自體血回輸對心臟瓣膜置換術(shù)患者凝血功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳 軍 甘耐炎 呂 凱

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心胸血管外科，玉林市 537000，電子郵箱：1240609730@qq.com)

輸血是心臟瓣膜置換術(shù)中十分重要的醫(yī)療救治措施。目前血源緊張的現(xiàn)狀和異體輸血可能帶來的風(fēng)險越來越受到重視，自體血液回收機的問世在很大程度上解決了血源緊張及異體輸血并發(fā)癥的問題[1-2]。自體血液回輸是指將術(shù)中機體體腔的積血或手術(shù)區(qū)滲出的血液經(jīng)處理后回輸給患者。研究表明，自體輸血是一種科學(xué)用血、安全用血的方式，可以借助自體血液回收機將術(shù)野出血和機器余血收集起來，經(jīng)過濾、洗滌、濃縮后回輸給手術(shù)患者，在國內(nèi)外外科手術(shù)領(lǐng)域已獲得廣泛應(yīng)用[3-4]。心臟瓣膜置換術(shù)(如主動脈瓣膜置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)及雙瓣膜置換術(shù)等)是心外科常見的術(shù)式，是一種將病變瓣膜置換成功能良好的瓣膜的手術(shù)方式，適用于心臟瓣膜出現(xiàn)病變后無法使用內(nèi)科保守方法治療的患者。心臟瓣膜置換術(shù)具有手術(shù)時間長、手術(shù)條件特殊等特點，需要在心臟停跳和低溫環(huán)境下進行，體外循環(huán)作為一種非生理過程，循環(huán)血與大面積異物的表面進行接觸，易出現(xiàn)凝血功能失調(diào)，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多。同時，血液肝素化、血液稀釋狀態(tài)、血小板減少、凝血因子減少、血小板黏附功能降低、血小板聚集功能降低、血小板功能受損、血栓素合成酶反應(yīng)速度較慢等因素使得心臟瓣膜置換術(shù)患者出血量多、凝血因子消耗較大，導(dǎo)致患者的缺血問題尤為突出[5]。本研究探討自體血回輸對心臟瓣膜置換術(shù)患者凝血功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月在我院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的60例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)年齡在70歲以下；(2)首次接受心臟手術(shù)者；(3)紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；(4)左心室射血分數(shù)>30%；(5)符合心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[7]；(6)血紅蛋白>110 g/L，紅細胞比容>33%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心臟瓣膜置換手術(shù)禁忌證者；(2)合并腦、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者。按照患者及家屬意愿選擇預(yù)存自體血回輸(研究組)和異體血輸血方式(對照組)輸血，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體重、病程、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前常規(guī)予以琥珀酸亞鐵片(湖南華鈉大藥廠有限公司，批號：180502)或乳酸亞鐵糖漿(石家莊宇惠制藥有限公司生產(chǎn)，批號：1804030203)加強營養(yǎng)支持。應(yīng)用氣管插管全麻，使用2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：1170806)及0.2 mg/kg順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：18012821)進行麻醉誘導(dǎo)，然后以40～70 μg/(kg·min)丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：1707049)、1%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：18012831)及0.02～0.10 μg/(kg·min)芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：1171219)進行麻醉維持。術(shù)中充分補液及輸注血漿制品，術(shù)中或術(shù)后24 h按輸血規(guī)范[8]予以輸血治療。研究組應(yīng)用自體3 000P型血液回收機(北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司)回收患者在術(shù)中的自體血，即用負壓吸引創(chuàng)面血及體外循環(huán)管道內(nèi)的血，抗凝劑為500 mL生理鹽水+100 mg肝素。在血液回收機上安裝好凝血濾血器、離心杯、集血袋及廢液袋等裝置，并清洗好儲血罐。在術(shù)前應(yīng)用0.9 %生理鹽水500 mL+肝素25 000 U沖洗濾過器和雙腔管；從手術(shù)切皮后即可回收術(shù)中出血,應(yīng)用負壓雙腔吸引管將出血吸入到儲血罐,當(dāng)儲血罐內(nèi)收集的血液達到800 mL時,血液回收機自動以600 mL/min的速度將血液注入離心杯，隨后以10 000 r/min的速度自動清洗，將原血中的血漿、游離血紅蛋白及抗凝劑進行清除,制成紅細胞懸液,放置在儲血袋內(nèi)回輸給患者?；颊咴谶M行輸血后1 h需測定血常規(guī),在自體血回收中需要依據(jù)出血量調(diào)節(jié)肝素生理鹽水滴速,讓肝素生理鹽水與回收血的體積比保持1 ∶100。當(dāng)引流量超過600 mL時可以進行多次回輸(每個患者回輸量不能超過2 000 mL)，其中自體血輸注按照輸注操作規(guī)范進行執(zhí)行[8]。對照組患者術(shù)野出血回收至體外循環(huán)系統(tǒng)，體外循環(huán)結(jié)束后將未處理的剩余機血直接回輸至患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、停止體外循環(huán)時、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h的凝血指標(biāo)，包括纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、活化部分凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，其中FIB、TT、APTT、PT應(yīng)用CS-5100全自動血凝分析儀(日本希森美康公司)采用免疫法進行檢測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組患者術(shù)前和停止體外循環(huán)時的血清α-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(α-glutathione S-transferase，α-GST)水平。檢測樣本準(zhǔn)備：采取患者清晨空腹靜脈血5 mL，然后以3 000 r/min進行離心10 min，將上層血清置于2 mL管中，并放置在-20℃環(huán)境中備檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前、停止體外循環(huán)時、術(shù)后24 h凝血指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，研究組術(shù)畢即刻的TT、APTT及PT均高于對照組，F(xiàn)IB低于對照組(均P<0.05)，見表2。兩組術(shù)前血清α-GST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，停止體外循環(huán)時兩組血清α-GST水平均較術(shù)前升高，且研究組血清α-GST水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較(x±s)

表3 兩組患者血清α-GST表達水平的比較(x±s，μg/L)

3 討 論

血源緊張和異體輸血并發(fā)癥是臨床輸血治療所面臨的主要問題。研究表明，輸入異體血時可能會抑制機體自身免疫功能，使其難以抵制術(shù)后感染，而且還會增強機體內(nèi)原本不活躍的病毒活性，從而導(dǎo)致患者術(shù)后感染風(fēng)險增加[8]。在心臟瓣膜置換術(shù)中，減少異體輸血是預(yù)防輸血后并發(fā)癥的有效手段之一。近年來，自體血回收在外科臨床輸血中的應(yīng)用愈加廣泛。心臟外科手術(shù)因手術(shù)時間長、術(shù)中失血多、需血量較大及體外循環(huán)對機體血液系統(tǒng)的破壞、異體輸血血源緊張、異體輸血潛在風(fēng)險大等因素，是自體血回收技術(shù)應(yīng)用的主要領(lǐng)域[9]。在體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)中，采用血液回收機回收患者的術(shù)中出血，經(jīng)處理后濃縮成紅細胞懸液回輸給患者，一方面能夠減少血液浪費，有效地緩解血源緊張的問題，另一方面能夠減少異體輸血并發(fā)癥的發(fā)生[9]。研究表明，自體血回輸能夠保持紅細胞活力，且抗氧能力較好，能夠避免異體血冷藏過程中導(dǎo)致的鉀離子濃度升高，預(yù)防溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血、梅毒、肝炎、AIDS等異體輸血傳播性疾病的發(fā)生[10]。而且異體輸血能夠?qū)C體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，這種抑制可能是異體白細胞所引起的[11]，對于特殊血型手術(shù)患者而言，自體血回收技術(shù)是一種更加安全的輸血技術(shù)，可大大提高手術(shù)安全性。

本研究結(jié)果顯示，采用自體血回輸?shù)难芯拷M術(shù)畢即刻的TT、APTT及PT均高于采用異體血輸血的對照組，且FIB亦低于對照組(均P<0.05)，而術(shù)前、停止體外循環(huán)時、術(shù)后24 h時兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明與異體血輸血相比，自體血回輸技術(shù)可以顯著改善患者術(shù)中凝血功能。這可能與體外循環(huán)對患者凝血功能有一定的影響有關(guān)。研究組采用自體血回收技術(shù)將血液回收機中的剩余機血進行離心、過濾、洗滌、濃縮后回輸給患者，這對患者凝血功也會產(chǎn)生一定影響，影響的大小可能與回輸量有一定關(guān)聯(lián)性[12]。術(shù)前凝血功能正常的患者，當(dāng)回輸血<1 000 mL時，上述負面影響較輕且呈可逆性，但當(dāng)回輸量超過2 000 mL時可能造成機體凝血功能障礙、自身代償恢復(fù)困難，此類患者需要及時補充新鮮血漿、血小板、其他凝血因子等，以盡快恢復(fù)凝血功能，避免因凝血功能進一步惡化而導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面大量滲血[13]。

正常狀態(tài)下，機體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，但缺血缺氧情況下，機體抗氧化功能減弱，體內(nèi)氧化程度超出抗氧化系統(tǒng)清除能力，導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生[14]。氧化應(yīng)激與缺血再灌注損傷的關(guān)系尤為密切，而血清α-GST水平是機體最重要的抗氧化酶。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前血清α-GST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，停止體外循環(huán)時兩組血清α-GST水平均較術(shù)前升高，且研究組血清α-GST水平高于對照組(P<0.05)，說明自體血回輸可以顯著減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對肝功能造成的損害。停止體外循環(huán)時兩組患者血清α-GST水平上調(diào)表明輸血后患者抗氧化能力增強，心肌氧化應(yīng)激損傷風(fēng)險減小。而研究組血清α-GST水平高于對照組，表明自體血回輸減輕心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌再灌注損傷的作用更為顯著。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用自體血回收技術(shù)輸血安全、有效，對于提高患者抗氧化能力具有積極作用，有助于減輕患者心肌再灌注損傷。但值得注意的是，大量自體血回輸在血細胞清洗環(huán)節(jié)可能會導(dǎo)致血漿蛋白、血小板、凝血物質(zhì)丟失，降低血液膠體滲透壓，從而表現(xiàn)為凝血功能減退[15]；同時，自體血回收技術(shù)的離心、過濾、洗滌等環(huán)節(jié)可能會消耗凝血因子[16]。因此，在進行大量自體血回輸時需密切監(jiān)測患者的凝血功能，及時為患者補充新鮮血漿、血小板及其他凝血因子等，保證心臟瓣膜置換患者擁有正常的凝血功能。但由于本研究樣本量較小，今后需要增加樣本量進一步研究，為自體血回輸?shù)膽?yīng)用提供更可靠的參考。