趙永祥醫(yī)師運用苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心衰經(jīng)驗

竇增娥 趙永祥（通訊作者）

（青海省中醫(yī)院 青海 西寧 810000）

慢性心衰是各器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點[1]。近30 多年來，雖然針對心衰的發(fā)生機制、病理生理及防治均取得了顯著成效，但心衰的整體預(yù)后仍較差，病死率和再住院率均較高。國外研究顯示，心衰住院患者的30d、1 年、5 年病死率分別為10.4%、22%、42.3%。住院心衰患者和穩(wěn)定期心衰患者1 年再住院率分別為44%和32%[2]。西醫(yī)在治療慢性心衰上多用強心、利尿、擴血管等方法，但其長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性，且毒副作用明顯。有研究表明，中醫(yī)在治療慢性心衰上具有較好的臨床療效，且無 明顯的毒副作用[3]。在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，合理加用中藥治療不僅有助于改善慢性心衰患者的臨床癥狀，增強活動耐量，提高生活質(zhì)量，甚至可改善部分患者的長期預(yù)后，為慢性心衰患者的治療提供新的途徑與選擇。

趙永祥醫(yī)師現(xiàn)任青海省中醫(yī)院肺病科副主任，擔任中國中西醫(yī)結(jié)合學會第六屆呼吸專業(yè)委員會委員，青海醫(yī)師協(xié)會呼吸分會委員等職，為青海省衛(wèi)生高層次領(lǐng)軍人才，2016 年獲得成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學碩士學位。從事肺病專業(yè)臨床工作20 余年，擅長于中西醫(yī)結(jié)合臨床呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)疾病的診治工作。趙永祥主任醫(yī)師在臨床運用苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心衰方面有獨到的見解，其經(jīng)驗頗豐，加減靈活，療效顯著，筆者有幸跟隨趙主任學習多年，獲益良多，現(xiàn)將趙永祥主任應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療慢性心衰方面的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1.病因病機

趙永祥老師認為慢性心衰與中醫(yī)學文獻中的“心悸”、“水腫”、“痰飲”相似，《懸壺漫錄》云：“氣為陽，陽為氣之體，氣為陽之用”。若陽氣不振，則心氣虛，心氣虛，則心動無力，心臟搏動乏力，不能鼓蕩氣血的運行，導致瘀血阻滯，水飲痰濕內(nèi)停。陽氣虛則機體失于溫煦，不能氣化水液，水液內(nèi)停，積為水飲。瘀血與水飲亦相互影響，水停津滯，脈道不利，瘀血由生；反之“血不利則為水”，瘀阻脈道，津液不布聚而為水[4]。日久可發(fā)展為氣陰兩虛、陽氣虧虛、 陰陽兩虛；標實以血瘀為主，常兼痰濁、水飲等。氣虛、血瘀、水飲三者互為因果，相互為患，共同形成惡性循環(huán)，呈現(xiàn)由輕到重不斷加劇的病理進程。

苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味組成。原方后注有“小便則利”四字，飲為水類，凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當溫陽以降沖逆，化飲利水，治水必自小便 去之。苓桂術(shù)甘湯的配伍思想分為三點：補脾固陽以治水泛；甘淡利水以消陰；寧心安神而定悸。故方中重用茯苓配桂枝，茯苓健脾滲濕利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主胸脅逆氣……利小便”，故為君藥；桂枝合茯苓溫陽化氣，通陽以消陰，下氣以降沖逆，補心以制水，以痰水得溫則行，故為臣藥；白術(shù)協(xié)助茯苓健脾燥濕以利水，為佐藥；炙甘草配茯苓、白術(shù)健脾益氣，培土制水，配合桂枝辛甘化陽，扶心陽以降沖，助其發(fā)散。四藥合用，化氣利水，使水飲從小便而去，可以看出，和以溫藥、利其小便，確實為治療痰飲病的重要方法。

2.辯證分型

趙永祥老師在臨床上把慢性心衰大致分為陽虛血瘀證、陽虛水泛證、水凌心肺、陰陽兩虛證。

陽虛血瘀證，癥見畏寒、身浮腫、胸痛、乏力、自汗、氣短、動則尤甚，唇舌紫暗，脈沉細或結(jié)代為表現(xiàn)，其治療以溫陽益氣活血為法。正如《懸壺漫錄》云：“氣為陽，陽為氣之體，氣為陽之用?！比絷枤獠徽駝t心氣虛，心氣虛則心動無力。治療可用苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽益氣，行氣活血。

陰陽兩虛證，癥見身浮腫、口干、心悸、乏力、氣短、形瘦、盜汗，舌紅少苔，脈沉細或細數(shù)為表現(xiàn)，治療以益氣養(yǎng)陰為法，可用苓桂術(shù)甘湯加減以健脾益氣，陽中求陰。

陽虛水泛證，癥見身浮腫、氣短、形寒肢冷、乏力、喜熱飲、小便少、大便溏，舌質(zhì)淡、舌體胖大，脈沉細無力，治療以溫陽利水，可用苓桂術(shù)甘湯加減以補脾固陽以治水泛。

水凌心肺證，癥見身浮腫、喘促、不能平臥、痰多、胸悶、泡沫痰、喉中痰鳴，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細，治療以溫陽利水為法，可用苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽利水，滌肺平喘。

3.驗案舉隅

案一，陳某，男，72 歲，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，冠狀動脈粥樣硬化心臟病十余年，近5 年因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并慢性心衰反復頻繁在多家醫(yī)院住院治療，給予吸氧、抗感染、抗炎解痙平喘以及擴血管、利尿等治療后喘憋氣短及水腫癥狀仍反復發(fā)作，且利尿劑療效不佳，需加量使用，于2019年7月患者再次入院時咳嗽，咳較多白色泡沫樣痰，喘憋氣短，動則為甚，不能平臥，乏力，納差，自汗，睡眠差，便秘?？诖郊八闹┒俗辖C。雙下肢重度凹陷性水腫。舌體胖大，質(zhì)淡暗，苔白，脈細。胸部CT 示：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺動脈高壓，冠脈鈣化，雙側(cè)少-中量胸前積液。入院后在積極西醫(yī)氧療、抗感染、抗炎解痙平喘以及擴血管、利尿等治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證為陽虛血瘀證，治療以溫陽利水，益氣活血為法，方選苓桂術(shù)甘湯加減，方藥如下：茯苓20g、桂枝10g、白術(shù)30g、甘草10g、豬苓20g、澤瀉10g、車前子20g、益母草30g、澤蘭20g、葶藶子30g、大棗10g、丹參30g、水蛭3g（沖服）黃芪30g、附片10g，5 劑，水煎服，日一劑，分兩次口服。在上方使用期間，患者的利尿劑用量并未增加，且出量顯著，水腫消退明顯，咳嗽咳痰及喘憋癥狀較快改善，乏力、食欲均有明顯好轉(zhuǎn)，縮短了住院時間，節(jié)省了費用。

案二，喬某，女，85歲，基礎(chǔ)病為慢性阻塞性肺疾病，肺心病，冠心病，慢性心衰，胃大部切除術(shù)后，缺鐵性貧血，曾反復多次在我院住院治療，2018 年 9 月入院，癥見喘憋氣短，動則為甚，咳嗽，少量白粘痰，心悸，疲乏，納差，口干，自汗、睡眠差，小便少，大便不通。顏面浮腫。雙下肢重度凹陷性水腫。舌紅，少苔，脈數(shù)。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證為陰陽兩虛證，治療以健脾益氣，陽中求陰為法，方藥如下：西洋參20g、麥冬20g、五味子10g、熟地20g、附片20g（先煎）、豬苓40g、澤瀉20g、白術(shù)30g、茯苓30g、桂枝20g、葶藶子30g、大棗10g、枳殼20g、蘆根30g、冬瓜子30g，水煎服，日一劑，分兩次口服。經(jīng)服上方5劑后患者自覺乏力改善，咳嗽減輕，咳痰減少，喘憋氣短癥狀好轉(zhuǎn)，水腫明顯消退，停用靜脈利尿劑，口服利尿劑維持，病情穩(wěn)定。

案三，王某，男，56 歲，基礎(chǔ)病為冠心病，慢性心衰，曾反復因雙下肢水腫及胸前積液多次在省內(nèi)多家醫(yī)院住院治療，2019 年10 月入院時癥見活動后喘憋，疲乏，納差，口干，自汗、睡眠差，小便少，大便正常?？诖阶辖C。雙下肢重度凹陷性水腫。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。胸部CT 示：右側(cè)中量胸腔積液。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證為陽虛水泛，治療以溫陽利水為法，方藥如下：

茯苓40g、生白術(shù)40g、甘草10g、桂枝20g、豬苓30g、澤瀉15g、枳殼20g、益母草30g、澤蘭20g、葶藶子30g、大棗10g、附片10g（先煎），水煎服，日一劑，分兩次口服。經(jīng)上方5 劑后患者尿量可，利尿劑用量明顯減少，喘憋氣短癥狀緩解明顯，水腫消退，復查胸部CT 提示胸腔積液完全吸收，擴血管、利尿治療療程明顯縮短。

案四，許某，男，78 歲，基礎(chǔ)病為慢性阻塞性肺疾病，II型呼吸衰竭，肺心病，冠心病，慢性心衰，繼發(fā)性紅細胞增多癥，每年反復因喘憋氣短癥狀加重，伴周身浮腫，紫紺，在省內(nèi)多家醫(yī)院住院治療，2018 年10 月入院時癥見喘憋氣短，不能平臥，動則為甚，咳嗽，咳吐較多白粘痰，喉間痰鳴，咳吐不利，疲乏，納差，腹脹、時感頭昏，睡眠差，小便少，大便不通?？诖郊八闹┒俗辖C。雙下肢重度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕，脈沉細無力。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證為水凌心肺，治療以溫陽利水，滌肺平喘為法，方藥如下：茯苓30g桂枝、10g 白術(shù)50g、炙甘草10g、葶藶子30g 大棗10g 紅參10g干姜10g、火麻仁20g、枳殼20g、厚樸10g、益母草30g、澤蘭20g，水煎服，日一劑，分兩次口服。上藥5 劑后患者疲乏、腹脹癥狀明顯減輕，大便通暢，水腫減輕。效不更方，再服5 劑后患者諸癥改善。后續(xù)辨證調(diào)方后帶藥出院。院外門診隨診，病情穩(wěn)定。

4.小結(jié)

綜上可見，趙永祥老師治療慢性心衰從飲而論，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”，以溫陽化飲為基本治則，輔以活血利水，或注重陰陽雙補，或滌肺平喘，合理運用苓桂術(shù)甘湯，可以明顯改善慢性心衰癥狀，增加尿量，減輕水腫，減少利尿劑的使用，縮短療程，節(jié)省費用。