ERAS理念下無阿片類藥物全身麻醉在老年患者腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉新澤，鄭觀榮，楚云超，王大龍，劉克，葛維鵬，張帥帥，陳先恒

1濰坊醫(yī)學院麻醉學院，山東濰坊261053；2勝利油田中心醫(yī)院

加速康復(fù)外科(ERAS)提供了一種多模式、多學科的方法來控制圍手術(shù)期的病理生理學變化[1]。ERAS的一個關(guān)鍵原則是在圍手術(shù)期各階段實施多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)以減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，提供最佳鎮(zhèn)痛效果[2]。在日間腹腔鏡手術(shù)中，阿片類藥物是全身麻醉主要的鎮(zhèn)痛藥物，但存在很多不良反應(yīng)[3]。阿片類藥物的作用是多維度的，一種藥物或技術(shù)很難完全代替其全部作用。而無阿片類藥物全身麻醉(OFA)[4,5]作為一種結(jié)合多種藥物和(或)技術(shù)的多模式麻醉方式，可以實現(xiàn)在不需要阿片類藥物的情況下獲得高質(zhì)量的全身麻醉。研究表明，OFA可以減少術(shù)后阿片藥物的使用，減少術(shù)后惡心嘔吐和阿片類藥物其他并發(fā)癥。所以，如何使用其他藥物和措施替代阿片類藥物控制疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥是技術(shù)關(guān)鍵。2018年7月～2019年7月，本研究觀察了ERAS理念下OFA在老年患者腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取擇期在全身麻醉下行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療的老年患者60例，患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：年齡60～80歲，性別不限，BMI 18～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：急診手術(shù)者，高血壓、糖尿病病史等可能累及腎臟者，術(shù)前腎功能不全者，有心臟手術(shù)史、腹部手術(shù)史者，凝血功能顯著異常者，妊娠或哺乳期婦女，既往有麻醉藥物過敏史者，神經(jīng)精神疾病或既往行顱腦手術(shù)者，慢性疼痛病史者，不配合或無法理解NRS評分者，長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為無阿片類藥物麻醉組(觀察組)和傳統(tǒng)阿片類藥物麻醉組(對照組)各30例。觀察組男16例、女14例，年齡(69.00±5.06)歲，身高(165.00±6.63)cm，體質(zhì)量(67.60±8.56)kg，BMI (24.81±2.58)kg/m2，ASA Ⅱ級21例、Ⅲ級9例。對照組男14例、女16例，年齡(70.60±5.36)歲，身高(168.13±7.25)cm，體質(zhì)量(69.27±8.49)kg，BMI (24.48±2.20)kg/m2，ASA Ⅱ級20例、Ⅲ級10例。兩組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、ASA分級資料均具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準備 觀察組術(shù)前禁食4 h，術(shù)前2 h可進300～400 mL清亮液體，對照組常規(guī)禁食8 h，禁水4 h，兩組均不灌腸，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP、HR、BIS、PETCO2，開放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液維持容量，根據(jù)患者基本情況、術(shù)中循環(huán)狀態(tài)及手術(shù)時間調(diào)整輸液量。

1.2.2 麻醉方式 觀察組：麻醉誘導(dǎo)前先給予鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg負荷劑量，于15 min內(nèi)泵入，靜脈滴入氟比洛芬酯100 mg；麻醉誘導(dǎo)給予8%七氟醚吸入，利多卡因1.5 mg/kg(最大劑量不超過100 mg)、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜注；丁卡因喉部表面麻醉后行氣管插管機械通氣，超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腹橫肌平面(TAP)阻滯；麻醉維持給予右美托咪定0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，順式阿曲庫銨間斷推注，根據(jù)BIS值調(diào)整七氟醚吸入濃度；手術(shù)縫皮時在切口局部注射1%羅哌卡因10 mL。對照組麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05～0.07 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg靜注；丁卡因喉部表面麻醉后氣管插管機械通氣；麻醉維持給予瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，順式阿曲庫銨間斷推注，同時調(diào)整七氟醚吸入濃度；根據(jù)血流動力學調(diào)整吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，使血壓波動維持在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)，平均動脈壓(MAP)>60 mmHg，若MAP較基礎(chǔ)值下降或升高>30%，給予血管活性藥物進行調(diào)整；手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟醚。兩組均在術(shù)畢前15 min連接同樣配置的自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.3 術(shù)中管理 兩組插管成功后連接Drager Primus麻醉機控制機械通氣。通氣參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧流量1.5～2 L/min，吸入氧濃度60%～80%，吸呼比1∶1.2～1∶1.5，呼吸頻率8～10次/min。術(shù)中適當調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。

1.2.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均入麻醉后復(fù)蘇室復(fù)蘇，清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 記錄兩組入手術(shù)室時(T0)、氣管插管時(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)20 min時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的MAP和HR，術(shù)后4、8、12、24 h的疼痛數(shù)字評分(NRS)，術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d的IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(COR)、血糖(BG)水平，術(shù)后首次下床時間，以及術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、低氧血癥、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點MAP、HR比較 觀察組T1時MAP、HR低于對照組(P均<0.01)。見表1、2。

表1 兩組不同時點MAP比較[mmHg，M(P25，P75)]

表2 兩組不同時點HR比較(次

2.2 兩組術(shù)后不同時點NRS比較 觀察組術(shù)后8 h時NRS高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時點NRS比較[分，M(P25，P75)]

2.3 兩組手術(shù)前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平 兩組手術(shù)前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平比較

2.4 術(shù)后首次下床時間 觀察組、對照組術(shù)后首次下床時間分別為(4.3±1.2)、(6.5±0.8)h，觀察組早于對照組(P<0.01)。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生術(shù)后惡心11例、嘔吐8例、頭暈7例、低氧血癥1例，觀察組分別為3、1、1、0例，觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

阿片類藥物所帶來的不良反應(yīng)影響ERAS理念的實現(xiàn)，不利于老年患者早日恢復(fù)。本研究觀察組采用OFA，安全有效地完成了腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，有效地減少了以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主的全身麻醉方法所產(chǎn)生的惡心、嘔吐、低氧血癥、頭暈等并發(fā)癥的出現(xiàn)。OFA通過吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、非甾體抗炎藥及筋膜平面阻滯技術(shù)來實現(xiàn)術(shù)中患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，無體動反應(yīng)，并能維持交感神經(jīng)穩(wěn)定和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

現(xiàn)有研究表明,OFA下可以誘導(dǎo)氣管插管[6];且有學者證實，靜脈注射利多卡因抑制氣道反應(yīng)的有效時間為5～8 min[7]。Lee等[8]的研究也表明，利多卡因可有效地控制氣管插管所引起的高血壓和心動過速等。右美托咪定具有中樞抗交感作用，能抑制應(yīng)激，維持血流動力學穩(wěn)定，麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)泵注有利于建立有創(chuàng)監(jiān)測時的鎮(zhèn)靜，可以使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，減少插管反應(yīng)，并減少其他麻醉藥物的使用[9]。毛一群[10]在誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注1 μg/kg的右美托咪定，發(fā)現(xiàn)插管時患者血壓升高，但較對照組波動較小，更易安全度過麻醉“起飛”階段。Panchgar等[9]也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組在插管、氣腹建立及拔管后血流動力學變化幅度小于對照組，提示右美托咪定的交感抑制作用配合丙泊酚可以到達較高鎮(zhèn)靜深度，有效抑制麻醉手術(shù)操作帶來的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，七氟醚和丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)時能提供相似的插管條件[11]。有研究顯示，采用七氟醚吸入誘導(dǎo)對血壓和心率的影響較小，血流動力學亦較為穩(wěn)定，誘導(dǎo)更平穩(wěn)[12]。但有學者認為，吸入低濃度七氟醚濃度過高，雖可加快麻醉誘導(dǎo)，但循環(huán)與呼吸抑制效應(yīng)相應(yīng)增強[13]。本研究在麻醉誘導(dǎo)插管時(T1)，觀察組的MAP和HR低于對照組，而在其他時點兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定、利多卡因、七氟醚的聯(lián)合使用，可以有效抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，避免循環(huán)波動，維持血流動力學的穩(wěn)定，與文獻報道一致[13]。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快，其傷害性刺激主要來源于單側(cè)腹壁損傷、腹腔鏡套管刺激以及牽拉刺激[14]。本研究觀察組的OFA方案為使用非甾體類抗炎藥氟比洛芬酯，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，羅哌卡因切口噴灑，加上右美托咪定和七氟醚的輔助鎮(zhèn)痛。術(shù)前給予氟比洛芬酯進行超前鎮(zhèn)痛，減少局部致炎、致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，切斷疼痛等傷害性刺激信號的上行傳導(dǎo)[15]，防止或抑制中樞敏化，達到抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下進行TAP阻滯，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局部麻醉藥物，能夠提供T7～L1的感覺阻滯平面，滿足腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的麻醉平面[16]。Ceyhan等[17]也發(fā)現(xiàn)，通過腹腔內(nèi)和直接對切口進行局部浸潤麻醉，可以減輕術(shù)后疼痛。本研究中，觀察組術(shù)后8 h時NRS高于對照組，說明術(shù)后8 h時TAP阻滯的作用消失，切口處羅哌卡因無效后開始出現(xiàn)輕度疼痛，與一項局部浸潤麻醉相關(guān)Meta分析的結(jié)果一致[18]。

任何手術(shù)均屬于創(chuàng)傷性操作，除表現(xiàn)為疼痛的感覺外，還表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮。因此，檢測體內(nèi)的COR、BG水平可以及時反映圍手術(shù)期的應(yīng)激程度。CRP、IL-6等參與機體細胞免疫、體液免疫及炎癥反應(yīng)，手術(shù)作為應(yīng)激原可引起炎癥反應(yīng)，檢測CRP、IL-6有助于評估應(yīng)激反應(yīng)的程度。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d的IL-6、CRP、COR、BG水平遠遠高于術(shù)前，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組應(yīng)激程度無明顯差異，應(yīng)激反應(yīng)較輕。

ERAS的麻醉管理強調(diào)麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期提供最佳手術(shù)條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全，確?；颊吆喜⒓膊〉玫阶罴烟幚恚{(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)，最小化不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量[19]。本研究觀察組采用的ERAS理念下OFA，觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率低于對照組，下床時間早于對照組，表明OFA更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中，ERAS理念下OFA可從多維度替代傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛為主的麻醉方式，在最小化患者疼痛和應(yīng)激的同時，減少了不良反應(yīng)，促使患者早期活動和下床，有利于加速術(shù)后康復(fù)。但本研究入選病例較少，對應(yīng)激反應(yīng)指標觀察時間較短，以上結(jié)論仍需進一步證實。