右美托咪定復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及睡眠質(zhì)量的影響

曹晶，夏云，曹輝

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽蕪湖241000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是外科常見微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等均可引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，而長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度損傷，可對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利影響[1，2]。研究表明，手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)睡眠剝奪，主要特征為慢波睡眠、快速眼動(dòng)睡眠(REM)減少。睡眠剝奪可能會(huì)導(dǎo)致一系列心腦血管及神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的發(fā)生，增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，術(shù)后選取合適鎮(zhèn)痛方案及藥物，減輕應(yīng)激反應(yīng)及提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義。右美托咪定為常用麻醉藥物，能減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)[4，5]，但關(guān)于右美托咪定復(fù)合芬太尼對(duì)LC術(shù)后睡眠質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)研究較少。2017年1月～2020年7月，我們觀察了右美托咪定復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)LC術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取同期我院擬行擇期LC手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬行LC手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書；②術(shù)前向患者告知鎮(zhèn)痛泵的使用，并自愿簽署知情同意書；③均由同一組麻醉師、醫(yī)生完成麻醉及手術(shù)；④術(shù)前無長(zhǎng)期口服阿片類藥物記錄；⑤無阿片類藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺腎肝功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎鄞嬖诰窦膊』蛏窠?jīng)功能、認(rèn)知功能、語言溝通功能、意識(shí)障礙；④凝血功能障礙；⑤近2周內(nèi)接受過免疫、內(nèi)分泌治療；⑥圍手術(shù)期接受異體輸血。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者90例，按隨機(jī)雙盲法分為A、B兩組各45例。A組男18例、女27例，年齡(47.55±19.55)歲，BMI (22.46±1.72)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)16例。B組男16例、女29例，年齡(47.43±19.65)歲，BMI (22.53±1.82)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)18例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)資料具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者入室后建立靜脈通路，給予咪唑安定0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg，采用0.2 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、4 μg/kg芬太尼誘導(dǎo)麻醉，常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、血?dú)庵笜?biāo)等。術(shù)中間斷推注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，調(diào)節(jié)瑞芬太尼、丙泊酚維持BIS于40～50。均行LC手術(shù)治療，術(shù)畢均連接鎮(zhèn)痛泵[REHN(11)-156型，人先電子泵]。A組鎮(zhèn)痛藥物為100 mL生理鹽水+0.8 mg芬太尼(8 μg/mL)，B組鎮(zhèn)痛藥物為100 mL生理鹽水+0.8 mg[芬太尼(8 μg/mL)+右美托咪定(4 μg/mL)]；兩組負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注1 mL/h，PCA劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量、輸液量、PACU恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況：分別于術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)行VAS、Ramasy評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。③應(yīng)激反應(yīng)情況：分別于術(shù)前(T0)及上述術(shù)后各時(shí)點(diǎn)采集檢測(cè)患者靜脈血，離心分離取血清，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，試劑盒均由北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司提供。④睡眠質(zhì)量：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、2天，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(飛利浦，Alice 5)監(jiān)測(cè)睡眠質(zhì)量[6]，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚9點(diǎn)至次日早6點(diǎn)，其間應(yīng)盡量減少夜間干擾，記錄非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)的N1、N2、N3期及REM、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率。主觀睡眠質(zhì)量采用雙盲法由護(hù)士完成，分值0～10，0分為睡眠質(zhì)量極差，10分為睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)；N1、N2、N3、REM各睡眠時(shí)相以其占總睡眠時(shí)間百分比表示。⑤不良反應(yīng)：鎮(zhèn)痛期間，記錄鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量、輸液量、PACU恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 B組T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS、Ramasy評(píng)分小于A組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS、Ramasy評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較 B組T1～T5時(shí)點(diǎn)血清COR、ACTH水平低于A組(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組睡眠質(zhì)量比較 兩組術(shù)后第1、2天N1、N2期較術(shù)前1 d時(shí)增加，N3期、REM、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠效率較術(shù)前1 d時(shí)減少(P均<0.05)；B組術(shù)后第1天N1期低于A組,N2期、N3期、REM、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠效率高于A組;術(shù)后第2天N1期低于A組,N2、N3期及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠效率高于A組(P均<0.05)。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)惡心3例、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%；B組出現(xiàn)惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.22%。B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組血清COR、ACTH比較

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到刺激條件下表現(xiàn)出來的一種全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，麻醉藥物、手術(shù)操作、創(chuàng)傷、疼痛、感染等都可能引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[7]。LC手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但患者術(shù)后仍存在明顯的切口痛、內(nèi)臟痛等應(yīng)激刺激，影響術(shù)后睡眠及術(shù)后康復(fù)。其原因?yàn)閯?chuàng)傷區(qū)域直接釋放如緩激肽、前列腺素等各種炎癥介質(zhì)，激活花生四烯酸代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng)，從而引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。刺激信號(hào)通過傳導(dǎo)至下丘腦-垂體-腎上腺軸，啟動(dòng)髓質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)對(duì)損傷的反應(yīng)，從而釋放ACTH、COR。這些激素在應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)中具有重要作用，ACTH、COR水平可直接反映創(chuàng)傷應(yīng)激的程度[8，9]。選擇恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期鎮(zhèn)痛方案和鎮(zhèn)痛藥物，積極有效控制術(shù)后疼痛，能減輕疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)。本研究采用右美托咪定復(fù)合芬太尼應(yīng)用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS、Ramasy評(píng)分小于A組，提示聯(lián)合應(yīng)用具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，與俞麗君等[10]研究一致。檢測(cè)ACTH、COR水平后發(fā)現(xiàn)，B組T1～T5時(shí)點(diǎn)血清COR、ACTH水平低于A組。大量研究表明，右美托咪定可通過抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放以降低腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)的興奮，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)或抑制其發(fā)生[11]；同時(shí)，右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能降低疼痛應(yīng)激[12]。因此，右美托咪定在降低應(yīng)激反應(yīng)方面具有重要作用。

表4 兩組睡眠質(zhì)量比較

術(shù)后睡眠剝奪的主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降以及淺睡眠增加。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組N1、N2期增加，而N3、REM減少，主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠效率明顯下降。研究認(rèn)為，術(shù)后睡眠剝奪發(fā)生的主要原因可能與機(jī)體炎癥反應(yīng)以及疼痛有關(guān)[13]。因此，改善睡眠質(zhì)量重在降低炎癥反應(yīng)及減輕機(jī)體疼痛。芬太尼是術(shù)后鎮(zhèn)痛常見藥物，能有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果確切，在臨床廣泛應(yīng)用，但劑量過多會(huì)導(dǎo)致惡心、瘙癢、睡眠障礙等不良反應(yīng)[14]。右美托咪定具有高效性、高選擇性，具有顯著鎮(zhèn)痛、催眠作用，且應(yīng)用劑量較小即可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者肝腎功能損傷程度較小[15]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后第1天N1期低于A組，N2、N3、REM高于A組，主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠效率高于A組，說明采用右美托咪定復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛能提高睡眠質(zhì)量。其原因可能在于：①右美托咪定本身具有鎮(zhèn)痛作用，復(fù)合芬太尼能提高鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合芬太尼能減少芬太尼用量，減少芬太尼對(duì)睡眠產(chǎn)生的不利影響[16]。②右美托咪定具有鎮(zhèn)靜效果，可通過內(nèi)源性促睡眠神經(jīng)通路而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用;臨床研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與機(jī)體恢復(fù)性睡眠不但在行為學(xué)方面具有相似性，且都是通過激活下丘腦視前區(qū)的神經(jīng)核團(tuán)起作用[17]。③多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能減輕術(shù)后應(yīng)激炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后失眠剝奪的重要因素[18，19]。因此，右美托咪定復(fù)合芬太尼能通過減輕疼痛、炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)靜等多種機(jī)制改善患者睡眠質(zhì)量。但本研究不足之處在于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)需要持續(xù)監(jiān)測(cè)，受環(huán)境、個(gè)體情況影響較大；雖然在監(jiān)測(cè)中已盡可能保持環(huán)境以及起夜次數(shù)抑制，但光線、噪音和護(hù)理因素仍會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，有待完善研究方法、規(guī)避因素進(jìn)一步研究。本研究也發(fā)現(xiàn)，B組僅1例發(fā)生惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例較少有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛能減輕LC患者術(shù)后早期疼痛程度，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高術(shù)后睡眠質(zhì)量具有重要意義，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。