慢性腎臟病患者該如何選擇降尿酸藥？

文丨項(xiàng)波（隆昌市人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀

在我國40 歲以上人群中，慢性腎臟病的出現(xiàn)率為40%，是威脅人類生命健康安全的一大疾病。因?yàn)槁阅I臟病患者腎功能弱化和相關(guān)不良生活習(xí)慣的影響，通常會合并高尿酸血癥，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)通風(fēng)。越來越多的研究顯示高尿酸血癥可以增加心血管及腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所以慢性腎臟病患者如何選擇降尿酸藥成為了一個(gè)重要的命題。

非藥物治療

為了能使患者的不良生活習(xí)慣得到有效改善，患者應(yīng)在日常飲食中多放入一些低熱量、低嘌呤及堿性食物，此類食物適用于血尿酸輕度升高的慢性腎臟病患者。并要做到戒煙、戒酒，防止高嘌呤食物的攝入，減少飲料的飲用，保證每天飲水量大于2000ml，進(jìn)而使尿酸可以得到有效排泄，謹(jǐn)慎使用可以對尿酸產(chǎn)生抑制作用的藥物，例如噻嗪類利尿劑，防止易導(dǎo)致尿酸升高藥物的使用。某些代謝性的疾病和高尿酸之間關(guān)系密切，所以應(yīng)主動控制血壓、降低脂肪量、改善胰島素抵抗。

藥物治療

血尿酸較高的慢性腎臟病患者需要進(jìn)行藥物治療，這樣才可以有效達(dá)到治療效果。能夠降低血尿酸的藥物主要有抑制尿酸形成藥物、排尿酸藥物、增加尿酸分解藥物、堿性藥物或其他藥物。

抑制尿酸形成藥物。別嘌呤醇是一種常見的治療高尿酸血癥的藥物，它屬于抑制尿酸形成藥物的一種。主要功效為抑制嘌呤的從頭合成，對腎衰竭導(dǎo)致的高尿酸血癥具有積極的治愈作用。經(jīng)過Goicoechea 兩年的研究發(fā)現(xiàn)，別嘌呤醇（100mg/d）對慢性腎臟病患者估算的腎小球?yàn)V過濾實(shí)現(xiàn)了有效地改善并使患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)降至最低。別嘌呤醇的半衰期小于2h，可迅速便化為別嘌呤二醇，別嘌呤二醇同樣可以實(shí)現(xiàn)對血尿酸的有效降低，單從腎臟清除，它的清除率和肌酐清除有密不可分的關(guān)系，半衰期為24h。所以別嘌呤醇的用量應(yīng)依據(jù)腎功能的具體情況進(jìn)行調(diào)整：肌酐清除率在50-90ml/min,200mg/d；肌酐清除率10-50 ml/min，100 mg 每 日1 次; 肌 酐 清 除 率＜10ml/min，100 mg 每3 天1 次;透析后補(bǔ)充50%的劑量。別嘌呤醇的不良反應(yīng)保羅胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損傷、抑制骨髓等，也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。聯(lián)合使用別嘌呤醇與硫唑嘌呤能夠致使嚴(yán)重的骨髓抑制，所以應(yīng)盡量防止兩藥合用。

抑制尿酸形成藥物有一種新型藥物，那便是非布司他，作為一種最新的非嘌呤類高時(shí)效選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，非布司他的降尿酸效果明顯優(yōu)于別嘌呤醇，并且很少發(fā)生致死性過敏綜合征，特別適用于腎功能不完善、對于粗尿酸排泄藥產(chǎn)生過敏反應(yīng)、具有禁忌或耐受性較差的痛風(fēng)患者。非布司他的推薦起始劑量為40mg，一天一次。根據(jù)最近相關(guān)研顯示，非布司他對慢性腎臟病患者的腎部有一定的保護(hù)作用，逐漸成為了慢性腎臟病患者并發(fā)痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥治療的最佳選擇。相關(guān)學(xué)者將非布司他和別嘌呤醇對進(jìn)行心臟外科手術(shù)的慢性腎臟病患者療效進(jìn)行對比，對比結(jié)果顯示，在降尿酸速度、腎功能保護(hù)、抗氧化和抗炎癥方面，非布司他的效果皆優(yōu)于別嘌呤醇。另一研究結(jié)果表明非布司他對晚期慢性腎臟病患者的治療效果明顯，并且沒有任何副作用。

排尿酸藥物。苯溴馬隆和丙磺舒是最主要的兩種排尿酸藥物。這兩種藥物在GFR<30ml/min 時(shí)作用不明顯。如果尿酸的排出量大于600mg/d 時(shí)不建議使用此類藥物，這樣可以防止尿酸排泄較多而形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管。

苯溴馬隆可以有效控制近曲小管對尿酸的重吸收，實(shí)現(xiàn)URAT-1 對尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的完全控制。一些嚴(yán)重腎臟疾病患者也可以使用該藥物，毒性作用微小，對肝腎功能沒有顯著影響。Fujimori 等學(xué)者經(jīng)過對32例服用苯溴馬隆的慢性腎臟病患者進(jìn)行7年的研究表明，患者的尿酸降低，EGFR趨于穩(wěn)定。

丙磺舒可以控制尿酸鹽在近曲小管的再次吸收，一些對磺胺類藥物具有過敏反應(yīng)或腎功能嚴(yán)重不全的患者禁止服用該藥物。丙磺舒可以對諸多藥物在腎小管的分泌進(jìn)行干擾，引發(fā)藥物與藥物之間的互相作用。當(dāng)下臨床上很少使用該藥物。

增加尿酸分解藥物。早在2010 年，美國 Savient 制藥廠研發(fā)的重組尿酸酶被食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，用于治療較難治愈的痛風(fēng)。此藥化學(xué)名pegloticase，商品名Puricase(普瑞凱希)，是一種重組尿酸酶注射液，被外界認(rèn)為近半個(gè)世紀(jì)以來痛風(fēng)治療藥物的一次重大突破。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，普瑞凱希可應(yīng)用于痛風(fēng)并發(fā)慢性腎臟病5 期接受血液透析的患者。普瑞凱希的副作用主要為過敏反應(yīng)，因?yàn)槠鋬r(jià)格過于昂貴，所以并未得到廣泛應(yīng)用。

堿性藥物。碳酸化鈉可以使尿液堿化，使尿酸不容易在尿中聚合產(chǎn)生結(jié)晶。

其他。活性炭類吸附劑可以有效地促進(jìn)腸道排泄，一些維持性透析患者通過透析時(shí)間的增加可以有效降低血尿酸標(biāo)準(zhǔn)和痛風(fēng)出現(xiàn)率。

綜上所述，慢性腎臟病患者在選擇降尿酸藥物時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，也就是說根據(jù)患者自身具體情況進(jìn)行藥物的選擇，大多降尿酸藥物應(yīng)該從小劑量開始使用，進(jìn)而逐步增量，防止痛風(fēng)的出現(xiàn)，長期服用可以有效保持血尿酸的正常水平。