妊娠期麻醉的注意事項(xiàng)

文丨王焱（四川省巴中市中心醫(yī)院）

導(dǎo)讀

妊娠期間母體與一般婦女不同，其在生理上會(huì)發(fā)生改變，尤其是妊娠末期，母體的生理代償機(jī)能會(huì)發(fā)生更大的變化。妊娠婦女在妊娠期進(jìn)行麻醉必須要充分考慮麻醉藥物的選擇和用藥劑量，并保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒的安全。因此，為了對母體和胎兒提供安全的麻醉，了解妊娠期麻醉的注意事項(xiàng)非常有必要。

麻醉力求有效，避免興奮

基于妊娠期婦女的特殊性，在麻醉時(shí)要力求有效，盡可能地避免興奮、缺氧和掙扎。麻醉操作要盡量消除所有不良的刺激，盡量輕柔準(zhǔn)確。妊娠前6 個(gè)月會(huì)有發(fā)生流產(chǎn)的可能，為了預(yù)防起見，在麻醉前可以采用鎮(zhèn)靜的藥物，麻醉后可以采用黃體酮，以便確保安全。

麻醉時(shí)若出現(xiàn)低血壓，會(huì)引起胎兒缺氧？

麻醉期間若發(fā)生低血壓，子宮血流會(huì)減少，有可能會(huì)引發(fā)胎兒缺氧。對于妊娠末期的手術(shù)不建議選擇腰麻，因?yàn)檠槠矫鏌o法很好地控制，容易平面過高導(dǎo)致患者的呼吸受到抑制和血壓下降。就目前來看，大多數(shù)采用硬膜外麻醉，這種麻醉方法既能夠起到良好的麻醉效果，同時(shí)不會(huì)顯著影響到子宮的收縮力，對患者的產(chǎn)程也不會(huì)有較大的影響。同時(shí)，在妊娠末期硬膜外腔的靜脈叢會(huì)增大，腔隙減小，容易出現(xiàn)麻醉平面過寬的情況，因此，比較適宜用連續(xù)硬膜外麻醉，要分次小量給藥，這樣就比較容易控制平面，也不會(huì)出現(xiàn)患者血壓驟降的情況。

針刺麻醉常常用于剖腹產(chǎn)，不會(huì)抑制患者的循環(huán)功能，也不會(huì)引起患者的血壓下降。還要注意仰臥位低血壓癥候群的問題，妊娠期仰臥位時(shí)子宮會(huì)壓迫下腔靜脈，會(huì)減少回心血量，導(dǎo)致低血壓。所以，對于妊娠期的患者要取左側(cè)傾斜臥位，這樣可以避免子宮壓迫大血管，從而起到回升血壓的效果。

注意局麻藥物對胎兒的影響

局麻相對于全麻更為優(yōu)越。局麻可以降低胎兒暴露于多種藥物的可能性，可以減少出血量，呼吸道管理也較為簡便，可以有效降低母體和胎兒的危險(xiǎn)性。但是局麻也存在危險(xiǎn)性，主要是有可能會(huì)阻滯交感神經(jīng)而出現(xiàn)低血壓，最終降低了子宮的血流以及胎兒的灌注，所以母體的血壓和液體量非常重要，要重點(diǎn)關(guān)注。麻黃堿作為一種傳統(tǒng)的血管加壓藥，由于其具有α受體和β 受體激動(dòng)作用，因此不會(huì)影響到子宮血流。近年來有研究指出，與藥物選擇相比較，治療低血壓更為重要。采用硬膜外麻醉時(shí)，要限制利多卡因的劑量和濃度。麻醉劑通常可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血中，而通過胎盤的量和藥物的劑量和濃度有直接關(guān)系，所以，利多卡因的用量不宜過多，以免胎兒出生后會(huì)受到明顯的抑制。

全麻有可能會(huì)引發(fā)誤吸

全麻具有誘導(dǎo)迅速、低血壓發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以保持良好的通氣，但是全麻會(huì)容易因?yàn)閲I吐返流而出現(xiàn)誤吸。有的產(chǎn)科手術(shù)是在較為緊急的情況下實(shí)施的，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，有的產(chǎn)婦甚至處于飽食狀態(tài)，這就會(huì)延遲胃排空的時(shí)間，在全麻期間若發(fā)生嘔吐和返流，就可能會(huì)發(fā)生誤吸，導(dǎo)致呼吸道梗阻。為了盡量避免此類事件的發(fā)生，首先要嚴(yán)格采用禁食措施，此外可以在麻醉前注射適量阿托品和格隆溴銨，以便食管的括約肌張力得到增強(qiáng)。在誘導(dǎo)插管時(shí)，可以先給予適量泮庫溴銨，以消除由琥珀膽堿引發(fā)的肌顫；誘導(dǎo)期間不可過度正壓通氣，以及實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫，以便讓食管閉鎖。

術(shù)中要進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)

術(shù)中若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況惡化，要及時(shí)改善子宮的血流并吸氧；如果母體的狀況有所改善，胎兒狀況未見明顯改善，可采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。妊娠早期進(jìn)行手術(shù)和麻醉會(huì)增加自然流產(chǎn)率，術(shù)后要盡快使用藥物以抑制子宮的收縮。但是也要注意抑制子宮收縮藥物引發(fā)的心律不齊、寒戰(zhàn)、高血糖和肺水腫等一系列副作用，以及該藥物與麻醉藥物相互之間的作用。

各術(shù)式的麻醉管理

闌尾炎等開腹術(shù)：有資料顯示，超過15% 的妊娠合并闌尾炎患者在術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)肺水腫，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。妊娠大于20 周、呼吸速率超過每分鐘25 次、術(shù)前體溫超過38℃、術(shù)后在48 小時(shí)內(nèi)液體出入量相差超過4L，在這種情況下，使用子宮收縮抑制劑會(huì)提高術(shù)后肺水腫的發(fā)生幾率，也是危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)中要密切關(guān)注輸液量，檢測妊娠婦女的中心靜脈壓。

心血管手術(shù)：妊娠在30 周左右時(shí)，血液量和心排出量會(huì)增加到峰值，這時(shí)候也是發(fā)生心臟病心功能衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期。妊娠中進(jìn)行心臟手術(shù)，要保證體外循環(huán)處于較高的灌注壓狀態(tài)，體溫要保持在常溫，術(shù)中要密切監(jiān)測胎兒的情況。

腹腔鏡手術(shù)：近年來妊娠早期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)有逐漸增加的趨勢，有研究表明在術(shù)后血高CO2血癥恢復(fù)速度較慢，因此，術(shù)中要使用氣腹CO2最低壓力，時(shí)間盡量短。麻醉方面要?dú)夤懿骞芎驼{(diào)節(jié)換氣。

妊娠超過24 周的麻醉

對于妊娠超過24 周的麻醉管理，要做到：產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)前會(huì)診；麻醉醫(yī)生要在術(shù)前仔細(xì)給患者做檢查，并向患者詳細(xì)交代病情；檢查患者的血壓、血氧飽和度和血糖值，保持以上指標(biāo)值維持在妊娠期的合理范圍內(nèi)；麻醉藥物的選擇要堅(jiān)持不會(huì)對胎兒產(chǎn)生危害的原則；術(shù)中要實(shí)時(shí)監(jiān)測胎兒的狀況并防止誤咽，保持子宮內(nèi)環(huán)境處于最適化；術(shù)后觀察子宮收縮情況，產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況協(xié)助選用抑制子宮收縮藥物。

總而言之，妊娠期麻醉要盡量避免選用促胎兒畸形的藥物，防止胎兒宮內(nèi)窘迫，維持子宮血流，同時(shí)也要考慮妊娠期婦女生理變化。