上海市醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)、實(shí)施水平現(xiàn)狀及其影響因素分析

劉智慧 蔡晨婷 黃 蓉

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院1 輔助生殖醫(yī)學(xué)科，2 東院四室，上海市 201204，電子郵箱：tcizhihui@163.com)

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，將獲取的證據(jù)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程，是護(hù)理證據(jù)與合理化護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵紐帶[1]。護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平直接關(guān)系到循證實(shí)踐項(xiàng)目的有效開展。自2004年復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院建成全國(guó)首家循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)以來，我國(guó)臨床循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目得到廣泛開展[2]。本研究對(duì)上海9所醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)與實(shí)施水平的調(diào)查，為今后的循證護(hù)理教育和政策制訂提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年4月25日至5月10日抽取上海市9所醫(yī)院的376名在職護(hù)士作為研究對(duì)象，其中三級(jí)醫(yī)院6所，二級(jí)醫(yī)院2所，一級(jí)醫(yī)院1所。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為該醫(yī)院的在職護(hù)士，愿意參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書者。本研究已取得相關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具：(1)一般資料調(diào)查表。研究者自行設(shè)計(jì)護(hù)士一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、職稱、有無循證護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷、日均科研時(shí)間、醫(yī)院循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫情況、醫(yī)院是否建立循證護(hù)理實(shí)踐組織等。其中循證護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)庫包括Cochrane、JBI、Nursing Consult、RANO、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。(2)護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平量表。該量表由趙梅珍等[3]研制，用于評(píng)估護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的知識(shí)儲(chǔ)備和技能水平，包含循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、技能、行為、實(shí)施信念共5個(gè)維度35個(gè)條目。各選項(xiàng)計(jì)分為3分、2分、1分，量表總分為105分，得分越高代表對(duì)循證知識(shí)的掌握越好、對(duì)循證實(shí)踐認(rèn)可度越高、循證實(shí)踐技能越強(qiáng)、循證行為越頻繁。經(jīng)測(cè)試該量表具有良好的信效度，總量表Cronbach α系數(shù)為0.921，分量表Cronbach α系數(shù)為0.848～0.898，本研究中Cronbach α系數(shù)為0.973。

1.2.2 調(diào)查方法：征得各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，研究團(tuán)隊(duì)成員通過院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)將問卷鏈接從問卷星平臺(tái)發(fā)送給調(diào)查對(duì)象。秉承自愿參與與不傷害原則，護(hù)士可自主決定是否參與問卷填寫。平臺(tái)可識(shí)別出參與者的漏填項(xiàng)目，并在提交前給出提示，自動(dòng)定位至未完成項(xiàng)，被調(diào)查者填寫全部項(xiàng)目后方可提交，研究者在后臺(tái)獲取數(shù)據(jù)。根據(jù)預(yù)調(diào)研10份問卷的平均完成時(shí)間為2 min 3 s，將問卷填寫時(shí)間少于2 min者剔除。本研究剔除不合格問卷后獲得有效問卷340份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平的影響因素進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平現(xiàn)狀 340名護(hù)士中，有273名(80.3%)護(hù)士認(rèn)為所在醫(yī)院鼓勵(lì)循證護(hù)理實(shí)踐行為，僅有102名(30.0%)護(hù)士陳述所在醫(yī)院有循證護(hù)理實(shí)踐組織。護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平總分為[70.00(59.00,79.00)]分，其中知識(shí)維度得分為[17.00(11.25,18.00)]分、技能維度為[10.00(6.00,10.00)]分、態(tài)度維度為[21.00(16.00,24.00)]分、行為維度為[16.00(11.00,17.00)]分、實(shí)施信念維度為[10.00(9.00,12.00)]分。得分最高的5個(gè)條目均屬于態(tài)度維度，得分最低的5個(gè)條目分別屬于知識(shí)維度與技能維度。見表1、表2。

表1 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平得分最高的5個(gè)條目[M(P25,P75)，分]

表2 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平得分最低的5個(gè)條目[M(P25,P75)，分]

2.2 不同人口學(xué)特征護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平比較 單因素分析結(jié)果顯示，護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平與護(hù)士的職稱、學(xué)歷、從事護(hù)理工作的時(shí)間、所在科室、日均科研時(shí)間、循證護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷、循證技能來源、閱讀英文文獻(xiàn)的難易度、所在醫(yī)院的性質(zhì)、有無循證組織、循證數(shù)據(jù)庫資源情況、醫(yī)院提供的循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)、對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度等因素有關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 不同人口學(xué)特征護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平比較[M(P25,P75)，分]

2.3 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平影響因素的多元線性回歸分析 以護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平總分作為因變量，上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，賦值見表4。結(jié)果顯示，護(hù)士從事護(hù)理工作的時(shí)間、所在科室、日均科研時(shí)間、循證護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷、循證技能來源、閱讀英文文獻(xiàn)的難易度及所在醫(yī)院的性質(zhì)、有無循證組織、循證數(shù)據(jù)庫資源情況、提供的循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)是護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 多元線性回歸分析自變量賦值方法

表5 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平量表總分影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，上海市各級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施處于中等水平，與一項(xiàng)針對(duì)廣州市三甲綜合醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相似[4]。盡管我國(guó)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理素質(zhì)在近10年來得到了較快的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證技能不斷提高，但護(hù)士的循證護(hù)理知識(shí)及技能方面仍較為欠缺，尤其是循證護(hù)理行為、技能與實(shí)施信念方面亟須強(qiáng)化。根據(jù)知信行理論，通過加強(qiáng)循證護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)有利于強(qiáng)化護(hù)士的行為與信念，故應(yīng)重視并進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的循證護(hù)理培訓(xùn)[5-6]。本研究調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理態(tài)度維度得分高于其他維度，95%的護(hù)士認(rèn)為有必要開展循證護(hù)理培訓(xùn)，認(rèn)為實(shí)施循證護(hù)理有助于護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性及護(hù)理質(zhì)量的提高，并愿意根據(jù)循證護(hù)理的方法原則不斷更新現(xiàn)有護(hù)理知識(shí)，體現(xiàn)醫(yī)院循證護(hù)理發(fā)展的積極態(tài)勢(shì)。

3.2 護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平受多種因素影響

3.2.1 醫(yī)院性質(zhì)與科室：本研究顯示，與綜合性醫(yī)院相比，?？菩葬t(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平得分較高。可能與?？菩葬t(yī)院學(xué)科結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，護(hù)理科研領(lǐng)域相對(duì)集中，目標(biāo)較明確，護(hù)士專注度較高有關(guān)[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，不管是綜合性醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，各科室在循證護(hù)理方面的發(fā)展較為均衡，有趣的是，在本研究中門急診護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐氛圍相對(duì)較好，這可能與近年來關(guān)于門急診護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的研究報(bào)告不斷增多有關(guān)，提示不斷改進(jìn)門急診護(hù)理質(zhì)量在優(yōu)化就診流程、提高患者滿意度方面發(fā)揮不可替代的作用[8]。

3.2.2 醫(yī)院循證護(hù)理文化建設(shè)：醫(yī)院循證組織文化是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的循證組織行為、工作態(tài)度、價(jià)值觀以及關(guān)系等的設(shè)定規(guī)范[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及水平受醫(yī)院循證護(hù)理文化建設(shè)的影響，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[9-10]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐的態(tài)度、循證護(hù)理組織的建設(shè)、為護(hù)理職工提供的循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以及醫(yī)院循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫的資源均會(huì)對(duì)護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及行為產(chǎn)生影響，其中無法獲取循證文獻(xiàn)在國(guó)外的研究中被列為阻礙護(hù)士循證行為的首要因素[11]。然而，本研究中僅有28%的護(hù)士表示所在醫(yī)院的循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫資源較為健全。排除全日制護(hù)理研究生的循證課程經(jīng)歷，仍有25.0%的護(hù)士表示從未接受過循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)。僅30.0%的護(hù)士陳述所在醫(yī)院成立了循證護(hù)理實(shí)踐小組，80.3%的護(hù)士表示醫(yī)院鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，然而29.1%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院缺乏實(shí)質(zhì)性的循證實(shí)踐支持。提示目前醫(yī)院在循證護(hù)理文化建設(shè)方面已有部分投入，但尚不充分。而與鼓勵(lì)并提供循證護(hù)理實(shí)踐支持醫(yī)院的護(hù)士相比，那些鼓勵(lì)循證護(hù)理卻缺乏切實(shí)實(shí)踐支持的醫(yī)院其護(hù)士的循證實(shí)施信念較低?；谖覈?guó)臨床龐雜的護(hù)理工作，讓每一位護(hù)士都積極探索循證護(hù)理實(shí)踐顯然是不切實(shí)際的，有學(xué)者認(rèn)為人力資源的缺乏是開展循證實(shí)踐的主要障礙因素之一[12]，若醫(yī)院能設(shè)立專門的循證護(hù)理實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，為他們合理安排時(shí)間專心于循證項(xiàng)目，則更有益于循證項(xiàng)目的順利開展，這可能成為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐的新模式[13]。

3.2.3 學(xué)歷與英文水平：學(xué)歷是護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐行為的影響因素。本研究結(jié)果顯示，與中專學(xué)歷的護(hù)士相比，大專及以上學(xué)歷的護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐水平更高，與國(guó)內(nèi)外[4,14-15]研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)楸究婆c研究生學(xué)歷的護(hù)士在獲得醫(yī)院循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)、日均科研工作時(shí)間多于?？茖W(xué)歷護(hù)士，參與循證實(shí)踐的經(jīng)歷亦相對(duì)較多，其循證實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施水平在以往學(xué)習(xí)及實(shí)踐中得到更多的提升。建議臨床護(hù)士在條件允許的情況下提升學(xué)歷。英文水平也會(huì)影響護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐水平，主要表現(xiàn)在閱讀英文文獻(xiàn)方面，與閱讀英文文獻(xiàn)嚴(yán)重困難的護(hù)士相比，閱讀稍有困難或無困難的護(hù)士在循證護(hù)理實(shí)踐技能方面更占優(yōu)勢(shì)，然而參與調(diào)查的護(hù)士中僅有30.0%的護(hù)士表示其閱讀英文文獻(xiàn)稍有或無困難。而借鑒并本土化的國(guó)外高質(zhì)量護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是提高循證護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提高自身英語水平，多研讀國(guó)外高質(zhì)量研究文獻(xiàn)，以更好地開展循證護(hù)理實(shí)踐。

3.2.4 從事護(hù)理工作時(shí)間：新護(hù)士及工作7年以上的護(hù)士其循證護(hù)理知識(shí)、技能、行為及循證總體水平較高，而工作10年以上的護(hù)士具備更高的循證護(hù)理水平。原因可能是新護(hù)士多為本科及研究生學(xué)歷，具備較強(qiáng)的循證實(shí)踐素質(zhì)，而工作7年甚至10年以上的護(hù)士大部分職稱較高，具備較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)工作有更高的責(zé)任感，善于以管理者視角捕捉臨床護(hù)理工作的缺陷點(diǎn)，從而激發(fā)循證護(hù)理實(shí)踐行為[4,15-16]。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)善于應(yīng)用這部分人才資源，組建高質(zhì)量的循證護(hù)理實(shí)踐組織，優(yōu)化組織內(nèi)部的人才結(jié)構(gòu)[12]，以促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐高效開展。

3.2.5 科研與循證實(shí)踐經(jīng)歷：技能可在反復(fù)實(shí)踐中得以強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)與沒有循證護(hù)理實(shí)踐經(jīng)歷的護(hù)士相比，參與過循證護(hù)理實(shí)踐的護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、實(shí)施信念及循證水平更高，循證行為更頻繁。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，每天從事護(hù)理科研的時(shí)間越多，護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐水平越高，其循證態(tài)度更加積極，實(shí)施信念更強(qiáng)，循證行為亦更頻繁，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相似[11]，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士積極參與科研項(xiàng)目并對(duì)其進(jìn)行科研方法的培訓(xùn)從而有助于循證實(shí)踐活動(dòng)的開展[11]。但本研究結(jié)果提示，高達(dá)77.93%的有科研經(jīng)歷的護(hù)士認(rèn)為自己的科研工作時(shí)間不足以完成科研任務(wù)，而從事科研的護(hù)士是循證護(hù)理實(shí)踐開展的先鋒隊(duì)，建議醫(yī)院與各科室在合理安排臨床工作的前提下，給予從事科研的護(hù)士相關(guān)支持，以利于科室循證實(shí)踐的開展，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，目前上海市各級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及實(shí)施處于中等水平，其循證護(hù)理行為、技能與實(shí)施信念亟須強(qiáng)化。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步重視并加強(qiáng)循證護(hù)理實(shí)踐，為護(hù)士創(chuàng)造相關(guān)的環(huán)境與人文支持，護(hù)士亦應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)自身循證護(hù)理素質(zhì)的培養(yǎng)，為打造嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)不懈奮斗。