圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑治療臨床路徑探索與實(shí)踐

梁 瑜，孟 真，周長(zhǎng)凱，紀(jì)洪艷，李祥鵬，郭 切，隋忠國(guó)，荊凡波

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266003）

應(yīng)激性潰瘍（SU）是圍術(shù)期常見并發(fā)癥，手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血，甚至穿孔，增加病死率。預(yù)防SU 有助于提高外科患者圍術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，是預(yù)防SU 的首選藥物[2]，但隨著使用率的升高，不合理用藥現(xiàn)象也隨之增加[3]。多數(shù)醫(yī)院管控PPI 的合理使用手段為“控總量”“限科室”“定指標(biāo)”等一刀切的粗放式行政管理，存在易反彈，無(wú)法顧及患者個(gè)體情況，甚至影響臨床療效等弊端，亟待建立以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為抓手的長(zhǎng)效管控機(jī)制。為進(jìn)一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，我院在總抓宏觀藥事管理前提下，提出圍術(shù)期PPI 藥物治療臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱“PPI路徑”）的精細(xì)化管理方案。“PPI 路徑”以圍術(shù)期PPI 的使用為主線，以用藥合理性為評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用PDCA 循環(huán)管理法，提出并分步驟有序?qū)嵤﹪g(shù)期PPI 合理使用精細(xì)化管理，將合理用藥干預(yù)提前至醫(yī)師用藥前，并貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，取得良好效果，較回顧性病例點(diǎn)評(píng)、單一的行政管理具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 “PPI 路徑”制訂的背景、定義與特點(diǎn)

1.1 背景

我院外科科室眾多，均使用PPI 預(yù)防SU，導(dǎo)致PPI使用量逐年增長(zhǎng)。但各科室的手術(shù)類型及復(fù)雜程度不盡相同，部分科室術(shù)后可能合并使用激素、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物，引起SU 的危險(xiǎn)因素差異較大，PPI 的普遍應(yīng)用可能存在過度甚至濫用情況。主要問題：1）未能依據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度及耗時(shí)等應(yīng)激因素預(yù)防性使用PPI，不能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化及個(gè)體化給藥；2）臨床醫(yī)師對(duì)PPI 的藥物品種、劑型選擇及用法用量把握不當(dāng)，導(dǎo)致過度使用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3）預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)及療程不當(dāng)，不合理用藥現(xiàn)象普遍；4）缺少臨床科室、藥學(xué)部、護(hù)理部等多學(xué)科合作。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”為用藥原則，建立“PPI 路徑”精細(xì)化管理方案，實(shí)現(xiàn)規(guī)范、有效、個(gè)體化用藥，是醫(yī)院藥事改革的必然趨勢(shì)，也是臨床藥師參與診療過程的重要體現(xiàn)。

1.2 定義

藥物治療臨床路徑以患者為中心、以藥物治療為主線，在明確診斷、手術(shù)類型等前提下，排除特殊情況后，對(duì)后續(xù)藥物治療提出系統(tǒng)性、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥物治療方案[4]?！癙PI 路徑”根據(jù)不同手術(shù)科室引起 SU 的危險(xiǎn)因素，對(duì)藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，整理出一套標(biāo)準(zhǔn)的用藥流程與步驟，貫穿PPI 使用全過程，有效實(shí)現(xiàn)了用藥前干預(yù)、用藥中管理、用藥后評(píng)價(jià)。這與醫(yī)院疾病的臨床路徑不同，后者是針對(duì)某種疾病在整個(gè)住院過程中的所有相關(guān)診療行為進(jìn)行規(guī)范，其對(duì)藥物治療部分的規(guī)范難免寬泛。因此，藥物治療臨床路徑是對(duì)疾病臨床路徑的補(bǔ)充和助力，既可寫入臨床路徑，又可在非臨床路徑的疾病中規(guī)范用藥。這對(duì)保證同病同治，降低藥費(fèi)，縮短住院時(shí)間，提升合理用藥水平，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，均具有重要意義。

1.3 特點(diǎn)

結(jié)合循證證據(jù)與臨床實(shí)踐：預(yù)防圍術(shù)期SU 是術(shù)后加速患者康復(fù)的重要措施[5]，但臨床醫(yī)師在圍術(shù)期使用PPI 時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，造成PPI 使用過度，還可能誘發(fā)或加重肺部感染、艱難梭菌感染等[6－7]。“PPI 路徑”的制訂遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床藥師按循證藥學(xué)的思路，系統(tǒng)收集文獻(xiàn)，參考《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》等相關(guān)專業(yè)書籍及指南評(píng)估藥物研究證據(jù)，參考國(guó)內(nèi)高質(zhì)量文章經(jīng)驗(yàn)作為制訂路徑的決策依據(jù)[8]。同時(shí)，臨床藥師進(jìn)入科室與醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面交流，了解臨床實(shí)際情況，選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建評(píng)價(jià)體系。“PPI 路徑”中按手術(shù)類型及時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行分層，根據(jù)術(shù)后進(jìn)食及用藥情況選用不同治療方案，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院藥物品種對(duì)圍術(shù)期PPI的種類、用法用量、使用療程、注意事項(xiàng)等進(jìn)行規(guī)范。

不斷修訂和完善：隨著臨床指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，“PPI 路徑”制訂后也在不斷進(jìn)行修改和完善，目前試點(diǎn)科室創(chuàng)傷外科已更新至第二版。同時(shí)，根據(jù)臨床科室運(yùn)行過程中反饋的問題，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室溝通討論后，提出修改建議，通過PDCA 循環(huán)管理流程加以執(zhí)行，促進(jìn)實(shí)施。

2 “PPI 路徑”的開展方式

2.1 建立（plan）

“PPI 路徑”以 PPI 為線索，涉及院區(qū)所有外科科室，需臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員密切配合。故醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等相關(guān)職能部門與臨床科室醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)人開展了多次多學(xué)科診療（MDT）模式，確定了以創(chuàng)傷外科為試點(diǎn)科室，待運(yùn)行成熟后向院區(qū)全面推廣的工作方案。臨床藥師首先深入創(chuàng)傷外科，通過查房、病例點(diǎn)評(píng)等方式對(duì)科室的常見手術(shù)類型、常用藥物等進(jìn)行大量基礎(chǔ)調(diào)研，同時(shí)參考權(quán)威診療指南、共識(shí)及藥品說明書等資料，制訂創(chuàng)傷外科圍術(shù)期PPI 技術(shù)路線圖，并與科室質(zhì)控員進(jìn)行討論、修訂，最終形成創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”（見圖 1），同時(shí)規(guī)范了 PPI 在該路徑中的用藥劑量及注意事項(xiàng)（見表1）。創(chuàng)傷外科以骨折患者居多，對(duì)于單骨折部位等創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分≤16 分的患者，手術(shù)多為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)當(dāng)天給予1 次注射用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，使胃內(nèi)pH 迅速上升至大于4；對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷、多部位骨折等評(píng)分＞16 分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，因其SU 發(fā)生率相對(duì)增加，入院后即可予口服或注射用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI。一般手術(shù)后正常飲食的患者可停用PPI；手術(shù)時(shí)間超過3 h 的患者，由于手術(shù)應(yīng)激大、術(shù)后需使用含有非甾體抗炎藥物的鎮(zhèn)痛泵；老年（≥60 歲）患者胃酸分泌量較高[9]且可能合并多種慢性疾病，即使術(shù)后可正常飲食，也可適當(dāng)延長(zhǎng)口服PPI 的療程。若手術(shù)后仍需禁食，則可繼續(xù)每日1 次使用注射用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 至恢復(fù)飲食。

2.2 實(shí)施（do）

召開試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)：醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和創(chuàng)傷外科科室負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干參加“PPI 路徑”試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，會(huì)上強(qiáng)調(diào)了該路徑對(duì)于促進(jìn)圍術(shù)期合理用藥的重要性和必要性，要求各部門互相協(xié)調(diào)、密切配合，共同推動(dòng)藥物治療臨床路徑的實(shí)施。同時(shí)，明確了各部門的具體職責(zé)，藥學(xué)部主要負(fù)責(zé)“PPI 路徑”的制訂、修訂和病例點(diǎn)評(píng)，每月形成報(bào)告上交醫(yī)務(wù)部門，并承擔(dān)科室疑難危重患者的會(huì)診工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)管理工作，監(jiān)控科室“PPI 路徑”執(zhí)行情況，向科室反饋執(zhí)行過程中存在的問題，并督促其整改，并將相應(yīng)管理工作指標(biāo)納入績(jī)效考核范圍，根據(jù)通報(bào)情況對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲；臨床科室負(fù)責(zé)具體執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如存在疑問可反饋至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)藥學(xué)部、臨床科室就問題進(jìn)行協(xié)商解決或修訂該路徑。

圖1 我院創(chuàng)傷外科圍術(shù)期PPI 預(yù)防使用藥物治療臨床路徑

表1 我院創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)科室培訓(xùn)后全面實(shí)施：“PPI 路徑”是以技術(shù)為支撐的精細(xì)化管理方案，在其正式實(shí)施前，臨床藥師首先對(duì)科室全體人員進(jìn)行了圍術(shù)期PPI 的合理使用培訓(xùn)，并對(duì)該路徑進(jìn)行詳細(xì)解釋?？剖襊PI 使用不合理問題主要集中在適應(yīng)證、品種選擇、用法用量、療程等方面，培訓(xùn)從上述問題切入，同時(shí)從作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)／藥效學(xué)等方面對(duì)PPI 進(jìn)行詳細(xì)講解，保證“PPI 路徑”符合臨床實(shí)際，使臨床易接受、管理有成效。完成培訓(xùn)后，創(chuàng)傷外科全面實(shí)施該路徑。實(shí)施初期，臨床藥師通過查房、醫(yī)囑審核等方式，督促該路徑的順利執(zhí)行，并對(duì)查房過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析指導(dǎo)。該路徑的開展將臨床藥師與臨床醫(yī)師緊密聯(lián)系起來(lái)，更好地保障了患者的用藥安全。

2.3 檢查（check）

建立質(zhì)控監(jiān)管體系促進(jìn)實(shí)施：“PPI 路徑”全面推行初期，科室各主診組執(zhí)行情況不一，盡管臨床藥師深入臨床，仍不能覆蓋科室所有主診組的全部床位。為進(jìn)一步提高執(zhí)行效率，實(shí)現(xiàn)主診組同質(zhì)化管理，各主診組選拔1 名質(zhì)控員（醫(yī)師）和1 名監(jiān)管員（護(hù)士），負(fù)責(zé)每日質(zhì)控和監(jiān)管臨床用藥情況。同時(shí)，建立微信群，及時(shí)發(fā)布發(fā)現(xiàn)的問題、用藥的疑問及最新通知與政策，共享質(zhì)控信息，將醫(yī)、藥、護(hù)三方緊緊聯(lián)系在一起，保障“PPI 路徑”的順利實(shí)施。

加強(qiáng)病例點(diǎn)評(píng)，實(shí)行績(jī)效獎(jiǎng)懲：“PPI 路徑”實(shí)施后，藥學(xué)部組織藥師每周對(duì)科室出院病例按主診組進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)，并將病例點(diǎn)評(píng)中存在的問題形成報(bào)告，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過自動(dòng)化辦公系統(tǒng)反饋給科室負(fù)責(zé)人，并督促其整改；并將結(jié)果每月匯總至院周會(huì)通報(bào)。管理工作與科室績(jī)效考核掛鉤，每月對(duì)執(zhí)行率低于90%的主診組扣罰績(jī)效，并對(duì)存在用藥問題的醫(yī)師扣罰績(jī)效，對(duì)執(zhí)行率高的主診組及用藥規(guī)范的臨床醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.4 階段總結(jié)與提升（action）

“PPI 路徑”自創(chuàng)傷外科2018 年9 月正式實(shí)施起，截至當(dāng)年12 月底，科室PPI 的銷售總金額、人均藥費(fèi)、用藥頻度（DDDs）和使用強(qiáng)度（AUD）均明顯下降（見表 2）。表明通過該項(xiàng)舉措，細(xì)化了科室PPI 的使用適應(yīng)證，規(guī)范了PPI 使用劑量與療程，并可依據(jù)患者術(shù)后飲食、用藥情況選用適宜的 PPI[1]。2018 年 12 月，科室 PPI 的銷售總金額及人均藥費(fèi)均大幅降低，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PPI 的DDDs 明顯降低，表明科室PPI 的使用頻率明顯降低；PPI 的DDDs 排除了出院人數(shù)及平均住院日的差異帶來(lái)的影響，該數(shù)值的降低能更準(zhǔn)確地反映科室PPI 使用廣度和強(qiáng)度的降低，保證患者使用PPI 更安全、合理、有效。但回顧整個(gè)實(shí)施過程仍發(fā)現(xiàn)一些問題，如圍術(shù)期PPI 使用高危因素有待進(jìn)一步分解，手術(shù)類型有待進(jìn)一步細(xì)化等，可據(jù)此修訂“PPI 路徑”，并于下一PDCA 循環(huán)中解決。

表2 2018 年創(chuàng)傷外科PPI 銷售及使用情況

3 小結(jié)

“PPI 路徑”對(duì)科室、病種及患者用藥進(jìn)行差異化設(shè)計(jì)，采用PDCA 循環(huán)管理法，實(shí)現(xiàn)了PPI 臨床應(yīng)用的路徑化管理。通過PDCA 循環(huán)，醫(yī)、藥、護(hù)間形成了整體，團(tuán)結(jié)協(xié)作，相互配合，共同解決藥物治療中的問題，不僅深化了藥學(xué)服務(wù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)形成了持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，可對(duì)圍術(shù)期的PPI 管理實(shí)行長(zhǎng)期干預(yù)[10]。創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”實(shí)施后，PPI 預(yù)防SU 的使用日趨規(guī)范，外科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)了PPI 的藥物知識(shí)，有效控制了不合理使用現(xiàn)象，可借此推廣至其他外科科室，促進(jìn)圍術(shù)期PPI 的合理應(yīng)用。

我國(guó)自1998 年首次開展臨床路徑試點(diǎn)工作以來(lái)，主要針對(duì)某一疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，而對(duì)藥物治療方面的規(guī)范相對(duì)寬泛和粗放。我院實(shí)施的藥物治療臨床路徑精細(xì)化管理，可作為臨床路徑新的內(nèi)容和補(bǔ)充，與臨床路徑共同形成臨床合理用藥管理的長(zhǎng)效機(jī)制[4]。臨床藥師通過參與藥物治療臨床路徑工作，可拓展臨床藥學(xué)發(fā)展的工作思路，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，體現(xiàn)在藥物治療管理中的價(jià)值，并加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)人員的相互溝通和配合，從而提高全院的合理用藥水平，為臨床藥師的發(fā)展探索出一條新道路。