新Bobath概念指導下核心控制鍛煉配合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的臨床療效▲

韋良升 謝 冰 章曉云 韋建深 陳曉鋒 李志海 劉 洋

(1 廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院柳州市中醫(yī)醫(yī)院綜合骨科，柳州市 545900，電子郵箱：245381334@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院骨傷科，南寧市 530000)

骶髂關(guān)節(jié)錯縫又稱為骶髂關(guān)節(jié)綜合征或骶髂關(guān)節(jié)錯位[1]，是指由于慢性勞損、外力或其他致病因素的作用導致髂骨與骶骨的耳狀關(guān)節(jié)周圍肌肉與韌帶損傷且解剖位置超出生理活動范圍，使耳狀面產(chǎn)生不能自我恢復的微小移動(1.0～2.0 mm)，進而導致相應關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力失衡與對應軟組織受損而引發(fā)的功能障礙與疼痛，可分為骶髂關(guān)節(jié)后錯位和前錯位[2]。骶髂關(guān)節(jié)所在的位置是人體腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的核心部分[3]，骶髂關(guān)節(jié)錯位后核心肌群失去力學平衡，導致患者疼痛遷延不愈。新Bobath概念指導下的核心控制鍛煉是以骨盆為中心的運動鏈，通過動態(tài)觀察患者的步態(tài)、肌群觸診及結(jié)合臨床診斷，總結(jié)出以骨盆為中心的核心肌群失調(diào)對疼痛的影響以判斷疾病狀態(tài)，同時診斷出責任肌肉，進而針對性地鍛煉核心肌群以達到穩(wěn)定骨盆、控制姿勢的目的。新Bobath概念是針對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿勢張力、運動、功能障礙者進行評定與治療的方法。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，新Bobath概念引導下的核心控制鍛煉應用于卒中后康復療效確切[4-5]，但目前根據(jù)該理論指導的臨床實踐不多。本研究探討在新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2017年12月就診于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院骨傷科的60例骶髂關(guān)節(jié)錯縫患者為研究對象，年齡33～55(40.23±3.86)歲，男性29例、女性31例。采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為觀察組及對照組，每組30例。其中觀察組男性11例、女性19例，年齡33～55(44.23±6.63)歲，病程1～14(7.37±4.14)d；對照組男性18例、女性12例，年齡33～54(44.47±5.48)歲，病程2～13(7.53±3.44)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 骶髂關(guān)節(jié)錯縫是一種排他性疾病，目前尚未有統(tǒng)一的診斷標準，本研究綜合患者的臨床癥狀、相關(guān)體格檢查及臨床經(jīng)驗進行診斷：(1)有外傷史，一側(cè)或者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛，叩擊痛；(2)兩側(cè)髂后上棘凸起或凹陷不平衡，雙下肢長度不一；(3)4字試驗、骨盆分離或擠壓試驗陽性；(4)X線檢查無明顯骨質(zhì)異常，一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處見高密度影，兩個關(guān)節(jié)間隙狹窄不一或部分融合、粗糙，雙側(cè)閉孔不等大、不等高，雙側(cè)髂前上棘不等高[6]；(5)排除相關(guān)婦科疾病、腰椎間盤突出癥、臀上皮神經(jīng)損害、梨狀肌綜合征等疾病后該病診斷成立。

1.3 納入標準 (1)符合以上診斷標準者；(2)所有患者治療前均行X線檢查；(3)年齡18～55歲；(4)自愿接受本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)妊娠或哺乳期婦女；(2)脊柱或腰椎骨折、骨盆骨折、骨盆先天發(fā)育不良、骨關(guān)節(jié)疾病、骨結(jié)核、腫瘤患者，嚴重骨質(zhì)疏松癥、重大胸部外傷并手術(shù)者；(3)髓核突出嚴重伴有神經(jīng)功能障礙者，馬尾神經(jīng)受壓及具有其他手術(shù)指征者；(4)合并心血管、腦血管、泌尿系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，無法耐受手法治療者；(5)精神異常、嚴重視力受損不能積極配合訓練治療者；(6)正在服用影響精神、神智、肢體平衡等藥物者。

1.5 剔除及脫落病例標準 (1)手法復位后出現(xiàn)疼痛嚴重加重者；(2)不能堅持配合新Bobath概念指導下核心控制鍛煉者；(3)不同意繼續(xù)參與試驗者。

1.6 研究方法 觀察組采用新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療，對照組采用單純手法治療。(1)對照組：患者放松俯臥于治療床上，醫(yī)者用適當力度以掌揉法緩慢推揉胸到腰骶雙側(cè)棘旁肌肉3～5次；點按雙側(cè)腎俞、秩邊、環(huán)跳、次髎及雙側(cè)臀上皮、腰3橫突處，以患者感到酸脹為宜，反復操作3～5次；再用搬肩推臀法：患者側(cè)臥位于水平床面，左側(cè)在下，右側(cè)在上，右側(cè)下肢屈髖屈膝，左側(cè)下肢伸直，放松；醫(yī)者站在患者對面，一手推右肩向后，另一手推腰部向前，囑患者自然放松，醫(yī)者再漸漸加大角度，待有固定感時突然發(fā)力，聽到“咔”的一聲即為完成矯正，對側(cè)以同樣的方法完成矯正。以上手法治療2～3次/周，6次為1個療程，共治療2個療程。(2)觀察組：觀察組患者在對照組手法治療基礎(chǔ)上結(jié)合新Boath概念指導下核心控制鍛煉。① 盆底肌的訓練：指導患者在保持正常呼吸的情況下主動完成提肛動作，30個/組，3組/d。② 腹式深呼吸：患者取平臥位，四肢自然伸直，用鼻子緩慢吸氣至腹部稍微膨隆后憋氣5 s經(jīng)口慢慢呼出，同時緩慢收緊腹部，呼吸頻率約6次/min，10 min/組，2～3組/d，分別在晨起、夜晚入眠前進行。③ 平板支撐：患者取俯臥位，雙肘彎曲同時雙上臂垂直于水平面上，以兩腳尖及雙前臂為支撐點，身體離開地面，保持脊柱延展，收緊腹部肌群并夾臀，保持均勻呼吸。首次堅持10～30 s，根據(jù)患者身體承受情況可每天遞增5 s。1～3次/d，3組/次，每組間隔不超20 s。以上鍛煉5 d/周，共鍛煉8周。所有患者的療效評分及手法治療均由同一名在三甲醫(yī)院具有5年以上工作經(jīng)驗的中級以上職稱醫(yī)生完成。

1.7 觀察指標 分別在治療前、治療后2周、治療后2個月，對患者進行日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[7]及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[8]。(1)采用JOA評分評價患者腰腿痛改善程度、生活能力及下肢功能恢復情況，總分0～29分，評分越低說明患者臨床癥狀及體征改善效果越差，功能障礙越明顯。(2)采用VAS評分評價患者的疼痛情況，評分范圍為0～10分，其中無疼痛為0分,輕度疼痛為1～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析，若數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，則對自由度進行校正后采用一元方差分析結(jié)果。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后的JOA評分的比較 經(jīng)球形檢驗，兩組JOA評分數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)(P=0.021)，采用校正自由度后的一元方差分析結(jié)果。結(jié)果顯示，兩組的JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=4.977，P組間=0.030)，兩組的JOA評分均隨時間的變化趨勢而升高(F時間=583.959，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=33.822，P交互<0.001)。其中，治療前，兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2周及治療后2個月，觀察組的JOA評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后JOA評分比較(x±s，分)

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 經(jīng)球形檢驗，兩組VAS評分數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)(P<0.001)，采用校正自由度后的一元方差分析結(jié)果。結(jié)果顯示，兩組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間= 9.438，P組間=0.003)，兩組的VAS評分隨時間的變化而下降(F時間=201.832，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互= 21.151，P交互<0.001)。其中，治療前，觀察組的VAS評分高于對照組，治療后2周、治療后2個月，觀察組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的療效優(yōu)于單純手法治療 本研究結(jié)果顯示，兩組的JOA評分均隨時間延長而增加，VAS評分均隨時間延長而降低(均P<0.05)，且治療后2周及治療后2個月，觀察組的JOA評分均高于對照組、VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。這提示兩種方法均能有效地治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫，但與單純手法治療相比，新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的療效更好。

3.2 單純手法治療的作用原理 單純手法治療(對骶髂關(guān)節(jié)錯縫患者依次進行掌揉法-背部穴位按壓-搬肩推臀法)是以國醫(yī)大師韋貴康教授為主導的桂派手法，其在中醫(yī)整體觀及脊柱陰陽整體觀、辨證論治的前提下，根據(jù)脊柱杠桿原理，于患者體表特定部位或穴位上，施以推、拿、點、按、摸、揉、拙等手法，以達到“或拽之離而復合，或推之就而復位，或正其斜，或完氣缺”的治療效果[9]。

有學者認為，手法治療具有減少炎癥刺激，改善微循環(huán)，改變神經(jīng)與神經(jīng)周圍組織的關(guān)系，提高痛閾從而緩解疼痛的作用[10]。本研究根據(jù)“筋柔則順，順則為通”的中醫(yī)原理，采用掌揉法、點按背部穴位及核心肌群治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫，旨在松弛患者的腰背肌肉僵硬與痙攣，為手法復位治療提供更大的微小關(guān)節(jié)空間。結(jié)果顯示，對照組經(jīng)手法治療后的JOA評分提高，VAS評分減低(P<0.05)，說明采用手法治療后患者局部疼痛及下肢功能、日常生活情況均得到改善。

3.3 新Bobath概念引導下核心控制鍛煉的作用原理 人體任意一個運動的產(chǎn)生，首先是由額葉發(fā)出運動意圖，并在邊緣系統(tǒng)的調(diào)控下構(gòu)思具體運動方式，從而產(chǎn)生前饋信息；隨后，人體產(chǎn)生預備先行性姿勢和伴隨先行性姿勢調(diào)控，最后進行運動的輸入及感覺的輸出，如此即完成一個動作回路[11]。先行性姿勢調(diào)整是運動的前提，良好的姿勢控制是為運動輸出及感覺輸入做準備，而姿勢的控制依賴核心肌群的力量。2004年，Schepens等[12]通過對貓的左前肢攝食研究發(fā)現(xiàn)，當貓?zhí)ё笄爸珪r，右側(cè)軀干維持抗重力伸展的肌群收縮發(fā)出的時間較左前肢快100 ms，由此可見，軀干的先行姿勢控制是人體運動的起始點。因此，增強人體的核心肌群力量對軀干及上下肢活動尤為重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，核心控制訓練可提高腦癱患兒核心區(qū)的控制能力，并對粗大運動功能有促進協(xié)同的作用[13]。Lawson Mahowald等[14]和Hodges等[15]認為，先行性姿勢的力量穩(wěn)定或增強可以讓人體在不同姿勢下更好地保持平衡，而核心控制訓練能更好地維持骨盆與脊柱的穩(wěn)定性，以及身體重心和正確的姿勢。因此，加強核心肌群的穩(wěn)定性訓練對增強核心肌群的力量尤為重要，且其有利于恢復及提高深核心區(qū)肌群、關(guān)節(jié)面、韌帶和肌腱的彈性，在保持穩(wěn)定性的同時增強力量[13]。Mikoajewska[16]對比分析傳統(tǒng)治療與新Bobath概念引導下核心控制訓練對卒中后患者步態(tài)參數(shù)的影響，結(jié)果顯示，后者對卒中后患者的步態(tài)康復效果較前者有效，說明基礎(chǔ)核心控制力量的牢固對下肢步態(tài)有促進作用。Ar等[17]分別采用傳統(tǒng)理療法與傳統(tǒng)理療聯(lián)合軀干核心控制力量法治療腦癱患兒，結(jié)果顯示后者的軀干伸肌力量較前者強，提示增加核心控制訓練可促進腦癱患兒運動功能恢復。

由于四肢運動開始的前提是核心肌群收縮，因此加強核心肌群的力量鍛煉對促進四肢活動的恢復具有重要作用。核心控制鍛煉是指通過各種肢體主動運動、肌肉鍛煉及滑利關(guān)節(jié)，促進損傷部位康復的一種方法。本研究針對性地訓練盆底肌、膈肌、多裂肌、腹部肌群及臀部肌群以提高核心肌群力量。其中，本研究中的提肛訓練是針對盆底肌功能的鍛煉。盆底肌功能鍛煉最先由Kegel等[18-19]提出并廣泛運用于產(chǎn)后康復，近年來也運用于卒中后尿失禁的康復治療中[20]，但目前國內(nèi)將盆底肌功能鍛煉用于治療非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的報道較少見。腹式呼吸鍛煉主要涉及膈肌，該肌是腹腔內(nèi)的主要呼吸肌，膈肌收縮可提高腹腔內(nèi)壓與胸腰筋膜張力，四肢運動前其負責脊柱穩(wěn)定，且四肢運動時最先收縮[21-22]。有學者通過彩色超聲檢測138名健康志愿者在平靜呼吸時與加大深呼吸時膈肌的厚度與移動度，結(jié)果顯示，人體在腹式呼吸時的最大吸氣壓與膈肌的移動度、厚度呈正相關(guān)[23]。膈肌構(gòu)成核心肌群的上部結(jié)構(gòu)，運動時膈肌與盆底肌及腹肌同時收縮，提高腹腔內(nèi)壓、增加軀干穩(wěn)定性。而平板支撐鍛煉主要涉及背部的多裂肌、腹部肌群及臀部肌群。多裂肌是作用于單一關(guān)節(jié)的短肌，可調(diào)整脊柱的活動；多裂肌與其相關(guān)核心肌肉有效激活姿勢肌同時收縮時，可使脊柱后伸[14]；與腹部肌群同時收縮時，可以共同維持脊柱各個節(jié)段之間的穩(wěn)定并保持整個脊柱的內(nèi)穩(wěn)定，保證精確運動的完成，從而維持腰椎的穩(wěn)定性[24]。近年來，核心控制鍛煉也廣泛運用于體育鍛煉中，核心力量的穩(wěn)定可以提高人體平衡性與四肢運動協(xié)調(diào)的能力，從而在體育競賽中發(fā)揮重大作用[25]。

3.4 鍛煉核心力量的優(yōu)勢 對多對核心肌群(包括骶髂關(guān)節(jié)上部、下部以關(guān)節(jié)內(nèi)部核心肌群)的鍛煉作用主要有：(1)動靜結(jié)合，挖掘肢體潛在能力。動和靜是對立統(tǒng)一的，靜是相對的，動是絕對的，二者之間體現(xiàn)了中醫(yī)的陰陽、辨證關(guān)系。腹式深呼吸體現(xiàn)了核心肌群的相對“靜”，平板支撐式是“動”。靜是為了使得骨盆、脊柱得到必要的休養(yǎng)，有利于損傷組織的修復和下肢功能的恢復，動可以促進血液循環(huán)，加快新陳代謝，恢復組織性能，緩解肌肉、肌筋膜、韌帶間的粘連。功能鍛煉主要發(fā)揮患者的主觀能動性，挖掘肢體潛在的能力來達到治療的目的，讓核心控制鍛煉達到“意、氣、力”的平衡，達到局部與整體并重的療效。(2)循序漸進增加鍛煉強度，提高效果。本研究在核心控制鍛煉的平板支撐式環(huán)節(jié)中，提倡讓患者初始以堅持10～30s開始，往后根據(jù)體質(zhì)情況每天適當增加5 s，逐漸增加鍛煉強度，而鍛煉過程中腰腹部的肌力增加與腰部及下肢的關(guān)節(jié)活動范圍的增加是相互促進的，腹部肌肉力量較弱時，相對的髂腰肌及腰部肌肉壓力必會增加，側(cè)觀脊柱易出現(xiàn)胸部、臀部位置后凸，骨盆前傾明顯，在日?；顒又腥菀滓瘅诀年P(guān)節(jié)或者腰部的疼痛。(3)筋骨并重，調(diào)和陰陽。手法治療重在使得相應的“骨錯縫”得以回位，輔以核心控制鍛煉不僅使得“筋出槽”得以糾正，還可鞏固療效。就人體而言，中醫(yī)認為腹部為陰，背部為陽，內(nèi)(脊柱、椎間盤、深核心肌群)為陰，外(淺表核心)為陽，通過手法治療結(jié)合核心控制鍛煉可達到陰陽平衡的作用。

骶髂關(guān)節(jié)錯縫的解剖位置是人體核心肌群的核心位置，經(jīng)新Bobath概念引導下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫不僅可糾正“骨錯縫”，還可加強核心肌群的力量，加固筋與骨的穩(wěn)定，緩解疼痛，值得臨床推廣使用。