經(jīng)尿道膀胱頸口5 ～7 點(diǎn)等離子切除法治療女性膀胱頸梗阻的效果觀察

周家合 董洋 龐昆 馬偉明 郝林 史振鐸 姜波 賀厚光 韓從輝（通訊作者）

（徐州市中心醫(yī)院泌尿外科< 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院>< 江徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院> 江蘇 徐州 221000)

女 性 膀 胱 頸 梗 阻（FBNO，female bladder neck obstruction）常見于老年女性，發(fā)病率遠(yuǎn)低于男性膀胱出口梗阻，其在女性中的發(fā)病率約2.7% ～8%[1-2]。FBNO 的病因復(fù)雜，各種解剖或醫(yī)源性因素影響陰道支撐、膀胱頸口及尿道改變都可能導(dǎo)致FBNO 的發(fā)生。2017 年1 月—2018 年12 月，徐州市中心醫(yī)院泌尿外科共收治28 例FBNO 患者，現(xiàn)將診斷及治療情況報(bào)告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者28例，年齡52～73歲，平均年齡（58.5±10.5）歲。所有患者均經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、彩超殘余尿測定、膀胱鏡檢查及尿流動力學(xué)檢查。患者均有不同程度的下尿路癥狀，所有患者均有尿線變細(xì)，25 例有明顯排尿費(fèi)力及尿不盡感，10 例多次行尿道擴(kuò)張治療無好轉(zhuǎn)，5 例既往發(fā)作至少1 次急性尿潴留行導(dǎo)尿處理，1 例合并膀胱結(jié)石。患者病程4 月～5 年。超聲殘余尿80 ～450ml。膀胱鏡檢查所見：（1）膀胱頸后唇明顯抬高、隆起或僵硬，呈現(xiàn)堤壩樣外觀，膀胱頸部粘膜呈環(huán)形狹窄，部分可見粘膜水腫改變；（2）不同程度的膀胱肌小梁及憩室形成。尿流動力學(xué)所見：（1）排尿時最大逼尿肌壓力＞20cmH2O；（2）最大尿流率＜12ml/s；（3）排除尿道狹窄。

1.2 方法

患者取截石位，硬膜外麻醉或腰麻，采用F21.5 等離子電切鏡，首先切除5 點(diǎn)～7 點(diǎn)膀胱頸后唇部位（切除過程中注意范圍及深度，應(yīng)按術(shù)中所見靈活切除，不應(yīng)追求固定的深度及范圍為標(biāo)準(zhǔn)，將5 ～7 點(diǎn)頸口切平，沿此范圍及深度環(huán)形切除部分膀胱頸組織，切除完成后膀胱三角區(qū)與后尿道接近同一平面。等離子切除過程中出血少，避免反復(fù)電凝創(chuàng)面，防止術(shù)后頸口攣縮狹窄。檢查無活動性出血后留置F22 三腔尿管3 ～5 天，持續(xù)膀胱沖洗1 天（2 例患者術(shù)后膀胱沖洗2 ～3 天）。

2. 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間15 ～45min。平均28min，術(shù)中出血＜30ml，26 例術(shù)后1 天停膀胱沖洗，1 例術(shù)后2 天停膀胱沖洗，1 例術(shù)后膀胱沖洗3 天。所有患者術(shù)后3 ～5d拔出尿管，均排尿通暢、尿線粗。術(shù)后1 周復(fù)查彩超殘余尿0 ～35ml。術(shù)后1 月門診復(fù)查行尿流率測定，最大尿流率均14.5 ～24.5ml/s，平均20ml/s，2 例患者拔除尿管后第3 天出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)，予以地塞米松尿道內(nèi)灌注、尿道擴(kuò)張、口服鹽酸坦索羅新緩釋膠囊及溴吡斯地明后好轉(zhuǎn)。所有患者未并發(fā)穿孔、尿失禁、膀胱陰道瘺等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)組織病理報(bào)告為膀胱頸組織慢性炎癥改變、纖維組織增生。經(jīng)6 ～24 個月隨訪，23例患者排尿正常，膀胱殘余尿及最大尿流率較術(shù)前顯著改善，4例于術(shù)后半年～1年并發(fā)膀胱頸纖維攣縮，予以二次TUPK后治愈，1 例術(shù)后7 個月并發(fā)尿道狹窄，行尿道狹窄擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

3. 討論

FBNO 臨床上多見于老年女性，且年齡越大發(fā)病率越高，是機(jī)械性或功能性因素引起膀胱頸部縮窄而產(chǎn)生梗阻，臨床表現(xiàn)與男性膀胱出口梗阻相似。FBNO 的病因及機(jī)制尚不明確，長期泌尿道慢性炎癥刺激，導(dǎo)致膀胱頸部黏膜下層及肌層平滑肌和彈性纖維組織的增生與攣縮膀胱頸部纖維組織增生，以及女性激素平衡失調(diào)所導(dǎo)致的尿道周圍腺體增生等均可引起膀胱頸部梗阻[3-4]。本組28 例患者術(shù)后病理提示為膀胱頸組織纖維組織增生伴慢性炎癥。

FBNO 患者的下尿路癥狀是因?yàn)榕拍驎r膀胱出口無法正常開放引起。目前臨床上尚無FBNO 統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分患者因此延誤治療，加重膀胱功能的損害，甚至繼發(fā)上尿路積水、腎功能不全。本組5 例患者合并中度以上雙腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。實(shí)際上，依據(jù)患者的臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查、尿流率及膀胱鏡檢查，排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙及逼尿肌收縮乏力等因素后，診斷FBNO 并不困難。當(dāng)患者以排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)就診，彩超檢查膀胱殘余尿明顯增多，排除明確尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等因素后，應(yīng)考慮FBNO 可能。實(shí)際上，膀胱頸梗阻程度越重，膀胱殘余尿往往越多，且隨著病程的延長，膀胱逼尿肌功能損害漸加重，手術(shù)效果越差。臨床上，診斷FBNO 時除了常規(guī)經(jīng)腹部及經(jīng)會陰彩超檢查外，經(jīng)陰道彩超因可以測量膀胱頸部到到陰道粘膜的距離，不僅為診斷FBNO 提供依據(jù)，而且為經(jīng)尿道膀胱頸手術(shù)提供依據(jù)，可以作為術(shù)前評估手術(shù)范圍重要的影像學(xué)參考[5]。尿流動力學(xué)檢查（Urodynamic study，UDS）是目前臨床上用于評價膀胱排尿功能最常用的方法，排尿期壓力一尿流量測定是目前公認(rèn)的診斷膀胱頸梗阻最準(zhǔn)確的方法。尿流動力學(xué)可以準(zhǔn)確反應(yīng)膀胱內(nèi)排尿壓力的變化、尿流率減少及尿流曲線的改變，而且能了解逼尿肌功能，包括逼尿肌穩(wěn)定性、收縮性及順應(yīng)性[6]。Peng Zhang 等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，影像尿流動力學(xué)（Videourodynamic Study，VUDS）不僅可以檢測普通尿流動力學(xué)的指標(biāo)，而且可以同時觀察排尿過程中膀胱頸口的開放程度，對于FBNO 的診斷及鑒別診斷具有很好的臨床意義。Hsin-Ho Liu 等[2]認(rèn)為，導(dǎo)致膀胱出口梗阻的因素很多，目前尚無統(tǒng)一的尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)用于FBNO 的診斷，因此尿流動力學(xué)檢查結(jié)合排尿期影像學(xué)檢查可以更好為FBNO 的外科治療提供依據(jù)。相較于UDS 和VUDS，膀胱尿道鏡檢查可直觀的觀察尿道、膀胱頸及膀胱，明確其形態(tài)、收縮情況及相關(guān)病變，如尿道狹窄與否、膀胱頸口的高低、膀胱肌小梁及憩室等，亦可作為FBNO 的診斷方法，本組患者膀胱鏡下均可見頸口堤壩樣抬高、膀胱內(nèi)不同程度肌小梁形成。膀胱鏡檢查時術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)直接關(guān)系檢查結(jié)果的判讀，而且術(shù)者對于梗阻的類型及嚴(yán)重程度的判斷影響治療方案的選擇，因而具有一定的主觀因素。

FBNO 的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可選擇等待觀察、藥物治療及手術(shù)[9]。臨床癥狀輕、殘余尿較少的患者可以采取口服a 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、定期尿道擴(kuò)張等治療，可緩解癥狀。臨床癥狀重、殘余尿多的患者采取以上治療往往難以取得理想效果。臨床上，反復(fù)的尿道擴(kuò)張不僅增加泌尿道感染風(fēng)險，而且損傷尿道，容易引起尿道狹窄，往往達(dá)不到理想的治療效果，這類患者采用手術(shù)治療往往能取得良好的治療效果[10]。研究認(rèn)為，對有明顯排尿困難、尿流率＜15ml/s、剩余尿量＞60ml、膀胱鏡證實(shí)有膀胱頸出口梗阻及保守治療效果不佳者，應(yīng)外科手術(shù)干預(yù)[11]。臨床上，采用經(jīng)尿道膀胱頸切開是治療FBNO 的有效治療方法，術(shù)中膀胱頸切除的范圍及深度目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，切割長度限于膀胱頸部至尿道括約肌環(huán)近側(cè)緣，不超過膀胱出口遠(yuǎn)端1.0 ～1.5cm 尿道，最長不超過2.0cm，近端尿道后壁與陰道前壁相加厚度在近端尿道平面為0.8 ～1.5cm，切除深度可達(dá)漿膜脂肪組織。然而，實(shí)際手術(shù)過程中切除深度及長度均難以控制。石華等[12]采用輸尿管導(dǎo)管標(biāo)記2um 激光膀胱頸口切開，可以有效標(biāo)記切割長度。Jhang JF 等[13]采用點(diǎn)狀電極切除膀胱頸5 點(diǎn)～7 點(diǎn)處組織治療逼尿肌收縮乏力（DU，Detrusor underactivity）的女性患者，術(shù)后平均隨訪61.8 個月，52%（26/50）的患者效果滿意。邱濤等[14-15]采用經(jīng)尿道電切術(shù)后膀胱頸攣縮、出血等風(fēng)險較高，而采用鈥激光可減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間。Peng Zhang 等[7]分別采用2 點(diǎn)～10 點(diǎn)、5 點(diǎn)～7 點(diǎn)行女性膀胱頸切除治療84 例FBNO 患者，平均隨訪27.4個月，結(jié)果84.5%（71/84）的患者取得滿意的臨床治療效果，然而術(shù)后分別有3.6%（3/84）及4.7%（4/84）的患者并發(fā)膀胱陰道瘺和壓力性尿失禁。如果術(shù)中確定切除長度困難，可電切鏡下觀察尿道外括約肌范圍，正常情況下這一區(qū)域呈環(huán)形收縮，一般不難鑒別。本文因嚴(yán)格掌握切除范圍及深度，所有患者均未出現(xiàn)膀胱陰道瘺及壓力型尿失禁。因此，術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)切除范圍及深度是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥必要措施。我們的體會是等離子切除的深度不需要深達(dá)脂肪層，只需使膀胱頸與三角區(qū)基本呈一平面即可，切除的長度控制在頸口距離尿道1cm 內(nèi)者術(shù)后取得滿意的臨床效果，未出現(xiàn)膀胱陰道瘺、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

FBNO 臨床并不少見，采用保守治療無效患者，經(jīng)尿道膀胱頸等離子切除是有效的治療方法，具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、治愈率高的特點(diǎn)，嚴(yán)格的控制切除深度及長度是預(yù)防嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。