在宅醫(yī)療的解析與展望
——以日本為主要參照對象

周穎 徐熠 孫耀南

1 東南大學建筑學院

2 南京理工大學理學院土木工程系

1 緣起

在宅醫(yī)療泛指醫(yī)護人員向患者日常居住場所提供的各類訪問醫(yī)療服務[1]。在宅醫(yī)療古已有之，在近代以前，無論東西各國，患者的家庭向來都是問診治病的主要場所。例如，在19世紀的英國，生活余裕之家通常都會請醫(yī)生上門診治，而當時的醫(yī)院多被視作收容貧困患者的福利設施。后來隨著醫(yī)療技術的快速進步，大約在20世紀初，各類醫(yī)院逐漸占據(jù)了世界醫(yī)療的主流。醫(yī)院可以容納先進的醫(yī)療設備，具備開展手術、提供24h護理服務的條件，而這些優(yōu)勢是家庭醫(yī)療難以企及的。鑒于醫(yī)院在各國醫(yī)療體系中的核心地位，日本學者豬飼周平甚至將過去的20世紀稱作“醫(yī)院的世紀”[2]。

不過，近年來在一些發(fā)達國家，醫(yī)療的提供方式似乎又在一定程度上向傳統(tǒng)回歸，醫(yī)院的床位數(shù)在不斷削減，而在宅醫(yī)療卻越來越受關注。以日本為例，在1992年通過的“第2次醫(yī)療法改正”中就正式明確了在宅醫(yī)療的法律地位。以此為契機，在宅醫(yī)療取得了快速發(fā)展。究其原因：首先，隨著老齡化的加劇，越來越多的老人難以去醫(yī)院看病，其中相當數(shù)量的老人希望能在家中得到必要的醫(yī)療照護，直至終老。其次，患有糖尿病、心血管疾病、癌癥等生活習慣病的患者越來越多，由于這些疾病難以在醫(yī)院中徹底治愈，為了提升患者的生活品質并延緩病情惡化，與其延長住院時間，不如讓他們盡早回家療養(yǎng)，由醫(yī)護人員定期提供上門醫(yī)療服務。最后，與住院醫(yī)療相比，開展在宅醫(yī)療有助于削減醫(yī)療成本。

當然，現(xiàn)代在宅醫(yī)療在許多方面異于從前。首先，由于許多老人目前的在宅不單指患者的自宅，還包括患者常住的養(yǎng)老住宅、養(yǎng)老設施、殘障設施等福利設施，而提供訪問醫(yī)療服務的人員也不限于醫(yī)生，還涵蓋了護士、康復師、營養(yǎng)師等多個職種。另外，除定期訪問外，當緊急情況發(fā)生時，醫(yī)療服務人員還有義務為患者提供24h的應急醫(yī)療服務。因此，在宅醫(yī)療的實現(xiàn)并不是一件輕而易舉的事情，需要從醫(yī)療制度、醫(yī)療服務范圍、居住環(huán)境等各方面進行系統(tǒng)整備。

2 日本的經(jīng)驗

下面從居住環(huán)境、服務體系及居住模式等方面，介紹日本在宅醫(yī)療的具體經(jīng)驗。

2.1 居住環(huán)境

據(jù)統(tǒng)計，日本80%以上的在宅醫(yī)療都面向65歲以上的老人，主要提供老年病、晚期癌癥、心肺器官的晚期障礙等疾病的醫(yī)療服務。因此，居住環(huán)境的設計原則是既要確?；颊叩纳钇焚|（Quality of Life，QOL），又要方便醫(yī)療護理。至于具體的住宅平面，則需要按照患者的不同健康狀態(tài)進行相應的設計。

1 在宅醫(yī)療的居住環(huán)境設計要點

2 患者的居住場所與服務的配給方式

3 在宅醫(yī)療與介護的主要內容

4 轉居模式

5 持續(xù)居住模式

6 疑難雜癥患者的遠程醫(yī)療

如圖1所示，為了減少患者在家中移動的距離，廚房、餐廳、客廳等公共生活空間宜居中設置。特別是患者居室宜盡量靠近餐廳，以方便患者和家人一道就餐?；颊呔邮也灰司嚯x玄關過遠，以防上門訪問的醫(yī)護人員對其他家庭成員產(chǎn)生影響。為了方便醫(yī)護人員的進出以及醫(yī)療護理設備的安放，患者單人居室的面積不宜小于12m2，此外，還需考慮床、輪椅、扶手、拐杖等日常用具的安放位置。其中床兩側均宜留空，以便醫(yī)護人員作業(yè)，床的周邊則需設置數(shù)量足夠且高度適宜的插座，以便醫(yī)療設備的使用。如果是多床居室，宜設置隔斷。此外，當醫(yī)護人員夜間作業(yè)時，宜使用聚光燈或腳燈以免打擾他人[3]。

患者床位宜靠近衛(wèi)生間設置，患者身體越弱，離衛(wèi)生間越近。為防止患者摔倒，衛(wèi)生間內宜設置扶手，以及可幫助患者站立的移動座便器。衛(wèi)生間宜在長邊方向開門，這樣既便于使用輪椅，也擴大了護理空間。此外，為方便護理人員，洗面池宜鄰近衛(wèi)生間設置，而衛(wèi)生間和淋浴間的入口寬度需考慮輪椅進出[3]。

2.2 服務體系

如圖2所示，目前日本在宅醫(yī)療服務主要由在宅醫(yī)療支援診所、在宅醫(yī)療支援醫(yī)院、訪問護士站、訪問康復站、日間康復中心等服務基地提供[4]。正如前文所說，由于在宅醫(yī)療的服務場所不僅包括患者自宅，還包括患者居住的養(yǎng)老住宅、養(yǎng)老設施等福利設施，而且不同健康狀態(tài)的患者需要不同類型的醫(yī)療、介護乃至生活支援服務，因此對于不同的設施類型，可采取比較靈活的服務配給方式。

圖3顯示了日本在宅醫(yī)療與介護的主要內容。其中，在宅醫(yī)療又可分為定期訪問診療與緊急訪問診療兩大類。定期訪問診療是每周數(shù)次的按計劃執(zhí)行的訪問醫(yī)療服務，而緊急訪問診療主要指患者健康狀況出現(xiàn)突變時的臨時訪問醫(yī)療服務。

2.3 居住模式

在宅醫(yī)療的理想狀態(tài)是將居住場所與醫(yī)療服務之間的固定關系脫鉤，這樣老人在很大程度上就不必為了獲得某種特定的醫(yī)療服務來更換居住場所（圖4），而可以按照自己的意愿，選擇居住在自宅、養(yǎng)老住宅或養(yǎng)老設施，直至終老（圖5）。為此，自宅、養(yǎng)老住宅以及養(yǎng)老設施的設計也必須做出相應的調整[4]。

3 疫情應對

新冠疫情對日本的各行各業(yè)都產(chǎn)生了巨大的沖擊，在宅醫(yī)療也不例外。一方面，由于病毒的傳染性過強，需要醫(yī)護人員嚴格遵守相關作業(yè)規(guī)程，以防患者感染或疫病擴散。另一方面，由于大量醫(yī)護人員不能正常上班，再加上相當數(shù)量的患者不愿意和醫(yī)護人員頻繁地近距離接觸，導致在宅醫(yī)療的訪問次數(shù)大幅度下降。為此，許多在宅醫(yī)療支援診所正在考慮使用遠程醫(yī)療來代替部分在宅醫(yī)療服務。

隨著IT技術的快速發(fā)展，目前日本的遠程醫(yī)療已在偏僻地區(qū)的醫(yī)療以及疑難雜癥的醫(yī)療中得到了許多應用（圖6），與當面診療的效果基本相當[5]。若以本次新冠疫情為契機，將在宅醫(yī)療與遠程診療做進一步融合，未來有可能會減少相當部分的訪問醫(yī)護服務。

截止目前，我國的新冠疫情已得到了有效控制，但包括日本在內的多數(shù)國家疫情還遠遠沒有結束，因此關于日本未來在宅醫(yī)療的發(fā)展動向及其與遠程醫(yī)療的融合程度，還需要我們持續(xù)觀察下去。

4 展望

醫(yī)療的最高理想是在適宜的場所為患者提供及時有效的醫(yī)療服務，為此特別需要醫(yī)療場所的多樣化。雖然我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展得很快，但存在著不少突出問題。其中之一便是醫(yī)療資源過多地集中于大型醫(yī)院，而大量社區(qū)級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院很難吸引患者。長此以往，不利于整個醫(yī)療體系的均衡與完善，最終難免會損害廣大患者的切身利益。特別是在可以預見的未來，我國的老齡化程度將越來越高，屆時將可能出現(xiàn)大量老人看病難的嚴重問題。因此，筆者認為我們現(xiàn)在需要未雨綢繆，充分借鑒日本的經(jīng)驗教訓，從醫(yī)療保障制度、服務體系的建立、居住環(huán)境的整備等多方面加強在宅醫(yī)療服務，使老人、重癥患者以及身心殘障人士幸福美滿地度過人生。