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    冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)缺血性腸病1例

    2020-12-01 10:45:12盧光新
    胃腸病學(xué) 2020年6期
    關(guān)鍵詞:腸病盲腸腸壁

    單 瑞 盧光新

    湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科(442000)

    冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍最重要的檢查手段,是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。缺血性腸病(ischemic bowel disease)是由于多種原因引起腸壁血流灌注不足所致的腸道缺血性損害,其病理基礎(chǔ)為血管本身的病變和血流灌注不足,多起病隱匿,“癥征不符”為其主要特點(diǎn),早期診斷困難,臨床誤診率、死亡率均較高。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后缺血性腸病的發(fā)生率極低,本文報(bào)道1例相關(guān)病例,以期提高臨床醫(yī)師對(duì)此類罕見(jiàn)事件的處理能力。

    病例:患者女性,71歲,因“發(fā)作性心悸6年,加重1月余”于2018-07-09就診于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院?;颊哂谒咧邪l(fā)作心悸不適,表現(xiàn)為心搏增強(qiáng)感,持續(xù)數(shù)秒后可自行緩解。既往有高血壓病史10余年,規(guī)律服用降壓藥,血壓控制可;有冠心病家族史;否認(rèn)藥物過(guò)敏史。心率66次/min,心音稍低,律不齊,可聞及早搏。余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。心電圖:竇性心律;T波異常;室性早搏。心臟彩超:主動(dòng)脈瓣退行性變,心動(dòng)過(guò)緩,心律不齊。予對(duì)癥處理。

    2018-07-11 15∶20行經(jīng)右橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影:左前降支近段鈣化,全程彌漫性病變,最重狹窄50%~60%,D1近段狹窄30%~40%;左回旋支近段管壁不規(guī)則;中段狹窄40%~50%;右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)病變,最重狹窄30%~40%,遠(yuǎn)段狹窄20%~30%,TIMI血流3級(jí),未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)。當(dāng)日晚18∶05突發(fā)大汗淋漓,上腹痛,解暗紅色便,血壓79/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率58次/min。腹軟,全腹散在壓痛,無(wú)反跳痛。立即予補(bǔ)液、升壓等處理,血壓維持在110/70 mm Hg左右,心率波動(dòng)于62~70次/min,暫??寡“逅幬?。急診糞常規(guī):白細(xì)胞(+),紅細(xì)胞(+++),隱血(+++);血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.44×109/L,中性粒細(xì)胞88%,余無(wú)異常;凝血功能未見(jiàn)異常。心電圖和床旁心臟彩超較前無(wú)明顯改變。胃鏡檢查:胃體淺潰瘍,慢性糜爛性胃炎(Ⅱ級(jí)),食管炎(LA-A級(jí))。腹部增強(qiáng)CT(圖1A):盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血合并水腫。

    2018-07-13結(jié)腸鏡檢查(圖2A):盲腸見(jiàn)巨大不規(guī)則潰瘍?cè)?,表面?jiàn)腐敗組織,肝曲至升結(jié)腸見(jiàn)巨大不規(guī)則潰瘍?cè)?,另于升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸見(jiàn)多發(fā)直徑0.4 cm、0.5 cm的息肉樣隆起,考慮缺血性腸病伴出血。立即予抗凝(肝素皮下注射)、擴(kuò)張血管改善腸缺血(罌粟堿、前列地爾)、修復(fù)腸道黏膜(丙氨酰谷氨酰胺)、抑酸(奧美拉唑)、抗感染(哌拉西林鈉他唑巴坦)、糾正腸道菌群失調(diào)(雙歧桿菌三聯(lián)活菌散)、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等治療。經(jīng)治療后患者腹痛明顯緩解,未再解暗紅色便。

    2018-07-20復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(圖1B):盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血合并水腫較前好轉(zhuǎn)。2018-07-23復(fù)查結(jié)腸鏡(圖2B):盲腸、升結(jié)腸多發(fā)潰瘍(考慮缺血性腸病),結(jié)腸多發(fā)息肉;活檢病理(圖3):(升結(jié)腸)黏膜慢性炎(中度),局灶腺上皮輕度異型增生?;颊吒雇窗Y狀消失后出院。出院后未遵醫(yī)囑定期復(fù)查結(jié)腸鏡,1個(gè)月和半年后電話隨訪,未訴腹痛、解暗紅色便等。截至本文總結(jié)前仍在追蹤隨訪中。

    圖1 治療前(A)與治療后(B)腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)

    圖2 治療前(A)與治療后(B)結(jié)腸鏡表現(xiàn)

    圖3 治療后結(jié)腸活檢病理表現(xiàn)

    討論:缺血性腸病是一組由小腸、結(jié)腸供血不足,導(dǎo)致腸壁缺血、缺氧、局部壞死的疾病?;颊叱0橛泄谛牟 ⑻悄虿 ⒏哐獕翰〉仍l(fā)基礎(chǔ)疾病。隨著人口老齡化以及隨之出現(xiàn)的動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的增多,缺血性腸病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥發(fā)生率很低,大多發(fā)生于造影后24 h內(nèi),并發(fā)急性缺血性腸病者罕見(jiàn)[2]。本文報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后缺血性腸病,以期幫助臨床醫(yī)師早期識(shí)別、治療和預(yù)防該罕見(jiàn)并發(fā)癥。

    缺血性腸病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是不同程度的腹痛,可伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等[3],其次是有腹膜炎和休克表現(xiàn)?;颊叱霈F(xiàn)“Bergan三聯(lián)征”,即腹部癥狀與體征分離、胃腸道排空障礙、合并心臟器質(zhì)性病變或房顫,是臨床早期診斷的重要依據(jù)[4]。

    CT是缺血性腸病的首選檢查方法。CT直接征象:平掃腸系膜血管密度增高、增粗,可見(jiàn)高密度征,腸系膜根部腫脹;增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸系膜血管管腔充盈缺損或截?cái)唷T間接征象:腸壁增厚,腸管擴(kuò)張、積液和(或)積氣,腸壁密度改變,出現(xiàn)異常強(qiáng)化,腸系膜水腫、滲出,靶征,門(mén)靜脈和腸系膜積氣[4]。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下病變一般呈節(jié)段性,與正常組織分界較清;病變區(qū)域黏膜彌漫性充血、水腫、出血,血管網(wǎng)模糊,可見(jiàn)散在糜爛和小潰瘍,表面多覆有污穢灰黃色滲出物[5]?;顧z病理提示黏膜呈慢性炎癥改變,為非特異性,伴有不同程度的出血、糜爛、壞死。

    缺血性腸病的治療遵循“保守-介入-手術(shù)”的進(jìn)階模式[6]。本例患者在冠狀動(dòng)脈造影后2 h余突發(fā)上腹痛,解暗紅色便,并出現(xiàn)休克征象,符合缺血性腸病的臨床表現(xiàn),經(jīng)腹部增強(qiáng)CT和結(jié)腸鏡檢查證實(shí)盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血。對(duì)于本例患者,診斷缺血性腸病還需排除引起休克的其他原因。①急性心臟壓塞:可由術(shù)中穿刺傷引起,但本例患者僅表現(xiàn)為低血壓,無(wú)呼吸困難,查體未見(jiàn)心音低弱和頸靜脈怒張,搶救后查心臟彩超未見(jiàn)心包積液,故可排除。②急性冠狀動(dòng)脈缺血事件:手術(shù)刺激可引起冠狀動(dòng)脈痙攣,導(dǎo)致嚴(yán)重的急性心肌缺血。但本例患者術(shù)后無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀,復(fù)查心電圖較前無(wú)明顯改變,故不考慮此診斷。

    結(jié)腸脾曲、直腸乙狀結(jié)腸交界處等供血薄弱部位是最易發(fā)生缺血的區(qū)域,但本例患者的缺血腸段為盲腸和升結(jié)腸,并非常見(jiàn)好發(fā)部位。盡管沒(méi)有特定的病因?qū)W與任何特定的解剖學(xué)分布相關(guān)的證據(jù),但有研究[7]表明,孤立性右半結(jié)腸缺血在冠狀動(dòng)脈疾病和慢性腎病透析患者中更為常見(jiàn)。孤立性右半結(jié)腸缺血患者的臨床表現(xiàn)與其他部位結(jié)腸缺血者有所不同,外科手術(shù)干預(yù)率更高,臨床預(yù)后更差[7-9]。大多數(shù)缺血性腸病患者不發(fā)生直腸出血,但以嚴(yán)重腹痛起病且無(wú)出血者可能提示病情危重、預(yù)后不良[9]。

    分析本例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后發(fā)生缺血性腸病的原因,可能包括:①患者為老年女性,存在冠心病、高血壓病等缺血性腸病易患因素[10-12]。該病好發(fā)于60以上的老年人,女性多于男性[13]。高血壓時(shí),由于阻力血管收縮,外周阻力增加導(dǎo)致心排血量下降,腸道血流量下降,易誘發(fā)或加重缺血性病變。此外,存在心血管供血不足的老年人,腸道血管可能也存在病變。由于全身血管內(nèi)粥樣硬化、微血栓形成以及血液黏稠等因素及其繼發(fā)影響,腸系膜上動(dòng)脈對(duì)腹腔臟器的供血相應(yīng)減少[14]。②心臟總排血量的10%~30%為消化道血流量,目前觀點(diǎn)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中的低心排血量導(dǎo)致腸系膜低灌注和腸系膜動(dòng)脈血管痙攣是術(shù)后缺血性腸病發(fā)生最重要的因素[15-16]。灌注不足導(dǎo)致腸黏膜酸中毒,產(chǎn)生微血管通透性增強(qiáng)和細(xì)胞因子生成的惡性循環(huán),從而破壞黏膜下氧輸送,構(gòu)成了腸缺血發(fā)生的基礎(chǔ)。③迷走神經(jīng)反射:迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿通過(guò)激活M型膽堿能受體使腸道平滑肌收縮,腸蠕動(dòng)加快,甚至出現(xiàn)平滑肌痙攣,此種情況下可導(dǎo)致腸道供血、供氧不足。迷走神經(jīng)興奮作用于循環(huán)系統(tǒng),表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。本例患者冠狀動(dòng)脈造影后突發(fā)上腹痛,血壓79/60 mm Hg,心率58次/min,符合迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。迷走神經(jīng)興奮的可能原因包括圍手術(shù)期焦慮緊張情緒、術(shù)中刺激、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫疼痛等。④對(duì)比劑遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng):據(jù)報(bào)道,碘對(duì)比劑的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3%~12%,其中嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.04%~0.2%[17-18]。不良反應(yīng)按發(fā)生時(shí)間可分為即刻和遲發(fā)性兩類,前者發(fā)生于使用碘對(duì)比劑1 h內(nèi),后者發(fā)生于使用后1 h~7 d。本例患者在造影后2 h余出現(xiàn)癥狀,可判斷為遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。有研究表明對(duì)比劑溫度低易誘發(fā)微血管痙攣,低溫還會(huì)增加對(duì)比劑黏度,致使其排泄減慢,從而增加內(nèi)臟缺血事件的發(fā)生。Roth等[19]觀察到,對(duì)比劑溫度從20 ℃升至37 ℃,其黏度隨溫度升高明顯下降,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率降低50%。

    綜上所述,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前應(yīng)充分告知并安撫患者,消除其焦慮緊張情緒,詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史,在熟練操作的前提下盡量縮短造影時(shí)間,同時(shí)備齊搶救物品,造影過(guò)程中和造影后嚴(yán)密觀察患者,及時(shí)采取防護(hù)措施,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理缺血性腸病等罕見(jiàn)并發(fā)癥。

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