1 例腎移植術(shù)后13 年突發(fā)A 型主動(dòng)脈夾層的個(gè)案護(hù)理

黃斐 張鵬飛

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科監(jiān)護(hù)室 江蘇 南京 210000）

主動(dòng)脈夾層（AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜在外因和（或）內(nèi)因作用下發(fā)生破裂，動(dòng)脈里的血液經(jīng)破口滲入到主動(dòng)脈中膜層，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的病理改變，一旦發(fā)病病情極其危急，死亡率高，并發(fā)癥多，漏診、誤診率高，近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增加趨勢(shì)[1]。根據(jù)Stanford 分型，只要累及升主動(dòng)脈即稱為Stanford A 型；夾層未累及升主動(dòng)脈而起源于胸降主動(dòng)脈即稱為Stanford B 型。高血壓是引起AD 的常見(jiàn)原因之一，同樣也是腎移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是引起慢性移植腎功能不全與心腦血管病的主要原因，我國(guó)每年有10000 余人因終末期腎病行腎移植術(shù)[2]。我科于2019 年5 月11 日收治一例腎移植術(shù)后13 年突發(fā)A 型主動(dòng)脈夾層的患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理順利康復(fù)出院。現(xiàn)將此個(gè)案護(hù)理報(bào)告如下。

1. 病例介紹

病人，男，41 歲，因“突發(fā)胸部撕裂樣疼痛24 小時(shí)” 于2019 年5 月11 日急診入院，疼痛劇烈并伴惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT 腹部平掃排除急性胰腺炎，后因胸痛持續(xù)不緩解，遂轉(zhuǎn)至我院，查胸部CTA 提示：主動(dòng)脈夾層（Stanford A 型）。經(jīng)會(huì)診后以“主動(dòng)脈夾層（A 型）”收住我科。既往曾于2006 年因尿毒癥在鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院行腎移植手術(shù)，有高血壓病史13 年，血壓最高190/120mmHg, 規(guī)律服藥（苯磺酸氨氯地平、地爾硫卓），長(zhǎng)期口服免疫抑制劑。入院后測(cè)得體溫36.3℃，脈搏106 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血壓165/79mmHg（左上肢），182/67mmHg（左下肢）,165/83mmHg（右上肢），182/74mmHg（右下肢）, 雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及，疼痛評(píng)分（NRS 法）：7 分，病人診斷明確，與病人家屬交代清楚術(shù)后可能出現(xiàn)的各種嚴(yán)重的并發(fā)癥的同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日急診行升主動(dòng)脈置換+ 全弓置換+ 降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)9 小時(shí)，術(shù)中出血3000ml, 輸血2285ml, 術(shù)畢安返ICU，呼吸機(jī)輔助通氣，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并給予抗感染、補(bǔ)液、糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡、觀察出血情況與輸注成分血等對(duì)癥治療。當(dāng)日下午16：30 分因尿少行床邊CRRT 治療，5 月15日拔除氣管插管，6 月14 日轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療，6 月17 日康復(fù)出院。

2. 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征的變化，最首要的治療以控制血壓、心率為主[3]，過(guò)高的血壓會(huì)增加血管的壓力，造成夾層的撕裂，對(duì)于大部分高血壓患者而言，控制血壓目標(biāo)為140/90mmHg, 但由于此病人是腎移植術(shù)后，根據(jù)《2014年美國(guó)成人髙血壓治療指南》（JNC 8）中指出，暫時(shí)沒(méi)有足夠的證據(jù)支持慢性腎臟病患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。病人入院后疼痛評(píng)分（NRS）為7 分，遵醫(yī)囑予以芬太尼50 微克靜脈注射后繼續(xù)以25 微克/h 靜脈泵入，疼痛如果不得以緩解還是會(huì)引起病人血壓繼續(xù)升高，而血壓的升高又會(huì)引起夾層的繼續(xù)撕裂導(dǎo)致疼痛加劇，形成惡性循環(huán)，所以必須立即止痛。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓、心率、心律、中心靜脈壓（CVP）、有異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。血壓低、CVP 也低時(shí)考慮低血容量，應(yīng)該補(bǔ)充血容量。而太高的血壓對(duì)于夾層術(shù)后來(lái)說(shuō)會(huì)引起出血增多，使吻合口破裂。維持收縮壓在135 ～160mmHg, 舒張壓在75 ～90mmhg, 才能保證移植腎的灌注。每班查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡。

2.2.2 腎功能的觀察 術(shù)后當(dāng)日病人因尿少遵醫(yī)囑予以床邊血液透析治療，根據(jù)醫(yī)生要求設(shè)置血液透析的超濾量，觀察病人每小時(shí)尿量、尿色、尿的性狀，術(shù)后一周內(nèi)每日復(fù)查腎功能，了解肌酐、尿素氮的變化。同時(shí)做好血濾管的護(hù)理，妥善固定，預(yù)防意外拔管與脫管，每日更換血濾鞘管處的敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。病人13 年前行腎移植手術(shù)，需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，術(shù)后一日遵醫(yī)囑予以他克莫司2mg BID+ 嗎替麥考酚酯膠囊500mg BID+ 醋酸潑尼松片2.5mg QD 管飼，并于術(shù)后第四日拔除氣管插管后改為口服免疫抑制劑。但術(shù)后第九日病人血常規(guī)示白細(xì)胞30.9×109/L, 遵醫(yī)囑立即調(diào)整藥量，他克莫司以4mg BID 口服。嚴(yán)格執(zhí)行免疫抑制劑藥物口服的時(shí)間，不能錯(cuò)服、漏服，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)。飲食期間，人參、木耳、香菇等提高人體免疫力的食物應(yīng)避免食用。

2.2.3 術(shù)后出血的觀察 主動(dòng)脈夾層術(shù)后由于吻合口多、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等因素的影響會(huì)出血增多，術(shù)后應(yīng)密切觀察每小時(shí)出血量、顏色、性狀、出血速度、血色素及生命體征的變化，遵醫(yī)囑予以止血藥物，給予成分輸血補(bǔ)充血容量。若每小時(shí)出血量大于200ml, 連續(xù)三個(gè)小時(shí)，應(yīng)立即做好去手術(shù)室二次開(kāi)胸的準(zhǔn)備或者床邊開(kāi)胸。病人當(dāng)日心包縱膈引流量1280ml, 胸腔120ml, 量出為入，當(dāng)日總?cè)肓?360ml。該病人術(shù)后放置了子宮紗條以預(yù)防大出血，并于術(shù)后第二日在兩名外科醫(yī)生的協(xié)助下拔除了子宮紗條，管床護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生操作，備好各種搶救藥物和器材。

2.2.4 預(yù)防感染 由于并病人腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力較低，特別容易感染，所以病人術(shù)畢后返回監(jiān)護(hù)室后安排在單人間，由單獨(dú)的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理，房間內(nèi)每日用0.05%含氯消毒劑擦拭物品及消毒地面兩次，空氣消毒機(jī)一天兩次消毒，所有進(jìn)出房間的護(hù)士醫(yī)生、保潔師傅均戴一次性帽子、口罩，并用快速手消液至少60 秒進(jìn)行手部消毒。護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染。病人術(shù)后抗生素遵醫(yī)囑使用替考拉寧+ 泰能經(jīng)驗(yàn)性抗感染，后6 月2 日痰培養(yǎng)結(jié)果示腦膜膿毒性伊麗莎白菌，X 片示肺部滲出增多，根據(jù)藥敏結(jié)果予以更改抗生素為舒普深+ 左氧氟沙星。

2.2.5 預(yù)防肺部并發(fā)癥 術(shù)后每?jī)尚r(shí)給予翻身拍背，預(yù)防肺不張，按需吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀，每四小時(shí)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每日給予床邊胸片，觀察肺部情況。呼吸性相關(guān)性肺炎（VAP）是指病人接受機(jī)械通氣治療48 小時(shí)后發(fā)生的肺炎,VAP 屬院內(nèi)獲得性肺炎，是機(jī)械通氣嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為預(yù)防該病人發(fā)生VAP，在帶管期間，床頭給予抬高30°以上，維持氣囊壓力在30cmH2O, 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，每日給予3 次復(fù)方氯己定漱口液行口腔護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，盡早拔除氣管插管，并予術(shù)后第四日拔除了氣管插管，給予面罩給氧8L/ 分，復(fù)查血?dú)夥治鯬O260.5mmHg,PCO245.1mmHg。主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因有很多，有研究[4-5]指出術(shù)中深低溫停循環(huán)以及術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)輸血量≥6 單位均可增加病人發(fā)生低氧血癥的幾率。所以術(shù)后更應(yīng)關(guān)注病人拔管后的咳嗽咳痰情況及呼吸狀況。該病人未出現(xiàn)二次插管的情況。

2.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室后即給予腦部冰帽保護(hù)，降低全身的耗氧量，并給予腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，觀察病人清醒情況，同時(shí)觀察四肢活動(dòng)、肌力、瞳孔反射、應(yīng)答反應(yīng)能力并認(rèn)真記錄。該病人術(shù)后五小時(shí)蘇醒，四肢肌力Ⅱ級(jí)。術(shù)后譫妄是術(shù)后常見(jiàn)的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，多表現(xiàn)為思維混亂、意識(shí)清晰度下降以及視幻覺(jué)等[6]，病人術(shù)后第四日拔除氣管插管后，就一直胡言亂語(yǔ)，有被害妄想，意識(shí)不清，術(shù)后第五日查的血?dú)夥治鯬O260.9mmHg,PCO243.4mmHg, 至術(shù)后第六日譫妄的程度明顯加重，低氧血癥的持續(xù)存在加重了病人的譫妄，這一點(diǎn)與Kazmierski[7]提出的一致。通過(guò)家屬的陪伴與耐心的安慰，術(shù)后第七日病人譫妄情況緩解，情緒平穩(wěn)。

3. 討論

病人病情危重，又是腎移植術(shù)后，病人及家屬心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)前應(yīng)了解病人及家屬的擔(dān)憂，給予耐心解釋，盡快為病人安排手術(shù)，拯救病人生命。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，由于病人長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，容易感染，所有操作應(yīng)注意無(wú)菌原則，預(yù)防感染。針對(duì)病人的術(shù)后譫妄，護(hù)理人員做操作時(shí)應(yīng)該提前告知病人，并操作輕柔，防止粗暴操作增加病人的反感與不理解。做好了這些術(shù)前、術(shù)后護(hù)理工作才能讓病人早日康復(fù)出院。