小劑量艾司西酞普蘭對(duì)老年缺血性卒中繼發(fā)血管性認(rèn)知功能障礙患者的療效

付彥，黃勇軍，張艷麗，張正慧

研究顯示，缺血性卒中發(fā)病率逐年增高[1]。繼發(fā)性血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性卒中較常見并發(fā)癥之一，如治療不及時(shí)，可發(fā)展為血管性癡呆[2]。老年缺血性卒中患者繼發(fā)VCI后，不僅認(rèn)知功能受損，還常伴發(fā)卒中后抑郁[3]，影響預(yù)后。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）不僅具備良好的抗抑郁效果，亦有神經(jīng)保護(hù)作用，可促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。艾司西酞普蘭是新型SSRIs 藥物，耐受性良好且副作用低，可有效提升患者用藥依從性，已廣泛應(yīng)用于卒中后抑郁的治療，但對(duì)其治療卒中后繼發(fā)VCI老年患者的療效卻鮮有報(bào)道。本研究分析小劑量艾司西酞普蘭對(duì)老年缺血性卒中繼發(fā)VCI 患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量恢復(fù)的促進(jìn)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年3 月至2019 年3 月收治的缺血性卒中繼發(fā)VCI老年患者80例，均符合《中國腦血管病防治指南》缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭部CT 和（或）MRI 檢查確診；符合美國國立神經(jīng)病與卒中研究院/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)??；缺血性卒中發(fā)病10 d至3月，生命體征平穩(wěn)；確診VCI，且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分＜26分；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、意識(shí)障礙；失語；精神疾?。焕夏晷园V呆；血液系統(tǒng)疾病；繼發(fā)性出血；腦部器質(zhì)性病變；肢體殘疾或其他疾病引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙；NIHSS 評(píng)分＞20分，且發(fā)病前已伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。男51 例，女39 例；年齡61～79歲，平均年齡（69.58±4.07）歲；Hachinski 缺血指數(shù)（Hachinski ischemic scale，HIS）8～13 分，平 均（9.75±1.02）分；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

9～14 分；合并高血壓61 例，糖尿病37 例，高血脂癥55 例，心房纖顫11 例；文化水平小學(xué)及以下23例，初中42 例，高中及以上15 例；吸煙29 例，飲酒16 例。采用單盲法將全部患者隨機(jī)分為2 組各40例：①對(duì)照組，男26 例，女14 例；平均（69.82±4.19）歲；HIS（9.85±1.05）分；病程（31.52±8.13）d；NIHSS（12.25±2.37）分；吸煙14 例，飲酒7 例；高血壓30例，心房纖顫5例，高脂血癥28例，糖尿病17例；小學(xué)及以下11 例，初中21 例，高中及以上7 例；②觀察組，男25 例，女15 例；平均（70.19±4.02）歲；HIS（9.68±1.09）分；病程（32.54±7.62）d；NIHSS（12.19±2.16）分；吸煙15例，飲酒9例；高血壓31例，心房纖顫6 例，高脂血癥27 例，糖尿病20 例；小學(xué)及以下12 例，初中21 例，高中及以上8 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

1.2 方法

2 組均給予阿司匹林（100 mg/d）、尼莫地平（30 mg/d）、吡拉西坦（0.8 g/d）治療；合并心房纖顫者依據(jù)AHA/ACC 指南對(duì)CHADS2 評(píng)分≥2 分者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）抗凝治療，合并高血壓、高血脂者行降壓降血脂等對(duì)癥治療，持續(xù)治療3 月。同時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練：認(rèn)知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練注意力、計(jì)算力、記憶力、思維推導(dǎo)等內(nèi)容；運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移、步行、減重支持、平衡等訓(xùn)練；日常生活能力訓(xùn)練，個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、穿衣、脫衣、洗漱等；持續(xù)訓(xùn)練3 月。觀察組加用小劑量艾司西酞普蘭（丹麥H.Lundbeck A/S生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150163，規(guī)格10 g/片），晨間10 mg/d，持續(xù)用藥3月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

分別于治療前、治療3 月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。①采用MoCA評(píng)估患者認(rèn)知功能[7]，30分最高值，分值越低則表示認(rèn)知功能障礙癥狀越嚴(yán)重。②采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)[8]：7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。③采用Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評(píng)價(jià)日常生活能力[9]：100分為正常自理，61～99 分為輕度障礙，41～60 分為中度障礙，≤40 分為重度障礙。④采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)生存質(zhì)量狀況[10]，分值越高則生存質(zhì)量越好。⑤記錄用藥不良反應(yīng)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療中，2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 2組治療前后MoCA評(píng)分比較

2 組治療前MoCA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 月后MoCA 總分、語言、視空間、注意、命名、抽象、定向、延遲回憶評(píng)價(jià)均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組HAMD評(píng)分、BI指數(shù)比較

2 組治療前HAMD 評(píng)分、BI 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3月后，對(duì)照組的HAMD評(píng)分與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的HAMD評(píng)分低于治療前，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2 組BI 指數(shù)明顯提升（P＜0.05），且觀察組BI指數(shù)升高幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較

治療前2 組WHOQOL-BREF 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3月后2組WHOQOL-BREF的四項(xiàng)評(píng)分均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 MoCA總分治療前21.25±1.72 21.08±1.63 0.454 0.651治療3月后24.97±1.91①26.24±1.82①3.036 0.003視空間治療前4.02±0.75 3.99±0.81 0.172 0.864治療3月后4.38±0.61①4.51±0.52①1.026 0.308命名治療前2.26±0.83 2.24±0.79 0.110 0.912治療3月后2.81±0.71①2.85±0.66①0.261 0.795注意治療前3.52±0.83 3.41±0.76 0.618 0.538治療3月后4.28±0.62①4.79±0.55①3.892 0.000組別對(duì)照組觀察組t值P值語言治療前1.69±0.78 1.73±0.75 0.234 0.816抽象治療前1.57±0.52 1.55±0.49 0.177 0.860治療3月后2.25±0.62①2.62±0.56①2.801 0.006治療3月后1.79±0.51①1.83±0.58①0.328 0.744延遲回憶治療前3.12±0.71 3.08±0.66 0.261 0.795治療3月后4.10±0.72①4.48±0.78①2.264 0.026定向治療前4.68±0.92 4.75±0.92 0.055 0.956治療3月后5.52±0.79①5.79±0.82①1.500 0.138

表2 2組HAMD評(píng)分、BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 HAMD評(píng)分治療前9.02±1.08 9.34±2.35 0.069 0.945 BI指數(shù)治療3月后8.11±1.92 5.08±1.95①6.690 0.000治療前55.79±10.21 54.87±9.85 0.410 0.683治療3月后68.25±9.57①75.35±8.58①3.494 0.001

3 討論

缺血性卒中繼發(fā)VCI嚴(yán)重影響患者預(yù)后結(jié)局[12]。缺血性卒中繼發(fā)VCI 2 月內(nèi)是患者康復(fù)治療關(guān)鍵時(shí)段[13]，及時(shí)干預(yù)能促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。早期給予SSRIs治療能緩解老年缺血性卒中后抑郁患者負(fù)面情緒，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)[14,15]。還有研究指出，艾司西酞普蘭能促進(jìn)缺血性卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[16]。本研究采取單中心、隨機(jī)對(duì)照研究，在常規(guī)及康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用小劑量艾司西酞普蘭治療缺血性卒中繼發(fā)VCI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量艾司西酞普蘭持續(xù)用藥3 月后，缺血性卒中繼發(fā)VCI 患者M(jìn)oCA 評(píng)分明顯改善、BI 指數(shù)顯著升高、HAMD 評(píng)分明顯下降，與常規(guī)康復(fù)治療方案相比亦有明顯差異。表明小劑量艾司西酞普蘭持續(xù)用藥能有效控制抑郁情緒、促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)、增強(qiáng)患者自我生活能力。且用藥期間未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明小劑量艾司西酞普蘭用藥安全性良好。

SSRIs促進(jìn)缺血性卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)機(jī)制尚未明晰，但多項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物研究認(rèn)為，SSRIs促認(rèn)知功能恢復(fù)可能與多方面機(jī)制共同參與有關(guān)[17,18]。艾司西酞普蘭屬強(qiáng)效選擇性SSRIs藥物，能對(duì)5-羥色胺的釋放形成良好的阻滯效應(yīng)，形成抗抑郁效果，“生理-心理”雙重反應(yīng)機(jī)制促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。周珊等[19]研究發(fā)現(xiàn)SSRIs介導(dǎo)5-HT1A受體，促神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)增高，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)神經(jīng)元增殖，提高神經(jīng)再塑性恢復(fù)。另外，SSRIs亦可對(duì)腦卒中炎性因子形成抑制效應(yīng)，降低機(jī)體炎癥因子對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷，達(dá)到神經(jīng)保護(hù)效果。結(jié)合本研究結(jié)果推論可知，小劑量艾司西酞普蘭可基于情感支持抗抑郁，神經(jīng)元保護(hù)及促神經(jīng)功能再塑等多個(gè)層面改善缺血性卒中繼發(fā)VCI患者認(rèn)知功能。但本研究受病例樣本限制，未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行長期觀察，對(duì)于艾司西酞普蘭改善缺血性卒中繼發(fā)VCI及促進(jìn)神經(jīng)功能再塑機(jī)制的相關(guān)研究尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

近年來，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床治療提高了對(duì)患者生存質(zhì)量的重視。WHOQOL-BREF 量表中多項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均與患者抑郁情緒相關(guān)[20]。當(dāng)心理領(lǐng)域明顯改觀好轉(zhuǎn)，會(huì)促進(jìn)患者自身生理功能恢復(fù)。本研究中觀察組WHOQOL-BREF 各評(píng)分明顯提升，表明負(fù)性情緒得到緩解控制，可極大地促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，亦將提升患者自我效能及社會(huì)認(rèn)可度。

綜上所述，老年缺血性卒中繼發(fā)VCI行小劑量艾司西酞普蘭用藥可促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力。

表3 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

表3 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40生理領(lǐng)域治療前10.85±1.52 10.97±1.48 0.358 0.722治療3月后12.05±1.61①12.98±1.75①a 2.474 0.016心理領(lǐng)域治療前10.84±1.31 10.77±1.28 0.242 0.810治療3月后11.59±1.27①12.68±1.39①3.661 0.001環(huán)境領(lǐng)域治療前10.75±1.92 10.87±1.79 0.289 0.773治療3月后11.42±1.71①12.53±1.68①2.929 0.005社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域治療前10.21±1.79 10.22±1.67 0.026 0.980治療3月后11.70±1.72①12.98±1.88①3.177 0.002