腦膠質(zhì)瘤放療后出現(xiàn)進展性病灶22例臨床分析

田春雷，王曉丹，孫拯，張建松

目前，外科手術(shù)治療是腦膠質(zhì)瘤的主要治療方法[1]。外科手術(shù)應(yīng)盡可能全切腫瘤，術(shù)后再輔助放化療。但是，臨床上經(jīng)常見到腦膠質(zhì)瘤放療后復(fù)查原有病灶范圍增大或其他部位出現(xiàn)新的強化病灶的情況。大部分此類患者可能沒有明顯癥狀及體征，但有部分患者會出現(xiàn)癥狀和體征進行性惡化的情況，甚至達到手術(shù)減壓的指征。現(xiàn)就本院收治的放療后出現(xiàn)惡化性進展的膠質(zhì)瘤患者22 例進行回顧性分析，均對其進行開顱減壓手術(shù)，術(shù)后獲得較好的效果，總結(jié)如下，以期為腦膠質(zhì)瘤的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年1 月至2017 年12 月本院收治的放療后出現(xiàn)惡化性進展的膠質(zhì)瘤患者22例，均為膠質(zhì)瘤術(shù)后行放化療，積極予以脫水+激素治療后效果不者，均接受再開顱手術(shù)。男14 例，女8 例；年齡25～58 歲，平均33 歲；病情再加重時間為放療后2～3月，平均2.5月。首發(fā)癥狀均為顱內(nèi)高壓癥狀，伴肢體無力13 例，不同程度意識障礙6 例，不全失語1例，伴癲癇2例。均有完善的CT、磁共振平掃、增強掃描及波譜分析檢查資料。首次手術(shù)全切或次全切后病理性質(zhì)明確為膠質(zhì)瘤（Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級11例）。再次開顱術(shù)前磁共振影像可見：磁共振T2病灶與腦組織界限不清，病灶多為混雜信號，部分病灶內(nèi)合并囊變，病灶內(nèi)均有不同程度的強化，以周圍強化為主，有明顯占位效應(yīng)，中線移位腦疝形成，見圖1。

圖1 放療后3 月頭顱MR

1.2 方法

22 例患者手術(shù)均在全麻下進行，顯微鏡下操作，根據(jù)腫瘤部位一般按原切口進入，若病變區(qū)域較大或遠離原手術(shù)切口，則適當(dāng)擴大（Y 形或N形），必要時擴大骨窗以充分顯露腫瘤，在掀開骨瓣和剪開硬腦膜時注意仔細分離其與正常腦組織或病變之間的粘連，開顱后首先注意保護重要功能區(qū)和血管，制定切除方案，以減少損傷。10 例在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下完成手術(shù)，5 例術(shù)中行超聲實時定位并監(jiān)測，盡可能多地切除顯微鏡下可見的病變組織，對明顯灰白色的壞死、水腫、血供較差的病灶組織進行清掃，術(shù)后嚴(yán)密縫合腦膜，其中5例腦水腫嚴(yán)重的患者，予以去除骨瓣。術(shù)后常規(guī)給予脫水、預(yù)防感染、短期激素及支持治療等措施。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪2～24月，平均隨訪12月。再次術(shù)后無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好20 例；出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，其中偏癱加重1 例，不完全失語1 例。術(shù)后無死亡病例。術(shù)后8 例證實大部為失活組織，14 例病檢以膠質(zhì)細胞增生、炎性細胞浸潤為主，局部可見復(fù)發(fā)，見圖2。

圖2 部分患者的病理檢查（HE染色，×100）

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)性惡性腦腫瘤[1]。目前膠質(zhì)瘤總的治療原則是在手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上，輔以放化療[2-4]。手術(shù)切除可緩解顱高壓癥狀，降低腫瘤負荷，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。手術(shù)可以獲取標(biāo)本，明確病理診斷及分子生物學(xué)診斷，為疾病的治療方案及預(yù)后提供指導(dǎo)。放射治療是治療惡性膠質(zhì)瘤的有效輔助方法之一，可提高惡性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級和Ⅳ級）患者的生存率[5]。大多數(shù)膠質(zhì)瘤患者在接受手術(shù)治療時，術(shù)后都需放療，尤其是高級別膠質(zhì)瘤，部分患者在接受放療數(shù)月或多年以后，會出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀或神經(jīng)缺失癥狀。定期隨訪發(fā)現(xiàn)這類患者癥狀會逐漸加重，雖經(jīng)積極脫水、激素等治療，患者癥狀及體征仍有惡化趨勢。這些臨床表現(xiàn)為惡化性進展的病例，有些是放療后急性反應(yīng)或放療后腦壞死導(dǎo)致，有些為腫瘤復(fù)發(fā)所致，亦有部分患者為腫瘤的假性進展[6]。

大腦是對放射治療最敏感的靶器官，放療后反應(yīng)可表現(xiàn)為腦水腫、腦白質(zhì)壞死、腦白質(zhì)脫髓鞘等[7]。磁共振增強掃描是膠質(zhì)瘤術(shù)后最常見的隨訪方式，但隨訪中出現(xiàn)病灶或其周圍強化的表現(xiàn)，難以區(qū)分是放療后反應(yīng)還是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。病變?yōu)榉暖熀蠓磻?yīng)時，應(yīng)用激素等藥物治療，絕大部分患者可取得不錯的療效[8]。而對那些藥物控制不佳，臨床表現(xiàn)進行性加重的患者，筆者還是建議積極外科手術(shù)處理。本文手術(shù)治療的22例患者中，有8 例術(shù)中見大量灰白、質(zhì)韌、無血供，部分有囊變的壞死組織。因壞死組織本身血供差，止血相對容易，清除以后即可解除占位效應(yīng)及神經(jīng)壓迫，術(shù)后患者癥狀及體征均可有效緩解。此8 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷癥狀，高顱壓癥狀得到有效緩解，取得較好療效。

對影像學(xué)高度懷疑假性進展的患者，筆者建議2 月后再次復(fù)查磁共振增強檢查，并積極激素治療，若治療產(chǎn)生效果，病變無進一步增大，則考慮假性進展可能性較大，建議此類患者在醫(yī)護密切觀察的情況下動態(tài)復(fù)查。對激素治療效果不明顯，或有明顯顱內(nèi)高壓癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯的患者，筆者建議其選擇再次積極手術(shù)治療。隨訪中有6例患者臨床及影像學(xué)均考慮假性進展可能，經(jīng)過積極激素治療，患者癥狀并無緩解，最終選擇再次手術(shù)清除病灶，4例術(shù)后病檢考慮膠質(zhì)增生，炎性細胞浸潤為主，結(jié)合影像檢查，最終診斷假性進展；2 例患者術(shù)前考慮假性進展，但術(shù)后病檢考慮腫瘤復(fù)發(fā)，在這2例患者的手術(shù)中均可見壞死病變內(nèi)有可疑腫瘤組織，行擴大切除。1 例患者因病灶靠近功能區(qū)，術(shù)后出現(xiàn)偏癱較術(shù)前明顯加重的情況。其余5 例患者術(shù)后癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。

對于隨訪中病變進行性增大、高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的患者，若患者全身情況允許，可積極再次進行手術(shù)或選擇二線化療方案。隨訪22例患者中，高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)8例，影像學(xué)表現(xiàn)均有明顯的占位效應(yīng)。家屬同意后再次手術(shù)治療，術(shù)后病檢證實為腫瘤復(fù)發(fā)，其中一例靠近語言中樞，術(shù)后患者出現(xiàn)失語癥狀。另有2 例患者術(shù)前考慮假性進展，經(jīng)脫水、激素治療后，癥狀一度有好轉(zhuǎn)，后期隨訪病灶仍有進展，后行手術(shù)，術(shù)后病理證實為腫瘤復(fù)發(fā)。

對臨床進展性病灶，影像鑒別存在諸多困難。筆者認為不管是腫瘤復(fù)發(fā)、放療后反應(yīng)或者假性進展，如果占位效應(yīng)明顯，臨床癥狀進行性惡化，則再次開顱手術(shù)對患者預(yù)后有積極意義。在保護腦功能的前提下盡量切除復(fù)發(fā)腫瘤組織和變性壞死的組織，減輕局部壓力。對于非功能區(qū)的病灶可酌情施予病灶擴大切除及可能的內(nèi)減壓手術(shù)，以求延長患者生存期。