醫(yī)照結(jié)合的農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施調(diào)研分析及設(shè)計(jì)策略探究

梁捷 于戈 劉瀅

1 中國(guó)中元國(guó)際工程有限公司

2 哈爾濱工業(yè)大學(xué)建筑學(xué)院

中國(guó)農(nóng)村老齡化現(xiàn)狀明顯比城市嚴(yán)峻，農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題是一個(gè)亟待解決的大問(wèn)題。隨著各地農(nóng)村對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題的深入研究，中國(guó)逐漸呈現(xiàn)出農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施盛行的農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老模式，但各地建設(shè)運(yùn)營(yíng)情況差異巨大。與農(nóng)村相比，由于城市關(guān)于老年人日間照料設(shè)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求相對(duì)較高，并不適用于我國(guó)大部分農(nóng)村地區(qū)，在農(nóng)村地區(qū)建設(shè)老年人日間照料設(shè)施沒(méi)有合適的參考標(biāo)準(zhǔn)，造成農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施建設(shè)成本浪費(fèi)或規(guī)模過(guò)于拮據(jù)等情況?，F(xiàn)如今，對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索到了一個(gè)繁盛時(shí)期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式切實(shí)解決了農(nóng)村養(yǎng)老的部分問(wèn)題，如山西省展開試點(diǎn)工作，湖北省隨州市已全面聯(lián)合建設(shè)，其他地區(qū)也有眾多農(nóng)村醫(yī)照結(jié)合建設(shè)的案例。“醫(yī)照結(jié)合”即指醫(yī)療設(shè)施和老年人日間照料設(shè)施相結(jié)合的模式。

1 農(nóng)村老人需求分析及行為偏好

1.1 農(nóng)村老人需求分析

為調(diào)研不同年齡段老年人的每日行為活動(dòng)，隨機(jī)選取了運(yùn)城市社東村、運(yùn)城市雷家坡村、運(yùn)城市張良村、運(yùn)城市大村、古交市梁莊村、古交市武家莊社區(qū)、大同市張家場(chǎng)村、大同市紙方頭村、大同市窯子坡村、隨州市王家河社區(qū)、大同市后貴仁村、隨州市九間屋村的老年人為調(diào)研對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷324份（多以詢問(wèn)幫填的形式完成），回收有效問(wèn)卷305份。表1是不同年齡段調(diào)研的有效樣本數(shù)，通過(guò)對(duì)305位老人的需求分析，得出圖1。

如表2所示，對(duì)于問(wèn)卷調(diào)查的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，最需要的是醫(yī)療康復(fù)類服務(wù)，其次是生活照料類服務(wù)，最后是文娛健身類服務(wù)。這與農(nóng)村醫(yī)療條件不足、生活條件導(dǎo)致無(wú)過(guò)多精力娛樂(lè)有關(guān)。除此之外，該表還展示了受訪老人對(duì)具體服務(wù)的需求情況，從表中數(shù)據(jù)和深度訪談可得出以下幾點(diǎn)。

（1）老年膳食項(xiàng)需求強(qiáng)烈。這與調(diào)研村莊有一半以上采用一日一餐1.5元、一日三餐3元的政策性補(bǔ)助有關(guān)。福利惠及條件各村不等，有60歲以上老人、65歲以上老人、70歲以上老人、70歲以上老人配偶、70歲以上單身老人等，很多不滿足條件的老人也表示非常愿意接受這項(xiàng)服務(wù)。沒(méi)有該福利補(bǔ)助的村莊對(duì)日間照料設(shè)施的主要需求除醫(yī)療外也是膳食。

（2）不需要日間休息的老人通常腿腳靈活，且更喜歡在距家不遠(yuǎn)、安靜熟悉的環(huán)境休息。設(shè)施建設(shè)的條件、休息環(huán)境人員密集度是影響其休息的主要原因。

（3）需要短期護(hù)理的老人大多家離設(shè)施較遠(yuǎn)，甚至是外村人，無(wú)法享受本村膳食福利。還有少部分是需要康復(fù)恢復(fù)、暫時(shí)無(wú)法完全自理的老人。

1.2 農(nóng)村老人行為偏好

1 功能需求度調(diào)

2 調(diào)研農(nóng)村老人日?；顒?dòng)

3 隨州市老人在商鋪里打麻將

表1 調(diào)查問(wèn)卷樣本數(shù)

表2 農(nóng)村老人對(duì)各項(xiàng)服務(wù)需求情況統(tǒng)計(jì)表

研究不同年齡段能力完好、輕度失能老人的每日行為活動(dòng)情況可以發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老人閑聊、看電視為其最常發(fā)生的行為活動(dòng)，而隨著年齡的增加，行為活動(dòng)發(fā)生率逐漸降低。其次是散步、棋牌、家務(wù)、工作，除散步外也都符合隨著年齡的增加行為活動(dòng)發(fā)生率降低的規(guī)律，其原因是70～79歲的工作老人在勞作后大多不愿散步，散步行為主要集中發(fā)生在該年齡段不工作老人身上。農(nóng)村老人使用健身器械或跳舞、帶小孩、讀書繪畫的較少，同樣呈現(xiàn)隨著年齡的增加行為活動(dòng)發(fā)生率降低的規(guī)律（圖2）。

除此之外，筆者還對(duì)部分老年人進(jìn)行了深度訪談了解到各村莊老人基本生活情況。發(fā)現(xiàn)如下：

（1）對(duì)于棋牌空間的需求南北方差異較大。這與傳統(tǒng)思想有關(guān)，北方大多有為未來(lái)生活留保障的思想，偏好存一部分資產(chǎn)以備不時(shí)之需，對(duì)于輸贏得失會(huì)比較看重。南方偏向及時(shí)行樂(lè)思想，同一經(jīng)濟(jì)水平線上的南方老人會(huì)更喜歡玩棋牌游戲。而由于城鄉(xiāng)環(huán)境差異又導(dǎo)致日間照料設(shè)施棋牌空間需求的差異。城市中由于住宅樓上下不便、家中衛(wèi)生程度要求較高、鄰里之間沒(méi)有農(nóng)村熟悉等因素，對(duì)日間照料設(shè)施中的棋牌室需求量巨大。而農(nóng)村偏愛在自己家中或者自己的店鋪中下棋（圖3），街坊鄰里在一起比較自在，且在自己家中行為活動(dòng)方便，到吃飯時(shí)間再結(jié)伴去日間照料設(shè)施。因此在設(shè)施配置時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況調(diào)整。

（2）農(nóng)村老人會(huì)玩乒乓球等球類運(yùn)動(dòng)和書法繪畫的極少，會(huì)的也大多是村里干部等接受過(guò)較好教育的人。

（3）現(xiàn)如今智能手機(jī)的發(fā)展為農(nóng)村老人的娛樂(lè)提供了新方式，抖音、快手是老人團(tuán)體中的熱門應(yīng)用。

（4）農(nóng)村中帶小孩的老人很少，總結(jié)原因主要包括：農(nóng)村生育年齡較低，現(xiàn)60歲以上農(nóng)村老人的孫輩大多已不是幼童；生活條件惡劣的農(nóng)村大多將兒童帶走撫養(yǎng)；周圍有工業(yè)支撐的農(nóng)村空巢率較低，孩童由父母撫養(yǎng)。

（5）設(shè)施中老人的行為習(xí)慣。走訪中發(fā)現(xiàn)有老人坐在活動(dòng)室睡覺，詢問(wèn)其原因，老人表示需要聽著電視的聲音才能睡著，在休息室難以入睡，因此在休息室需要配置電視設(shè)備。在有些村莊里，年過(guò)80歲、90歲的老人多由子女或者孫輩接送往返，出于安全考慮老人們白天便在日照間周圍活動(dòng)。

（6）老人對(duì)娛樂(lè)設(shè)施的態(tài)度。很多村莊的老年人日間照料設(shè)施未設(shè)置圖書室，僅設(shè)置了讀書角，而現(xiàn)有的書籍也大多陳舊、過(guò)時(shí)，不適于農(nóng)村老人閱讀。此外，讀書角喧嘩的環(huán)境是影響老年人閱讀的另一個(gè)原因。相比之下老年人更愿意進(jìn)行棋牌、看電視、聊天等娛樂(lè)活動(dòng)。

（7）雖然老人都喜歡安靜的環(huán)境，但農(nóng)村老人更喜歡熱鬧，這同農(nóng)村相對(duì)城市產(chǎn)生噪音設(shè)施少、建筑密度低、娛樂(lè)活動(dòng)少等有關(guān)。

2 設(shè)施使用情況分析

在關(guān)于設(shè)施的使用方面，發(fā)現(xiàn)其以下特點(diǎn)：

（1）設(shè)施選址。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)在村落核心區(qū)域老年人活動(dòng)較多，在交通不便的地區(qū)老年人活動(dòng)較少，一些日間照料設(shè)施設(shè)置在非核心的地帶，即使大門敞開，也沒(méi)有老人來(lái)活動(dòng)。在一些位于村落中心的村衛(wèi)生室中，會(huì)聚集一些老年人在輸液室或者坐在村衛(wèi)生室門口的矮凳上聊天，村衛(wèi)生室有聚集老人的效應(yīng)。村委會(huì)和老人日照設(shè)施結(jié)合在一座建筑中時(shí)能夠起到看顧老人的作用，但同時(shí)也有老人會(huì)感到較為拘束。

（2）設(shè)施使用的時(shí)段性。農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施普遍存在農(nóng)閑農(nóng)忙時(shí)使用頻率差距，農(nóng)忙時(shí)養(yǎng)老設(shè)施在村民農(nóng)忙完的傍晚使用頻率很高，在寒冷的冬季農(nóng)閑時(shí)，農(nóng)村老人則大多待在家中。

（3）適老性配置不足。大部分村落的老人日間照料設(shè)施無(wú)障礙設(shè)施配置不足，入口、室內(nèi)、休息室、上下樓等的無(wú)障礙設(shè)施缺失，存在安全隱患。部分村落老人日間照料設(shè)施周圍雖然安裝了健身器械，但大多是力量型器械，不適合老年人使用，而適合老年人使用的器械則配備不齊全。同時(shí)缺乏帶有無(wú)障礙條件的室內(nèi)衛(wèi)生間，大多是室外的旱廁。

從整體情況來(lái)看，隨州的農(nóng)村醫(yī)照結(jié)合設(shè)施在結(jié)合方面做得較好，老人在兩設(shè)施間的轉(zhuǎn)移較為方便，但是運(yùn)營(yíng)狀況較差。雖然投入了經(jīng)費(fèi)建設(shè)，但是后期費(fèi)用不足，導(dǎo)致很多設(shè)施少有或沒(méi)有老年人來(lái)使用。山西省的農(nóng)村日間照料設(shè)施大多運(yùn)行良好，但是在醫(yī)照結(jié)合方面處于試驗(yàn)階段，只有個(gè)別試點(diǎn)的結(jié)合比較成功。

隨州市老人日間照料設(shè)施經(jīng)營(yíng)方面的問(wèn)題可以通過(guò)時(shí)間銀行1的規(guī)則，采用互助式養(yǎng)老的方式得到適當(dāng)緩解，但根本上還是需要政府資金的大力支持。如晉城市村莊采用為70歲以上老人免費(fèi)提供午飯的政策吸引了很多使用者，人群效應(yīng)也會(huì)吸引很多不在設(shè)施內(nèi)用餐的自理老人前來(lái)活動(dòng)。

設(shè)施的額外社會(huì)效應(yīng)。有些村莊因?yàn)槿臻g照料設(shè)施的建設(shè)，緩和了原本緊張的村民關(guān)系，村內(nèi)同心協(xié)力一片祥和，有錢出錢、有力出力，村干部也因此得到了連任。

達(dá)到入住養(yǎng)老院標(biāo)準(zhǔn)的五保戶老人會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或者社區(qū)養(yǎng)老，有的老人因?yàn)樯鐓^(qū)養(yǎng)老的政策福利優(yōu)于養(yǎng)老院，而選擇離開養(yǎng)老院在農(nóng)村日間照料中心養(yǎng)老。

3 功能分區(qū)及功能構(gòu)成

3.1 功能分區(qū)

設(shè)施功能按照生活照料空間、文娛健身空間、醫(yī)療康復(fù)空間、輔助服務(wù)空間四部分進(jìn)行分區(qū)。根據(jù)各功能的重要程度和相互之間聯(lián)系關(guān)系得出其功能組合圖（圖4）。

除四部分分區(qū)模式外，調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)了運(yùn)城市社東村的模式擁有四部分分區(qū)不具有的優(yōu)勢(shì)。它將休息空間、部分小規(guī)?；顒?dòng)的娛樂(lè)空間、餐飲空間打散，按照單元式的方式放到單個(gè)房間內(nèi)。這種方式的好處是在有限的建筑面積內(nèi)，將每個(gè)房間的床位數(shù)控制在更小的范圍內(nèi)，保障休息空間相對(duì)安靜，單元式小空間的住居尺度更能給老人安定感。當(dāng)一個(gè)房間發(fā)生棋牌活動(dòng)或看電視行為時(shí)，其他老人可以選擇去旁邊安靜無(wú)活動(dòng)的單元休息，自然地選擇生活習(xí)慣一致的群體。同時(shí)，在棋牌桌邊放置方便休息的床位，這也更符合農(nóng)村老人的生活習(xí)慣（圖5）。

圖6的模式更常發(fā)生在醫(yī)改養(yǎng)的設(shè)施內(nèi)，在院落式布局中，將醫(yī)療護(hù)理和膳食活動(dòng)放置在最前，將帶有休息和居住功能的休息室、住院部放置在靠后的安靜療養(yǎng)區(qū)域。這種方式動(dòng)靜分區(qū)，以營(yíng)利的醫(yī)療、康復(fù)理療、日間活動(dòng)照料功能為主，平面排布方便了工作人員的照護(hù)流線，便于分區(qū)管理。

3.2 功能構(gòu)成

根據(jù)設(shè)施規(guī)范、調(diào)研現(xiàn)狀、文獻(xiàn)整理，總結(jié)日間照料設(shè)施和基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施功能配置如表3。很多需要介助、康復(fù)護(hù)理的老人其實(shí)不方便每日往返于農(nóng)村日間照料中心和家中，需要長(zhǎng)期、隨時(shí)、專業(yè)性的照料，現(xiàn)有的農(nóng)村日間照料設(shè)施只有養(yǎng)沒(méi)有住的功能。醫(yī)療可以去村衛(wèi)生室，或者通過(guò)家庭醫(yī)生上門治療，但住還是在自己家中，對(duì)于輕度失能老人的作用沒(méi)有完全發(fā)揮出來(lái)。而想要長(zhǎng)期接受護(hù)理則需要達(dá)到條件入住鄉(xiāng)鎮(zhèn)上的全日照料養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)接收半失能、失能、五保戶老人，但是老人們實(shí)際更愿意在自己熟悉的環(huán)境中生活。從心理層面上講，有些半失能的老人會(huì)想要和自理老人一起活動(dòng)、聊天，和健康的人們一起感受活躍熱情的氛圍，農(nóng)村日間照料設(shè)施需要承擔(dān)這部分功能。這也是北京、上海等地區(qū)停止新建日間照料設(shè)施的原因，同時(shí)在現(xiàn)有的日間照料設(shè)施基礎(chǔ)上進(jìn)行功能的增加，增強(qiáng)理療和護(hù)理的配比，稱為“養(yǎng)老驛站”[1]。養(yǎng)老驛站內(nèi)配有老人短住照護(hù)的措施，短住時(shí)間不超過(guò)15天，此時(shí)便可以在日間照料設(shè)施內(nèi)設(shè)置護(hù)理型床位以供短期照護(hù)。很多農(nóng)村老人生病無(wú)法長(zhǎng)期承擔(dān)住院的費(fèi)用，便可以在病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)送至日間照料室進(jìn)行短期照護(hù)，由專業(yè)的村醫(yī)進(jìn)行康復(fù)治療[2]，以應(yīng)對(duì)護(hù)理剛需。

表3 日間照料設(shè)施和基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施功能配置

4 功能組合示意圖

5 社東村日間照料設(shè)施

6 不同功能空間組合

7 各類型設(shè)施適用范圍、配置及建筑面積

8 醫(yī)療設(shè)施配置

表4 不同等級(jí)的日間照料設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人口數(shù)確定

表5 不同等級(jí)的日間照料設(shè)施需設(shè)設(shè)施空間和配置

4 不同規(guī)模的功能配置

醫(yī)照結(jié)合的農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施原則上以自然村為單位設(shè)置，即至少保證“一自然村一室”，當(dāng)村莊規(guī)模超過(guò)一個(gè)服務(wù)半徑時(shí)需要增設(shè)。理論上，農(nóng)村中服務(wù)范圍內(nèi)需要社區(qū)養(yǎng)老的老人總數(shù)≈服務(wù)范圍內(nèi)人口總數(shù)×老齡化率×選擇社區(qū)養(yǎng)老比率。根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)出的“9073”養(yǎng)老格局預(yù)判可知，選擇社區(qū)養(yǎng)老的比率為7%，將2018年老齡化率17.9%代入式中，可以求出一定規(guī)模人口所應(yīng)服務(wù)的老年人數(shù)。然后將調(diào)研中村莊人口、實(shí)際服務(wù)老年人數(shù)代入，可知該算法大體符合中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老需求，但略高于實(shí)際供給能力，因此根據(jù)調(diào)研實(shí)際情況進(jìn)一步考證，在該算式基礎(chǔ)上乘0.95的系數(shù)，確定最終服務(wù)人數(shù)。

因此得出結(jié)論：農(nóng)村中服務(wù)范圍內(nèi)需要社區(qū)養(yǎng)老的老人總數(shù)≈服務(wù)范圍內(nèi)人口總數(shù)×老齡化率×選擇社區(qū)養(yǎng)老比率(7%)×0.95。除去有極特別情況的村莊，如需求的老人遠(yuǎn)超過(guò)該情況，可根據(jù)實(shí)際代入老齡化率。關(guān)于服務(wù)人口規(guī)模所對(duì)應(yīng)的日間照料設(shè)施規(guī)模等級(jí)劃分，參考《鎮(zhèn)規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)GB50188—2007》，將人口規(guī)模等級(jí)分為≤600人、601～1 000人、1 001～3 000人、3 001～6 000人、6 001～10 000人五個(gè)等級(jí)。根據(jù)該劃分確定每個(gè)等級(jí)的日間照料設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人口數(shù)（表4）。

根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)總結(jié)整理，為滿足老年人日常生活需求，得出服務(wù)不同人數(shù)規(guī)模的建筑所應(yīng)提供的功能空間容納量及室內(nèi)設(shè)施數(shù)量。設(shè)施配置主要由需求度評(píng)分為1（非常需要）、2（需要）、3（視情況而定）的占比確定。根據(jù)需求分析計(jì)算，得出不同規(guī)模等級(jí)服務(wù)人口數(shù)所對(duì)應(yīng)的有需求人數(shù)，從而得出不同規(guī)模等級(jí)設(shè)施需配置的室內(nèi)外公共設(shè)施數(shù)量及規(guī)模，但該數(shù)量及規(guī)模還需根據(jù)農(nóng)村現(xiàn)狀的實(shí)際承受能力來(lái)最終確定。其中，膳食部分應(yīng)當(dāng)滿足老年人上桌率為100%。文娛活動(dòng)部分及康復(fù)訓(xùn)練的有需求人數(shù)計(jì)算結(jié)果見表5。

綜合以上數(shù)據(jù)，得出日間照料設(shè)施配置方案（圖7），其中包括最低保障型、標(biāo)準(zhǔn)型、擴(kuò)展型三個(gè)類型的建設(shè)規(guī)模，以適應(yīng)不同需求的農(nóng)村地區(qū)。

關(guān)于醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)規(guī)模，通過(guò)文獻(xiàn)整理分析，結(jié)合當(dāng)今農(nóng)村現(xiàn)狀合理修改建設(shè)。醫(yī)療設(shè)施的分段配置主要借鑒了日本關(guān)于村衛(wèi)生室的研究[3]，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀進(jìn)行修改（圖8）。當(dāng)村莊人口規(guī)模超過(guò)1萬(wàn)時(shí)，可結(jié)合本文及當(dāng)?shù)匾?guī)劃審批自行確定建設(shè)規(guī)模。關(guān)于日間照料設(shè)施和醫(yī)療設(shè)施的數(shù)量與規(guī)模配置應(yīng)保持彈性與靈活性。

5 總結(jié)

本文在傳承農(nóng)村生活方式、創(chuàng)新性地從村落大環(huán)境角度探究農(nóng)村老人在地養(yǎng)老模式、開拓適合農(nóng)村老人的醫(yī)照結(jié)合養(yǎng)老模式等方面做了一定研究，探討了醫(yī)照結(jié)合的農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。通過(guò)調(diào)研了解農(nóng)村老人的需求和偏好，并結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查和深度訪談提出農(nóng)村醫(yī)照結(jié)合設(shè)施的功能配置，為醫(yī)照結(jié)合的農(nóng)村老年人日間照料設(shè)施建設(shè)和發(fā)展提供一定的指導(dǎo)。希望本文能夠拋磚引玉，為其他學(xué)者的研究提供一定的借鑒，從而推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老體系的不斷完善。

注釋

1 由埃德加?卡恩于1980年提出，主張時(shí)間銀行作為流通的橋梁，用支付的時(shí)間來(lái)?yè)Q取別人的幫助。