可調式偏心髓腔延長柄治療骨性關節(jié)炎嚴重膝內翻畸形合并脛骨平臺內側骨缺損1 例報告

龐文彬

（貴州省黔南州福泉市第一人民醫(yī)院外一科 貴州 福泉 550500）

21 世紀以來，隨著新材料的出現(xiàn)和假體設計的不斷改進，外科技術的不斷成熟，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療嚴重骨關節(jié)炎被公認為效果肯定的治療方法，其15 年成功率已超過90%[1]，尤其是對終末期膝關節(jié)關節(jié)炎具有良好的臨床療效，能夠有效地緩解疼痛，矯正膝關節(jié)畸形，恢復膝關節(jié)功能[2]，而嚴重的內外翻畸形、屈曲攣縮及強直膝患者，常常有脛骨平臺嚴重的骨缺損，術中修復骨缺損、建立正確的假體力線，恢復假體和宿主骨界面的穩(wěn)定性至關重要[3]。特別是在骨關節(jié)炎內翻畸形合并脛骨平臺內側骨缺損病變，內翻畸形的矯正、骨缺損的處理及保持膝關節(jié)足夠的穩(wěn)定性仍然是臨床中的難點，軟組織平衡及截骨難度較大。2019 年8 月，我院采用TKA 術中應用可調式偏心髓腔延長柄治療嚴重膝內翻畸形合并脛骨平臺內側骨缺損1 例報告，效果顯著，早期臨床療效滿意，報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，67 歲，“雙膝疼痛、腫脹伴活動受限8 年”為主訴入院。雙膝關節(jié)行走使疼痛明顯，多為隱痛及鈍痛，活動過度、天氣變化時，伴有關節(jié)腫脹不適，休息后可有部分緩解，偶可感關節(jié)活動時有響聲及關節(jié)交索，無寒戰(zhàn)高熱、低熱盜汗等。糖尿病史15 年，現(xiàn)自行注射胰島素治療；心律失常病史10 年，間斷服用穩(wěn)心顆粒治療，自述效果尚可；因關節(jié)痛長期口服“正痛片”對癥治療。輔助檢查：雙膝關節(jié)X 線示：雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，關節(jié)間隙狹窄。診斷為：雙膝骨性關節(jié)炎，擬行“雙側膝關節(jié)置換術”。

?？魄闆r：脊柱生理曲度存在，無畸形，各棘突及棘突旁2cm 處無壓痛及放射痛，雙膝內翻畸形，輕度腫脹，未見瘀斑，壓痛及叩擊痛明顯，浮髕試驗陰性，雙側側方應力試驗陰性，膝關節(jié)研磨試驗陰性，雙側膝關節(jié)屈曲攣縮，活動受限，右側膝關節(jié)活動度-20°～80°，左側膝關節(jié)-15°～85°，患肢屈伸、內外旋外展均受限。

1.2 術前準備

入院完善相關檢查，糾正基礎疾病，改善患者一般情況，指導患者鍛煉股四頭肌，練習膝關節(jié)屈伸活動，測量患者負重位膝內翻角，評估膝關節(jié)內外側副韌帶情況及脛骨內側骨缺損范圍。

1.3 膝關節(jié)假體的選擇

術前根據(jù)患者的X 線片進行評估，初步確定假體使用、截骨范圍及預計金屬墊片型號，采用髁限制性膝關節(jié)XCCK 假體系統(tǒng)（北京力達康科技有限公司提供），XCCK 膝關節(jié)系統(tǒng)的脛骨墊片立柱進行了加大加寬處理，能夠限制在股骨假體內外翻及旋轉活動，這樣對側副韌帶功能較差或經常規(guī)軟組織平衡后關節(jié)仍不穩(wěn)定的病例，帶來穩(wěn)定。在畸形嚴重并伴有骨缺損的膝關節(jié)手術中，必須同時注意維持下肢正確的力線及截骨的處理，XCCK 系統(tǒng)帶有的骨缺損墊塊能夠很好的解決截骨缺損的補足。對于維持下肢正確的力線，XCCK 系統(tǒng)帶有的可調式偏心髓內柄，能夠保證脛骨假體對截骨面良好的覆蓋，既保證髓內柄在髓腔的正中，又不會發(fā)生及脛骨截骨面覆蓋不良的現(xiàn)象，保證術后正確的下肢力線以及良好的力學傳導。

1.4 手術方法

采用膝前正中切開，髕內側入路，翻轉髕骨顯露關節(jié)腔，切除交叉韌帶、適當松解內外側軟組織并清除關節(jié)周圍骨贅，行髕骨成形。采用髓內定位系統(tǒng)進行股骨截骨，外翻6°股骨遠端截骨，綜合參考Whiteside 線、股骨內外上髁軸線、后髁連線確定股骨旋轉對線，常規(guī)采用外旋3°安裝四合一切骨模截骨。

采用髓外定位進行脛骨截骨，屈曲膝關節(jié)對關節(jié)后方骨贅及游離體進行清除，并檢查屈伸間隙平衡，必要時繼續(xù)松解內側攣縮的軟組織和后側關節(jié)囊至屈伸間隙平衡。完全顯露骨缺損處并評估骨缺損面積和形態(tài)，均為非包容性骨缺損，清除骨缺損處硬化骨，于脛骨平臺冠狀面中央、矢狀面中前1/3 處開通脛骨髓腔，試驗合適脛骨延長柄，修整脛骨平臺骨缺損部分,確定脛骨平臺與髓內延長柄相對應的安裝角度。根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適的模板截骨。選定脛骨組合式金屬墊塊的大小和聚乙烯墊片厚度。植入帶有可調式偏心髓內延長柄的脛骨假體，保證脛骨平臺假體完整的覆蓋脛骨截骨面。

1.5 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素24h，傷口放置引流管，術后48h 拔管，拔管后進行膝關節(jié)功能訓練機功能康復鍛煉，鼓勵患者主動膝關節(jié)屈伸及股四頭肌力量訓練。住院期間皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療，出院后改為利伐沙班口服抗凝2 ～3 周?；颊咝g后1 個月棄拐行走，日常生活均可自理。術后分別于3、6、9 個月進行隨訪。隨訪內容包括膝關節(jié)KSS 臨床評分和功能評分、膝關節(jié)活動度，攝X 線片觀察假體位置、對線、透光線及下肢力線。

2.結果

患者術后疼痛完全緩解，1 個月后棄拐行走，日常生活均可自理。術后9 個月隨訪，膝關節(jié)KSS 臨床評分92 分，功能評分91 分，較術前明顯提高；ROM 118.2°，較術前明顯提高。術后X 線片顯示脛骨缺損區(qū)骨水泥填充良好，脛骨假體位置及覆蓋脛骨近端良好，偏心髓內柄放置位于脛骨髓腔的中心，承載假體可靠，膝關節(jié)力線無偏差，假體與骨水泥以及骨水泥與宿主骨之間無透亮區(qū)。術后末次隨訪復查X 線片未見骨溶解、感染及假體松動等征象，支撐螺釘無松動、移位，假體與骨水泥、骨水泥與宿主骨界面未見透亮區(qū)等并發(fā)癥。

3.討論

在進行膝關節(jié)置換時重建骨缺損是關節(jié)外科醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn)，特別是膝關節(jié)嚴重內翻畸形的患者，常存在不同程度的脛骨缺損，而膝內翻患者易出現(xiàn)非包容型骨缺損[4]。脛骨平臺骨缺損會導致假體支撐不足，是導致手術失敗的主要原因之一。因此，糾正脛骨平臺缺損和維持脛骨平臺穩(wěn)定性是手術成敗的關鍵步驟。同時假體的選擇也依據(jù)膝關節(jié)周圍韌帶軟組織的穩(wěn)定狀態(tài)。帶髓內延長柄的脛骨假體能夠加強假體的固定，增加假體的初期穩(wěn)定性，降低骨與假體界面應力，尤其適用于非對稱性骨缺損。修復脛骨骨缺損目前常用辦法有骨水泥修復、骨移植、組合式金屬墊塊修復，維持脛骨平臺假體的穩(wěn)定性可以通過髓內延長柄來實現(xiàn)。

髁限制性膝關節(jié)假體是以后方穩(wěn)定型膝關節(jié)假體（PS 假體）為基礎上研發(fā)出來的，同樣屬于后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體，主要用于韌帶功能不良等不穩(wěn)定型膝關節(jié)置換手術。此種假體系統(tǒng)中加大的聚乙烯脛骨假體中心柱，被限制在更深的股骨假體中間凹槽內外側壁之間，所以可部分地限制假體內外翻及旋轉活動，其限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間。這樣對側副韌帶功能較差或經過常規(guī)軟組織不能平衡的病例，帶來較好的穩(wěn)定效果。

而在脛骨平臺假體中，與標準柄脛骨平臺假體比較，髓內延長柄假體明顯減少骨與骨水泥界面的微動[5]，使用假體髓內延長柄有利于人工關節(jié)獲得足夠的穩(wěn)定性。臨床上由于關節(jié)長期畸形造成的力學重建效果，無法確保截骨面和髓腔中心正常的對應關系，對于普通延長柄只能通過減小假體型號來遷就髓內延長柄的安放，但這將會降低假體與骨的接觸面，影響固定的強度。XCCK 假體可通過髓內延長桿調整功能來獲得極高的脛骨平臺截骨面與脛骨平臺假體匹配度。通過此病例手術治療，我們體會到髁限制性膝關節(jié)假體全膝關節(jié)置換是治療骨性關節(jié)炎嚴重膝內翻畸形合并脛骨平臺內側骨缺損有效方法，術中采取適度的軟組織松解及正確的截骨，針對脛骨平臺內側骨缺損選用組合式金屬墊塊及髓內延長柄，適度增加關節(jié)的限制性，可以轉移力學負荷，增加假體的穩(wěn)定性，最終獲得良好效果。