大骨瓣與控制性減壓術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的效果

馬濤，黃振山

重型顱腦損傷患者大多病情重且發(fā)病急，在顱腦損傷中大致占20%，具有較高的病死率，尤其是并發(fā)腦梗死、術(shù)后腦腫脹及急性腦膨出的患者病死率及致殘率極高，預(yù)后較差[1]。目前臨床多應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，但療效并不是十分理想。我院選取重型顱腦損傷患者，分別將控制性減壓術(shù)與常規(guī)減壓術(shù)和亞低溫以及顱內(nèi)壓檢測(cè)相結(jié)合，對(duì)兩種方法的治療效果進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

選取我院2017年3月至2018年4月收治的需進(jìn)行開顱減壓的重型顱腦損傷患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 檢查確診；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）3～8 分；對(duì)治療藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有腎、肺、心等原發(fā)性疾?。荒δ車?yán)重障礙；血壓維持需依靠升壓藥、不能自主呼吸。全部患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組各34 例：①對(duì)照組，男23 例，女11 例；年齡21～78 歲，平均（44.2±1.2）歲；擊打傷3 例，摔傷3 例，高處墜落傷7 例，交通事故傷21例；瞳孔無散大4例，單側(cè)散大16例，雙側(cè)散大14 例。②研究組，男24 例，女10 例；年齡19～76歲，平均（43.1±1.3）歲；擊打傷2例，摔傷4例，高處墜落傷4 例，交通事故傷24 例；瞳孔無散大7例，單側(cè)散大15 例，雙側(cè)散大12 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均對(duì)本研究知情同意。

2組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，對(duì)照組予以常規(guī)減壓術(shù)，研究組應(yīng)用控制性減壓術(shù)與亞低溫治療，在手術(shù)結(jié)束后對(duì)2 組患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)[2]。患者開放氣道，氣管插管，全身麻醉[3]。研究組患者應(yīng)用控制性減壓手術(shù)：首先選定位置鉆孔，為患者植入顱內(nèi)壓傳感器并固定，記錄此時(shí)的顱內(nèi)壓力，然后選擇血腫較厚的位置將頭皮切開，進(jìn)行骨膜剝離，使用撐開器暴露顱骨，進(jìn)行初步減壓，使用尖刀將硬膜切開，將腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫緩慢釋放出來，再進(jìn)行去顱骨骨瓣及將硬腦膜切開進(jìn)行減壓，最后采取內(nèi)減壓，徹底清除失活腦組織、腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫[4]。根據(jù)患者術(shù)中實(shí)際情況可將出現(xiàn)腫脹的一部分顳極切除，能得到部分減壓空間[8]。在患者減壓達(dá)到理想效果之后，就可對(duì)術(shù)野進(jìn)行徹底止血，術(shù)腔留置引流管一根，嚴(yán)密縫合硬腦膜，然后進(jìn)行關(guān)顱操作[5]。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)的大骨瓣減壓術(shù)：沿患側(cè)額顳頂弧形標(biāo)記線切開頭皮，皮肌瓣翻向同側(cè)額顳部，去除顱骨額顳頂部分顱骨，骨窗大小同研究組，以蝶骨嵴為中心，弧形切開額顳頂硬腦膜，依次清除同側(cè)硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及周圍失活腦組織，進(jìn)一步切除額極、顳極行內(nèi)減壓，其植入顱內(nèi)壓感官器的方法與研究組相同。2組患者完成手術(shù)之后均對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，然后進(jìn)行霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝、止血及脫水治療等[6]。研究組在手術(shù)結(jié)束之后給予亞低溫治療，使得肛溫維持在34 ℃～35 ℃，進(jìn)行3～5 d，之后逐漸降低冬眠合劑的使用劑量，使其能夠自然恢復(fù)溫度[7]。觀察并比較2 組的顱內(nèi)壓變化、并發(fā)癥發(fā)生情況、GCS 評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分及療效。顱內(nèi)壓變化情況：在手術(shù)后應(yīng)用顱內(nèi)壓檢測(cè)儀對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并記錄2組術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d的顱內(nèi)壓情況[8]。并發(fā)癥發(fā)生情況：分別記錄2組在治療過程中出現(xiàn)腦積水、腦皮質(zhì)嵌頓、癲癇、腦梗死、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、急性腦膨出等并發(fā)癥的情況[9]。GCS 評(píng)分：分別在治療前后應(yīng)用GCS評(píng)分從肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)以及睜眼反應(yīng)三個(gè)方面對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)分，得分越低昏迷程度越重[10]。NIHSS 評(píng)分：分別在治療前后應(yīng)用NIHSS評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高說明患者的神經(jīng)功能越差[11]。療效：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)估，患者分?jǐn)?shù)越高療效越佳，其中1分為死亡，2分為植物生存，3分為重殘，4分為輕殘，5分為良好。應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療前及術(shù)后1 h 2組的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 及術(shù)后3 d的顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。對(duì)照組出現(xiàn)腦積水7 例（20.6%）、腦皮質(zhì)嵌頓5 例（14.7%）、癲癇6例（17.6%）、腦梗死4例（11.8%）、遲發(fā)顱內(nèi)血腫7 例（20.6%）、急性腦膨出4 例（11.8%），總共發(fā)生并發(fā)癥33 例（97.1%）；研究組出現(xiàn)腦積水4 例（11.8%）、腦皮質(zhì)嵌頓2 例（5.9%）、癲癇3例（8.8%）、腦梗死2例（5.9%）、遲發(fā)顱內(nèi)血腫4例（11.8%）、急性腦膨出1 例（2.9%），總共發(fā)生并發(fā)癥14 例（47.1%）。研究組患者發(fā)生腦積水、腦皮質(zhì)嵌頓、癲癇、腦梗死、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、急性腦膨出的比例低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前2 組的GCS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組的GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分均有所改善（P＜0.05），研究組較對(duì)照組患者GCS評(píng)分更高（P＜0.05），NIHSS評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05），見表2。對(duì)照組GOS 評(píng)分死亡8 例（23.5%）、植物生存5例（14.7%）、重殘6例（17.6%）、輕殘8例（23.5%）、良好7例（20.6%），研究組GOS評(píng)分死亡6例（17.6%）、植物生存4例（11.8%）、重殘4 例（11.8%）、輕殘7 例（20.6%）、良好16 例（47.1%），研究組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后顱內(nèi)壓情況比較（mmHg，±s）

表1 2組治療前后顱內(nèi)壓情況比較（mmHg，±s）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)34 34治療前35.19±2.97 36.23±3.72 1.033 0.127術(shù)后1 h 24.62±2.21 23.43±2.08－1.279 0.229組別對(duì)照組研究組t值P值術(shù)后3 d 19.33±1.83 16.98±2.18－14.667 0.011術(shù)后1 d 23.33±1.79 19.22±2.27－14.568 0.012術(shù)后2 d 21.26±2.04 18.02±1.37－15.429 0.014

表2 2組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 2組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)34 34 GCS評(píng)分治療前7.73±3.32 7.67±3.44－1.038 0.432治療后11.36±3.58①14.52±3.68①15.428 0.008組別對(duì)照組研究組t值P值NIHSS評(píng)分治療前41.42±3.53 42.31±4.04 1.221 0.177治療后18.61±2.53①11.33±2.66①－15.627 0.037

重型顱腦損傷患者出現(xiàn)的主要病理變化是由腦挫傷導(dǎo)致的腦細(xì)胞耗能及耗氧增加、血腦屏障遭到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫及腦缺血等，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重危害。重型腦顱損傷患者大多伴硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行減壓，該方法能清除受損嚴(yán)重的腦組織和顱內(nèi)血腫，對(duì)矢狀竇橋、巖竇及橫竇的撕裂出血情況進(jìn)行控制，還能改善顱前窩、顱中窩、顱底出血情況，修補(bǔ)撕裂的硬腦膜，防止出現(xiàn)腦脊液漏，但是療效并非特別理想，患者的病死率及致殘率較高[12]。如何降低患者術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，成為迫切需解決的問題[13]。本文結(jié)果表明，研究組在手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的比例低于對(duì)照組（P＜0.05），說明應(yīng)用控制性減壓手術(shù)能有效控制患者在手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，與既往研究一致[14]。雖然控制性減壓不能改善腦組織的局部損傷，但能有效控制顱內(nèi)壓，彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)?？刂菩詼p壓能減輕腦干受到的腦疝壓迫和中線結(jié)構(gòu)壓力，從而更好地保護(hù)腦功能，所暴露出的手術(shù)視野比較廣，能夠?qū)⒅?、前顱窩、頂葉、顳、額更好地顯露出來，有助于清除血腫，防止出現(xiàn)血腫遺漏。研究表明，亞低溫治療能有效改善繼發(fā)性腦損害、病理過程及腦組織代謝，對(duì)各個(gè)年齡段的患者都具有腦保護(hù)作用[15]?？刂菩詼p壓術(shù)與亞低溫相結(jié)合治療能顯著改善患者的顱內(nèi)壓情況[16]。本文結(jié)果表明，研究組的術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d的顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后研究組較對(duì)照組的GCS評(píng)分更高（P＜0.05），研究組的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05），說明將控制性減壓手術(shù)與亞低溫相結(jié)合治療重型顱腦損傷患者還能改善昏迷程度和神經(jīng)功能。