如何選擇術(shù)后膽漏的治療方法?

文丨王維剛（四川省大邑縣人民醫(yī)院）

近年來，肝膽疾病的增加給患者帶來了較大的傷害，肝膽系統(tǒng)常見疾病除了基礎(chǔ)治療外，必要時(shí)還需進(jìn)行手術(shù)治療。但是肝膽疾病術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是膽漏。如果不積極進(jìn)行治療，膽漏量少或能及時(shí)經(jīng)引流管漏出者可表現(xiàn)為局限性腹膜炎，出現(xiàn)右上腹的疼痛、壓痛、肌緊張等，但全身反應(yīng)不明顯；如漏出量大或引流不暢伴感染時(shí)，可以有彌漫性腹膜炎和嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，甚至威脅著患者的生命安全。那么，什么是膽漏以及發(fā)生膽漏后該如何進(jìn)行治療呢，我們一起來看一下。

膽漏多發(fā)生在肝膽外科手術(shù)與腹部外傷中，肝膽外科進(jìn)行膽囊、膽道、肝臟手術(shù)，術(shù)后可能發(fā)生膽漏，發(fā)生原因常見于肝創(chuàng)面膽管漏、膽囊管殘株漏、膽囊床迷走膽管漏、膽總管置T管后膽漏、拔T管后膽漏、膽腸吻合口膽漏、膽管損傷后膽漏。膽總管置T管后膽漏可能由于術(shù)后T管被病人不小心給拽了一下，造成了T管移位，膽汁便漏在腹腔造成膽漏。此外就是外傷，如車禍等，這種意外極易損傷肝臟，肝臟破裂后出現(xiàn)出血，可能合并膽管損傷，手術(shù)則不僅要修補(bǔ)肝臟，膽管損傷所致膽漏的問題也需要解決。所以，從根本上來說膽漏是外傷造成或術(shù)后發(fā)生的。

膽漏在肝膽手術(shù)是常見的并發(fā)癥，是手術(shù)后肝臟斷面、膽囊創(chuàng)面、膽腸吻合口發(fā)生漏膽，膽汁沒有完全從膽總管或膽腸吻合口流入腸腔，膽汁或含膽汁的液體持續(xù)從膽道破損處流入腹腔、腹膜后，或經(jīng)引流管引流到體外即為手術(shù)后膽漏。膽漏患者主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)中上腹劇烈疼痛，不能忍受，隨后腹痛波及全腹。對(duì)于患者的膽漏，需要及時(shí)處理，術(shù)后膽漏采用保守治療、介入治療還是再手術(shù)不能一概而論,須視膽漏的原因、部位及合并情況而定。發(fā)生初期因沒有瘺管形成，稱為膽漏。1周左右，膽汁流出道被纖維組織包裹，瘺管形成，即稱為膽瘺。本病發(fā)生率為0.5%-2.4%。

首先要確定是否術(shù)后發(fā)生膽漏，發(fā)生膽漏的部位及原因

若術(shù)中留置T管及血漿引流管，術(shù)后一般來說深黃色膽汁應(yīng)該是T管引流出，腹腔引流管引流出淡紅色液體或淡黃色液體，若腹腔引流管引流出深黃色膽汁，考慮術(shù)后漏膽。若未留置腹腔引流管，術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)中上腹劇烈疼痛，不能忍受，則考慮有膽漏可能，需進(jìn)一步檢查了解是否膽漏，常用腹部彩超檢查是否有腹腔積液，若有中大量腹腔積液，進(jìn)一步檢查方法有，單純腹腔穿刺或女性己婚患者行陰道后彎窿穿刺、B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出膽汁樣液體予以確認(rèn)。必要時(shí)行腹腔鏡探查或剖腹探查確診。

接下來是治療

保守治療。T管每日引流膽汁量大概每日小于500mL屬于正常情況，如果多于這個(gè)數(shù)值，那么可能膽總管下段有梗阻。腹腔引流管引流出深黃色膽汁，考慮術(shù)后漏膽，保持腹腔引流管引流通暢，需進(jìn)一步行腹腔引流管引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若明確伴感染，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)加強(qiáng)抗感染治療。

治療上保持血漿引流管通暢，可以每天使用抑酸藥物，比如西米替丁、奧美拉唑。出現(xiàn)大量膽汁的情況，若合并胰漏可以用奧曲肽、生長抑素。

手術(shù)治療。ENBD（行鼻膽管引流術(shù)）具有良好效果，且不需再次進(jìn)入腹腔手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者更容易接受。其次是再次手術(shù)。及早發(fā)現(xiàn)膽漏很重要，尤其是在手術(shù)中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中充分解剖膽囊三角，顯露分辨膽囊管、肝總管、膽總管，避免膽管損傷。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)檢查肝外膽管是否完整，觀察膽囊管殘端生物夾是否有松動(dòng)，膽囊壁與肝門處是否有纖維索帶或者細(xì)的管道。膽囊某些管道與右肝管或者副肝管不易區(qū)分，為了分辨清楚是否漏膽，可以用干的紗布條按壓手術(shù)區(qū)5分鐘，觀察是否有黃染，出現(xiàn)有黃染考慮漏膽，則需要進(jìn)一步明確漏膽位置，分析原因，也可經(jīng)膽囊管行膽道造影來協(xié)助診斷。

膽瘺的治療方法有多種，不同的膽瘺對(duì)應(yīng)有不同的治療方法。以下就是我們常見的幾種：

（1）如果是膽囊切除以后，排除膽管損傷，患者膽囊床的迷走膽管出現(xiàn)膽瘺，這種情況經(jīng)過積極的引流以后，會(huì)在1-3周左右慢慢自行愈合。在愈合之后，沒有黃疸，患者復(fù)查腹部彩超沒有腹腔積液，可以將引流管拔除。

（2）另外一種情況就是行膽總管探查之后，或者是肝臟的切除手術(shù)之后的膽瘺。這種情況如果患者的膽瘺較多，而且是較大的膽管出現(xiàn)膽漏。這種情況愈合的機(jī)率比較小，必要的時(shí)候患者還可能需要進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行膽管的修補(bǔ)，或者是在ERCP下放置支架，進(jìn)行進(jìn)一步的支撐治療，通過上述治療，多可以將患者的膽漏治愈。

（3）另外，患者如果是術(shù)中未留置腹腔引流管，術(shù)后較小的膽管出現(xiàn)膽漏，這種情況也可以考慮在超聲引導(dǎo)下行局部的穿刺引流，經(jīng)過積極的引流1-3周之后，患者的引流量慢慢減少，患者的膽漏也會(huì)慢慢停止。復(fù)查腹部彩超或者腹部CT，如果腹腔內(nèi)沒有積液，患者沒有腹痛的癥狀，沒有黃疸，可以考慮將引流管拔除。

膽瘺漏作為一種肝膽手術(shù)的常見并發(fā)癥，如果不盡早治療的話，發(fā)展嚴(yán)重可威脅患者的生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏的出現(xiàn)一定要積極進(jìn)行治療，只有這樣才能早日恢復(fù)健康。