“醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體”的政策與實(shí)踐

李鷹 白硯華 楊雪松

1 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

2 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2019年底，中國(guó)65歲以上人口達(dá)1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%，逐漸向深度老齡社會(huì)發(fā)展。此外，老年人患慢性疾病和失智、失能情況較為普遍。根據(jù)2018年出版的《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，城鄉(xiāng)老年人患有慢性病的比例為79.97%，48.81%的老年人同時(shí)存在兩種及以上的慢性病。根據(jù)2019年健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)超過(guò)1.8億老年人患有慢性病，失能、部分失能老年人約4 000萬(wàn)人?？焖僭鲩L(zhǎng)的老年人口和老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)實(shí)，使傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式發(fā)生變化。因此，具有中國(guó)特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在未來(lái)超高齡社會(huì)中的發(fā)展研究迫在眉睫。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為滿足老年人多元化需求，通過(guò)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合而形成的持續(xù)、專業(yè)的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式，是醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)領(lǐng)域在管理理念、服務(wù)能力和專業(yè)人才多層次的深度融合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老過(guò)程中能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性，是擴(kuò)展醫(yī)療和養(yǎng)老共融的發(fā)展模式。

基于國(guó)情所提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，其核心內(nèi)容是醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的有效銜接。圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性和可持續(xù)性，多種形式的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體正在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)內(nèi)推進(jìn)。根據(jù)最新發(fā)布的《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：“截至2019年底，全國(guó)報(bào)告兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)4 795家（其中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的3 172家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)辦養(yǎng)老服務(wù)的1 623家），醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約合作的5.64萬(wàn)對(duì)”。本文從政策與實(shí)踐的視角，對(duì)實(shí)踐中的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體進(jìn)行梳理及分析。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策梳理

2011年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，提出要完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展布局，推進(jìn)養(yǎng)護(hù)、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，國(guó)家開(kāi)始重視老齡服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，該文件最早提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念。同年12月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》，在居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等服務(wù)的功能定位上明確提到要涵蓋醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。

2013年7月，《老年人權(quán)益保障法》經(jīng)修訂正式實(shí)施，將社會(huì)服務(wù)保障內(nèi)容多元化，為老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了法律依據(jù)。同年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，首次正式提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極合作，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保涵蓋范圍。隨后國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中再次指出加強(qiáng)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的重要性。

2015年3月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，提到統(tǒng)籌養(yǎng)老和醫(yī)療資源，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)支持，保證機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)容多元化。2015年11月，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了九部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這一政策也被稱為里程碑式文件，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，從政策層面進(jìn)一步指導(dǎo)和推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

在這個(gè)文件中，首次提到：“通過(guò)建設(shè)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等多種方式，整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護(hù)理資源，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)?！笔裁词轻t(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體？研讀政策，從“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制”的視角去思考，這種合作機(jī)制的形式一是鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的協(xié)議合作，建立健全的協(xié)作機(jī)制，本著互利互惠原則，明確雙方責(zé)任；二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、預(yù)約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)，確保入住老年人能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治；三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的、具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院）可作為收治老年人的后期康復(fù)護(hù)理場(chǎng)所；四是鼓勵(lì)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)口支援、合作共建。我們可以將這四種合作機(jī)制都納入到醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的形式中，最終形成“為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)?！?/p>

隨后幾年，國(guó)家連續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的融合與發(fā)展。2016年3月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》將推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對(duì)人口老齡化和健康中國(guó)建設(shè)的重要舉措，指出了“十三五”時(shí)期養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的方向和重點(diǎn)。同年10月，《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》出臺(tái)，從醫(yī)療、醫(yī)藥和健康管理等方面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提出了進(jìn)一步指示。同年12月，在國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》中專門對(duì)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綠色通道提出了比較明確的意見(jiàn)。2017年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，文件中首次提出了健康老齡化的內(nèi)涵，優(yōu)化“醫(yī)”“養(yǎng)”資源配置格局，對(duì)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制有明確的規(guī)劃方案。

2 醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體模式探索及實(shí)踐中的問(wèn)題

2.1 各具特色的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體實(shí)踐

醫(yī)療和養(yǎng)老的有效融合是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的不斷推動(dòng)下，各地方政府對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體進(jìn)行了不同形式的探索。以北京市為例，2019年1月19日北京日?qǐng)?bào)文章《2019年新建150家養(yǎng)老服務(wù)驛站代表建議搭建醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體》中提到了醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體：“她（施穎秀）還建議搭建醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，有效利用醫(yī)療和養(yǎng)老資源，搭建三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的綠色通道，實(shí)現(xiàn)四級(jí)聯(lián)動(dòng)，形成醫(yī)養(yǎng)融合的閉環(huán)轉(zhuǎn)診機(jī)制。施穎秀說(shuō)，目前頤養(yǎng)康復(fù)養(yǎng)老照護(hù)中心已與周邊的鐵營(yíng)醫(yī)院（康復(fù)醫(yī)院）簽訂了醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合協(xié)議，希望醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體能推廣到更多街道?！?/p>

北京市搭建的四級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體是目前多種醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體形式中的一種，以下就各地實(shí)踐中形成的各具特色的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體形式進(jìn)行介紹。

2.1.1 單純機(jī)構(gòu)之間建立合作協(xié)議，形成醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間通過(guò)建立合作協(xié)議的方式形成醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體是目前最常見(jiàn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，多以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)位于醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊。以下通過(guò)兩個(gè)案例介紹該類型的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體。

四川省自貢市第一人民醫(yī)院與周邊6家養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議，形成醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體。協(xié)議約定內(nèi)容有：醫(yī)院為養(yǎng)老院病人優(yōu)先安排床位；醫(yī)院為簽訂協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通就診綠色通道；當(dāng)簽約養(yǎng)老院老人有醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，醫(yī)院出診接老人入院接受醫(yī)療服務(wù)，入院后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)院設(shè)有全科和老年病科，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)主要由這兩個(gè)科室完成。

北京市東城區(qū)隆福醫(yī)院與周邊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也是類似的合作關(guān)系，隆福醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2000年被北京市定為老年病醫(yī)院，承擔(dān)東城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重任。醫(yī)院先后成立老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)中心、老年醫(yī)療評(píng)估中心和老年醫(yī)療服務(wù)中心，形成以隆福醫(yī)院為樞紐，聯(lián)合二、三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化的聯(lián)合體。隆福醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)的老年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，主要服務(wù)內(nèi)容為醫(yī)護(hù)專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)（包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老驛站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員、老人、社區(qū)居民的康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)）、社區(qū)健康大講堂、健康咨詢等內(nèi)容。隆福醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)16家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年養(yǎng)老入住評(píng)估，涉及醫(yī)學(xué)評(píng)估、精神評(píng)估、生活評(píng)估，還包括軀體功能、精神心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活質(zhì)量、老年綜合癥和老年照護(hù)問(wèn)題等全面評(píng)估。隆福醫(yī)院為東城區(qū)托底、扶助老年人開(kāi)展了入戶評(píng)估服務(wù)，保障全區(qū)老年照護(hù)服務(wù)資源的公平配置。在醫(yī)療評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)評(píng)估分型結(jié)果按區(qū)域劃分需求者名單，匹配相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及居家高齡、重病、失能及部分失能老年人提供連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

從地理位置上看，這兩個(gè)案例都是區(qū)域內(nèi)部就近聯(lián)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與周邊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊鄰，資源配置上互補(bǔ)；從服務(wù)內(nèi)容上看，由于兩個(gè)醫(yī)院都是三級(jí)醫(yī)院，因此在合作內(nèi)容上，不僅為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、中醫(yī)養(yǎng)生保健等基本醫(yī)護(hù)服務(wù)，其合作協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容還包括為簽約養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，確保入住老年人能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治。

2.1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體

以養(yǎng)老服務(wù)為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部的醫(yī)務(wù)室或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足老人日常簡(jiǎn)單醫(yī)護(hù)需求，但是對(duì)術(shù)后康復(fù)及失智、失能老人的醫(yī)護(hù)服務(wù)專業(yè)能力不足。因此，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，分別與不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體。這種聯(lián)合體的形式和目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療的醫(yī)聯(lián)體非常接近，以下通過(guò)兩個(gè)案例對(duì)該類型醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體進(jìn)行介紹。

河北省邢臺(tái)市愛(ài)晚紅楓集團(tuán)下的愛(ài)晚紅楓幸福家養(yǎng)老公寓內(nèi)設(shè)金牛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、愛(ài)晚紅楓安寧療護(hù)中心兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)有277張養(yǎng)老床位、73張醫(yī)療床位，其中“金牛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”為邢臺(tái)市首家公辦民營(yíng)以托管形式運(yùn)營(yíng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向上連接三級(jí)醫(yī)院，與礦務(wù)局醫(yī)院、人民醫(yī)院、市三院建立醫(yī)聯(lián)體，向下連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，形成功能完善、銜接緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)。小病在基層解決，大病提供綠色通道就診三甲醫(yī)院，愛(ài)晚紅楓養(yǎng)老投資集團(tuán)目前基本形成了養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、長(zhǎng)護(hù)、安寧五位一體的相對(duì)完善的綜合養(yǎng)老體系。

河南愛(ài)馨陽(yáng)光城醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合體包括經(jīng)過(guò)民政部門批準(zhǔn)設(shè)立的鄭州市愛(ài)馨陽(yáng)光城老年公寓和衛(wèi)健委批準(zhǔn)設(shè)立的一級(jí)民營(yíng)醫(yī)院——鄭州二七愛(ài)馨醫(yī)院，由一棟醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理樓和四棟居家型養(yǎng)老公寓以及相關(guān)配套設(shè)施組成，目前床位達(dá)到752張。愛(ài)馨陽(yáng)光城以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合體為中心點(diǎn)，建立了上聯(lián)三甲醫(yī)院，下覆社區(qū)家庭的縱向服務(wù)體系，通過(guò)與省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院簽訂協(xié)議，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診、專家巡診、遠(yuǎn)程會(huì)診”，既滿足了老年慢性病醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)等一體化服務(wù)需求，又在一定程度上緩解了大醫(yī)院住院難的現(xiàn)狀。

目前，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3 172家，醫(yī)療專業(yè)服務(wù)能力參差不齊。從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合、避免重復(fù)建設(shè)的視角考慮，多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需要和專業(yè)級(jí)別更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約合作，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)完成與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約。其服務(wù)內(nèi)容的對(duì)應(yīng)銜接與管理相對(duì)順暢，也和目前國(guó)家衛(wèi)健委提倡的醫(yī)聯(lián)體相符。現(xiàn)實(shí)中需要進(jìn)一步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在操作細(xì)節(jié)上的規(guī)范，形成科學(xué)、合理且可持續(xù)發(fā)展的制度與體系。

2.1.3 法人集團(tuán)內(nèi)部建立的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體

這種模式常見(jiàn)于社會(huì)資本和企業(yè)開(kāi)辦的醫(yī)院辦養(yǎng)老院或養(yǎng)老院下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論是醫(yī)院辦養(yǎng)老院還是養(yǎng)老院下設(shè)醫(yī)院，兩個(gè)機(jī)構(gòu)同屬一個(gè)法人單位，因此這種形式的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的運(yùn)行和服務(wù)，可以有效且緊密的連接。以下通過(guò)三個(gè)案例對(duì)該類型醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體進(jìn)行介紹。

成都錦欣老年慢病醫(yī)院——成都錦欣九九樂(lè)齡康養(yǎng)中心是一家民營(yíng)企業(yè)開(kāi)辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，實(shí)行“樓下看病，樓上養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無(wú)縫對(duì)接。養(yǎng)老照護(hù)和康復(fù)理療設(shè)施比較齊全，其中的老年病醫(yī)院按照二級(jí)醫(yī)院設(shè)置，并被批準(zhǔn)為市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和首批長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。機(jī)構(gòu)設(shè)置了500張床位，其中200張床位為醫(yī)療護(hù)理床位，目前住滿了老人。機(jī)構(gòu)根據(jù)老人的身體狀況，在老年病醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)中心內(nèi)部轉(zhuǎn)換。

江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院和瑞慈美邸護(hù)理院隸屬上海瑞慈美邸管理咨詢有限公司，該公司在南通市開(kāi)辦的瑞慈醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院緊鄰瑞慈美邸護(hù)理院，醫(yī)院和護(hù)理院各自獨(dú)立運(yùn)行。目前護(hù)理院有108張床位，住滿了老人，平均年齡85歲，多為失智失能和半失智失能老人。由于護(hù)理院和醫(yī)院建設(shè)在一起，又同屬于一個(gè)集團(tuán)管轄，因此雙方簽訂的合作協(xié)議明確有效，瑞慈醫(yī)院為護(hù)理院的老人檢查、救治、康復(fù)都有綠色通道，醫(yī)療資源需求能夠得到滿足。

無(wú)錫朗高養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)開(kāi)辦了養(yǎng)老院和護(hù)理院。以無(wú)錫梅園護(hù)理院為例，梅園養(yǎng)老院和護(hù)理院是朗高集團(tuán)所屬的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，無(wú)錫衛(wèi)健委和民政局分別給護(hù)理院醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌照和養(yǎng)老院牌照，兩個(gè)機(jī)構(gòu)在同一個(gè)建筑內(nèi)，嚴(yán)格按照醫(yī)療和養(yǎng)老分層管理。梅園護(hù)理院整體建筑面積1.6萬(wàn)m2，可開(kāi)放床位468張，入住430張。入住老人平均年齡80歲以上，99%為失智失能、半失智失能老人。院內(nèi)設(shè)有精神科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科等科室，基本能夠滿足老人養(yǎng)老和醫(yī)療的需求。同時(shí)，梅園護(hù)理院聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)和養(yǎng)老管理團(tuán)隊(duì)定期為老人提供洗澡、更衣、送餐、喂飯、體檢、健康宣教、疾病防治、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。朗高集團(tuán)的這種醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體模式，已經(jīng)在浙江溫嶺和黃巖分別復(fù)制，實(shí)現(xiàn)了“養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)”三位一體的護(hù)理模式，以科主任為中心，依靠護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理長(zhǎng)三者合力打造一個(gè)有戰(zhàn)斗力的團(tuán)隊(duì)，每周實(shí)行大查房，全面了解本區(qū)老人情況和基層工作情況，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予逐項(xiàng)指導(dǎo)、支持和整改，把問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。

這幾個(gè)案例的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，有共同的特點(diǎn)：一是同一個(gè)法人單位、兩個(gè)不同服務(wù)運(yùn)行的機(jī)構(gòu)；二是兩個(gè)機(jī)構(gòu)緊鄰或在同一建筑群里，分區(qū)履行職責(zé)；三是內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是二級(jí)醫(yī)院；四是都得到政府批準(zhǔn)的醫(yī)保定點(diǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)的支持。因此，這種醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體多承擔(dān)區(qū)域內(nèi)政府托底的剛需老人。

2.1.4 二級(jí)以上綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、合作共建的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體

在二級(jí)及以上綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，是政策鼓勵(lì)和提倡的。其原因基于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)的現(xiàn)狀，患者多選擇三級(jí)醫(yī)院就診，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力沒(méi)有完全發(fā)揮，尤其是大城市中的二級(jí)醫(yī)院處于一種發(fā)展瓶頸狀態(tài)。二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)專業(yè)能力和水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)型向醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體發(fā)展，有利于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉到養(yǎng)老服務(wù)，也有利于資源整合，避免重復(fù)建設(shè)。而且這種醫(yī)辦養(yǎng)的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，醫(yī)院自身的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)非常明顯，受到老人們的普遍歡迎。以下通過(guò)兩個(gè)案例對(duì)該類型醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體進(jìn)行介紹。

陜西省銅川市職業(yè)病防治院是銅川市政府主辦的二級(jí)公立醫(yī)院，承擔(dān)周邊5萬(wàn)居民的基本醫(yī)療及全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)。職業(yè)病防治院轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，其院內(nèi)設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院部、中醫(yī)康復(fù)室、健康評(píng)估室、舒緩病房（安寧療護(hù)）、民族病房、營(yíng)養(yǎng)食堂等，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源無(wú)縫結(jié)合，醫(yī)康養(yǎng)融為一體。職業(yè)病防治院牽頭聯(lián)合地區(qū)的醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成立市級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟。目前聯(lián)盟成員共51家，通過(guò)市級(jí)聯(lián)盟，指導(dǎo)聯(lián)盟單位的醫(yī)護(hù)專業(yè)服務(wù)技能，托管衛(wèi)生院及中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院。職業(yè)病防治院內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老公寓，與醫(yī)療服務(wù)區(qū)在同一建筑的不同樓層，醫(yī)院制定了詳細(xì)清楚的分診流程和轉(zhuǎn)換流程以及和上級(jí)醫(yī)院的對(duì)接流程，對(duì)于急危重患者可按照流程轉(zhuǎn)入銅川市人民醫(yī)院和銅川礦物局中心醫(yī)院。

1 醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)圖

廣州新海醫(yī)院是功能齊全的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及廣州市120中心救護(hù)站。廣州新海醫(yī)院是廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)單位，內(nèi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“新海頤養(yǎng)苑”，床位94張，入住率100%。新海醫(yī)院發(fā)揮二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，與周圍社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)緊密互補(bǔ)協(xié)作，為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老康復(fù)、護(hù)理等提供多重選擇和保障。

2.2 醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體實(shí)踐中的問(wèn)題

各地在醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體實(shí)踐中形成了各具特色的形式，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作、保障老年人醫(yī)療和養(yǎng)老的需求具有很大意義，但是在實(shí)踐過(guò)程中也存在醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體概念不夠明晰、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范的問(wèn)題。

2.2.1 醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的概念需要明確

由于“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，相應(yīng)的公共資源由衛(wèi)健委和民政等不同部門掌握，各部門對(duì)相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)難以做到協(xié)調(diào)一致和橫向整合。盡管“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策已經(jīng)提出多年，但是并沒(méi)有形成相對(duì)一致的概念，因此形成了多種形式的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，在現(xiàn)實(shí)推進(jìn)的過(guò)程中，“醫(yī)”“養(yǎng)”雙方對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的認(rèn)知是不同的。尤其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是分級(jí)管理，不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診治的水平和能力差異明顯?，F(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成分級(jí)診療的制度和體系，承擔(dān)的醫(yī)療救治和衛(wèi)生防疫任務(wù)不同，因此容易將這種聯(lián)合體和衛(wèi)健委推行的醫(yī)聯(lián)體等同起來(lái)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一方面是出于入住老人的需求，同時(shí)也有和大醫(yī)院建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體有利于提高機(jī)構(gòu)入住率的意愿。概念上的含混，對(duì)于推進(jìn)構(gòu)建未來(lái)適應(yīng)老齡社會(huì)發(fā)展的醫(yī)療養(yǎng)老一體化服務(wù)體系不利。

2.2.2 醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)需要規(guī)范

由于概念理解上的差異，因此各地推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體沒(méi)有可以參照的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議內(nèi)容泛泛表述，能夠?qū)嵤┞鋵?shí)的內(nèi)容多在建立健康檔案、量血壓等日常簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)方面，這些工作由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就可以承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值沒(méi)有充分發(fā)揮。構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)、醫(yī)療服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)相互銜接轉(zhuǎn)換的服務(wù)模式，特別是在雙向轉(zhuǎn)診中的向下轉(zhuǎn)回方面可操作性不明顯，給原本醫(yī)療任務(wù)繁重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加更多的壓力，抑制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性。

此外，目前沒(méi)有支持醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保制度在疾病不同時(shí)期、不同服務(wù)需求的評(píng)估以及疾病預(yù)防期、治療期、穩(wěn)定康復(fù)期和后期長(zhǎng)期照護(hù)的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付安排對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體影響很大，是推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要的因素。

3 思考與建議

經(jīng)過(guò)調(diào)研和案例分析，綜合國(guó)內(nèi)實(shí)踐中的問(wèn)題及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議：

（1）進(jìn)一步細(xì)化并完善相關(guān)政策

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”，需要逐漸明確和清晰，尤其是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政府部門，建議根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的現(xiàn)狀以及國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)和要求，組成一個(gè)由政府相關(guān)部門聯(lián)合的政策研究和制定的機(jī)構(gòu)，將“醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合從規(guī)劃布局到服務(wù)管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一，圍繞著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，共同出臺(tái)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的操作指南，將醫(yī)療養(yǎng)老整體考慮、分層細(xì)化，引導(dǎo)地方政府制定本地區(qū)切實(shí)可行的操作細(xì)則。尤其需要明確不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中所承擔(dān)的任務(wù)，既要避免過(guò)度醫(yī)療，也要注意基本醫(yī)療服務(wù)不足的問(wèn)題。

（2）建立完善的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的組織管理運(yùn)行體系

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，需要建立完善的組織管理運(yùn)行體系，現(xiàn)有的資源整合可以借鑒區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的工作模式，由衛(wèi)健委同相關(guān)行政部門組成管理機(jī)構(gòu)，按照區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，以三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體。由于醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置不同，因而組建醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的關(guān)鍵點(diǎn)在于兩個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部各設(shè)立專門的部門（人員）負(fù)責(zé)相關(guān)工作，才能建立有效的工作機(jī)制。在具體合作過(guò)程中，如果三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)有全科，建議將全科設(shè)為醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的對(duì)接部門；如果暫時(shí)沒(méi)有設(shè)置全科，建議將急診科設(shè)為醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的對(duì)接部門。

（3）研制醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體操作細(xì)則的缺位或不完善，導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議流于形式。應(yīng)盡快完善不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作協(xié)議的對(duì)接操作部分，重點(diǎn)解決急診綠色通道和轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。建議各級(jí)醫(yī)療專家及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者共同討論制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程，明確不同情況下的臨床對(duì)接科室和協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)人員，雙方就各種細(xì)節(jié)問(wèn)題形成共識(shí)，建立切實(shí)可操作的對(duì)接機(jī)制。

（4）建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

醫(yī)療養(yǎng)老的融合構(gòu)建，最核心要素是資金保障。建議設(shè)立專項(xiàng)資金或是在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中制度性安排一定比例經(jīng)費(fèi)，支持醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的發(fā)展。此外，長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)制度的建立是保障醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體可持續(xù)運(yùn)行的另一個(gè)核心要素，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，對(duì)可持續(xù)、可復(fù)制的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體模式至關(guān)重要。

今年的新冠疫情期間，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦亞輝曾經(jīng)談到全國(guó)新冠病毒感染患者死亡病例中，80%以上都是60歲以上的老年群體，其中75%以上有一種或一種以上基礎(chǔ)疾病。在應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情及對(duì)新冠病毒不熟悉的情況下，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平能力發(fā)揮了重要作用。但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)受了非常嚴(yán)峻的考驗(yàn)，床位不足，專業(yè)醫(yī)療能力、設(shè)備和環(huán)境有限，社區(qū)衛(wèi)生中心也沖上了輕癥新冠肺炎患者治療的前線。隨著疫情漸趨控制，強(qiáng)基層醫(yī)療迫在眉睫。最近國(guó)家衛(wèi)健委先后發(fā)布兩個(gè)文件《關(guān)于全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕12號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào)），聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。面對(duì)未來(lái)老齡社會(huì)向高齡社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，需要更加深入的探索并不斷完善不同形式的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，最終實(shí)現(xiàn)“為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)。”