮唇呼吸訓(xùn)練方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的白紙為適度[10]?？s唇呼吸可配合腹式呼吸一起應(yīng)用?？s唇呼吸訓(xùn)練的原理：縮唇緩慢呼氣，可產(chǎn)生2～5cmH2O的阻力?？s唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點(diǎn)更向氣道遠(yuǎn)端推移，其次可防止呼氣時(shí)小氣道陷閉和狹窄，有利于肺泡氣排除；呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)也有利于肺內(nèi)氣體充分排出，防止氣道陷閉[11]。

對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練方法：主要用于延長(zhǎng)呼氣或吸氣時(shí)間，促進(jìn)氣體從肺泡內(nèi)排出，減少肺內(nèi)殘氣量。患者呼氣時(shí)自己收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等方法，增加呼氣時(shí)的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力。對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練的原理：對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練可以延緩呼氣，使氣流下降，提高氣管內(nèi)壓，防止支氣管和小支氣管過(guò)早壓癟。有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮空氣的稀釋，增加肺泡二氧化碳分壓，從而改善氣體交換，改善患者的通氣功能[12]。

全身性呼吸體操：全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。全身性呼吸體操的原理：鍛煉還可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強(qiáng)，用力呼氣后肺泡內(nèi)殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕；鍛煉可以改善呼吸類型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障礙；可以改善患者對(duì)體力活動(dòng)的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心，因而有利于提高運(yùn)動(dòng)水平。

各種呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用：隨著呼吸訓(xùn)練的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種呼吸訓(xùn)練器，如膈肌起搏器，經(jīng)體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見膈肌移動(dòng)明顯增加，同時(shí)使耐力低的膈肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫睦w維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前種鍛煉方式的患者。

2 呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

2.1 在肺結(jié)核手術(shù)后患者的臨床應(yīng)用 肺結(jié)核病的外科手術(shù)率已明顯降低，但仍有少數(shù)患者因持續(xù)排菌、化療失敗或伴有不可逆病變，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，以促使疾病早日轉(zhuǎn)復(fù)。然而，受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，多數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)傷口疼痛，給咳嗽、呼吸、排痰等功能帶來(lái)了極大的影響，不僅提高了并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也不利于預(yù)后[13]。武玉蘭[14]將肺結(jié)核手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予呼吸功能鍛煉、咳嗽排痰干預(yù)，結(jié)果患者術(shù)后PaO2、SaO2水平明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，由此得出結(jié)論呼吸功能訓(xùn)練、咳嗽排痰及臨床護(hù)理措施有利于肺結(jié)核手術(shù)后患者肺葉復(fù)張，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保障手術(shù)質(zhì)量。

2.2 在老年肺結(jié)核患者的臨床應(yīng)用 老年肺結(jié)核病例逐年增加，這是由于老年人通常合并多種基礎(chǔ)疾病，肝腎功能有不同程度減退，因此服用抗結(jié)核藥物后可能出現(xiàn)消除延緩、血藥濃度過(guò)高，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)而無(wú)法耐受；為了減輕不良反應(yīng)，藥物就需要減量，低于常規(guī)劑量的治療有可能會(huì)在一定程度上影響預(yù)后。翟妞榮[15]將簡(jiǎn)易呼吸體操應(yīng)用于老年肺結(jié)核患者康復(fù)訓(xùn)練上，不僅激發(fā)了患者對(duì)呼吸功能鍛煉的興趣，鞏固了長(zhǎng)期堅(jiān)持的效果，贏得患者的滿意；同時(shí)由于護(hù)患共同參與，增加護(hù)患感情，融洽護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)和諧氛圍。

2.3 在住院肺結(jié)核患者的臨床應(yīng)用 呼吸功能訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)都是肺康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，其中呼吸功能鍛煉是集腹式呼吸、容量、阻力呼吸為一體的訓(xùn)練方法，能夠改善患者的癥狀體征、肺功能、日常運(yùn)動(dòng)耐力等。曾華志，劉洪濤，等[16]，對(duì)45例肺結(jié)核患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、有效的咳嗽和排痰訓(xùn)練。干預(yù)12周后，測(cè)評(píng)患者肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、生活質(zhì)量。結(jié)果FEV1、FEV1/FVC、6min步行距離顯著提高，PaO2、顯著升高、PaCO2顯著降低，生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分提高。由此證明肺康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者的缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本文介紹了幾種呼吸功能訓(xùn)練的概念、分類、實(shí)施，總結(jié)了呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者康復(fù)中的臨床應(yīng)用。呼吸功能訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，簡(jiǎn)單方便且無(wú)需任何額外開支，具有臨床意義和實(shí)用價(jià)值，可作為疾病康復(fù)期和圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理，是一種重要的護(hù)理干預(yù)手段。把呼吸功能訓(xùn)練納入到肺結(jié)核患者康復(fù)的實(shí)踐中，幾乎已是學(xué)者們的共識(shí)。同時(shí)由于其機(jī)制研究有限，在療效評(píng)價(jià)和生理學(xué)指標(biāo)檢測(cè)上也有待補(bǔ)充，所以在適應(yīng)證、訓(xùn)練量和強(qiáng)度上還不明確，因此還需進(jìn)一步探索。呼吸功能訓(xùn)練的意義就在于通過(guò)指導(dǎo)患者練習(xí)，使患者建立有效的呼吸型態(tài)，其重點(diǎn)是健康教育，在此過(guò)程中，護(hù)士配合醫(yī)療工作的同時(shí)，完全可以更好地發(fā)揮主動(dòng)性，體現(xiàn)護(hù)理工作的獨(dú)立職能。