重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭臨床評(píng)價(jià)*

沈青青，王計(jì)亮，彭 輝，齊素霞

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

急性心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等引起的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下而出現(xiàn)心功能異常[1－2]，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留等[3]。本病起病急、進(jìn)展快，目前臨床常規(guī)治療方法為通過利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等改善血流動(dòng)力學(xué)[4]，短時(shí)間內(nèi)難以獲得滿意效果。左西孟旦為正性肌力藥物，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善冠脈血流量[5]。重組人腦利鈉肽為合成的內(nèi)源性激素類藥物，能作用于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，改善心力衰竭患者的血流狀態(tài)[6]。但兩藥聯(lián)用能否進(jìn)一步提高對(duì)心力衰竭的療效鮮有報(bào)道[7]。本研究中觀察了重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；對(duì)本研究擬用藥物不過敏；精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常，能配合治療。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心血管疾?。粐?yán)重的肝、腎功能不全；惡性腫瘤；入組前2 周內(nèi)服用類似藥物；妊娠期或哺乳期。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失或不完整；未按本研究治療方案用藥；中途退出本研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年7 月至2019 年7 月收治的急性心力衰竭患者92 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各46 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝46）

1.2 方法

兩組患者均予急性心力衰竭基礎(chǔ)治療，包括吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液等，并予左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格為每支 5 mL ∶12.5 mg）5 mL，加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 靜脈泵注，滴速為 0.1 μg ／（kg·min），持續(xù)24 h。觀察組患者加用注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格為每瓶 0.5 mg ∶500 IU），加入 0.9% 氯化鈉注射液500 mL 靜脈滴注，首先以 1.5 μg ／kg 靜脈沖擊治療，后以 0.007 5 μg ／（kg·min）的速率靜脈滴注，持續(xù) 2 h 以上。兩組患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）心功能指標(biāo)。分別于治療前后1 d 采用ACUSON S3000 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó) Siemens 公司）檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、QT 間期離散度（QTd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。2）血清學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后 1 d采集患者空腹靜脈血各約3 mL，離心、分離得血清，采用放射免疫分析法，使用FIA8600 型放射免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）檢測(cè)血清中血乳酸（LA）、N 末端 B 型利鈉肽原（NT － proBNP）水平，檢測(cè)試劑盒購自默克生物工程有限公司，嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說明書操作。3）生存質(zhì)量。分別于治療開始前及出院時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)估患者預(yù)后生存質(zhì)量，該量表包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境4 項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100 分，分值越高表明患者生存質(zhì)量越好。

療效判定[8]：顯效，癥狀完全消失，心功能分級(jí)提高2 級(jí)或以上；有效，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高1 級(jí)；無效，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)未提高?？傆行В斤@效＋有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心嘔吐、腎功能異常、胸痛、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（，n ＝46）

表2 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（，n ＝46）

注：與本組治療前比較， P ＜ 0. 05。表 3 同。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值LVEF（% ） LVESd（mm） LVEDd（mm） QTd（ms） LA（mmol／L） NT －proBNP（pg／mL）治療前38.12 ±4.45 39.12 ± 4.32 1.094 0.277治療后51.23 ±5.24 47.20 ± 5.34 3.653 0.000治療前52.46 ±5.72 53.12 ±5.69 0.555 0.580治療后43.45 ±5.24 47.97 ± 5.15 4.173 0.000治療前61.24 ±5.64 60.62 ± 5.43 0.537 0.593治療后52.42 ±5.91 56.53 ±5.80 3.366 0.001治療前78.10 ±7.23 77.34 ±7.03 0.511 0.610治療后60.11 ±6.65 64.62 ±6.83 3.209 0.002治療前4.38 ±1.65 4.57 ± 1.63 0.556 0.580治療后1.79 ±0.62 2.38 ±0.71 4.245 0.000治療前212.93 ±20.34 206.43 ±21.32 1.496 0.138治療后122.44 ±13.75 146.58 ± 15.91 7.786 0.000

表3 兩組患者預(yù)后生存質(zhì)量比較（，分，n ＝46）

表3 兩組患者預(yù)后生存質(zhì)量比較（，分，n ＝46）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值生理健康 心理健康 社會(huì)關(guān)系 周圍環(huán)境治療前56.29 ± 4.94 57.11 ± 4.97 0.794 0.429出院時(shí)78.19 ± 6.91 74.73 ± 6.90 2.403 0.018治療前59.83 ± 5.82 59.10 ± 5.81 0.602 0.549出院時(shí)83.17 ± 6.96 79.75 ± 6.94 2.360 0.020治療前59.49 ± 5.72 58.11 ± 5.68 1.161 0.249出院時(shí)81.34 ± 7.25 77.84 ± 7.08 2.343 0.021治療前57.34 ± 4.79 57.94 ± 4.82 0.599 0.551出院時(shí)80.89 ± 6.79 76.79 ± 6.90 2.873 0.005

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝46]

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝46]

3 討論

急性心力衰竭患者心功能嚴(yán)重衰退，治療難度大、周期長(zhǎng)，預(yù)后較差，甚至致殘、致死。常規(guī)的利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療方法僅能緩解癥狀，難以迅速獲得滿意效果，也不能從根本上解決心功能衰退狀況。既往有使用左西孟旦、重組人腦利鈉肽治療急性心力衰竭的報(bào)道，療效滿意[9]。但對(duì)于兩藥聯(lián)用能否進(jìn)一步提升療效尚無充足證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥能進(jìn)一步提高療效。這是因?yàn)樽笪髅系┻M(jìn)入機(jī)體后能與心肌的肌鈣蛋白結(jié)合，增加后者對(duì)鈣離子的敏感性，進(jìn)一步增強(qiáng)心肌收縮力，在不影響心率及增加心肌耗氧量的前提下，提高患者的心功能[10－11]。還能擴(kuò)張心臟組織的靜脈、動(dòng)脈及腦血管，改善冠狀動(dòng)脈的血流，降低心臟前后負(fù)荷，從而緩解癥狀。重組人腦利鈉肽為腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)天然的拮抗劑，進(jìn)入機(jī)體后可迅速拮抗心肌細(xì)胞的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，提高腎小球的濾過率，促進(jìn)鈉排泄，發(fā)揮擴(kuò)張血管、排鈉利尿的作用，降低心臟前后負(fù)荷，并增加心輸出量，有效降低心臟功能負(fù)荷，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)[12 － 13]。

治療后，觀察組心功能各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可提高患者的心功能狀態(tài)。此外，LA 是機(jī)體糖代謝的主要產(chǎn)物，當(dāng)心肌處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí)體內(nèi) LA 水平升高[14]。NT－proBNP 由心室肌細(xì)胞分泌合成，是反映心臟功能的重要標(biāo)志物，也是反映心力衰竭程度的重要指標(biāo)，其水平升高提示心功能降低[15]。觀察組患者治療后的LA 和NT－proBNP 水平均明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥對(duì)心肌缺血缺氧的緩解效果更明顯。觀察組患者的生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)一步提升，表明聯(lián)合用藥可進(jìn)一步改善預(yù)后。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示聯(lián)合用藥不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭效果良好，可改善心功能指標(biāo)，降低體內(nèi)LA和NT －proBNP 等標(biāo)志物水平，提高預(yù)后生存質(zhì)量。