針刺結(jié)合下肢離心收縮訓(xùn)練治療帕金森病軀體運(yùn)動(dòng)障礙的臨床觀察

趙增趁 沈菲 焦冠一 李金霞 鈕學(xué)琴 傅瑞陽(yáng)

[摘要] 目的 觀察針刺結(jié)合下肢離心收縮訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者軀體運(yùn)動(dòng)功能障的臨床療效。 方法 將2016年2月～2019年12月在我院康復(fù)中心的124例帕金森病軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙患者隨機(jī)分成單純針刺組（62例）、針刺加離心訓(xùn)練組（62例）;兩組針刺治療方案相同，針刺加離心訓(xùn)練組在針刺基礎(chǔ)上加下肢離心收縮訓(xùn)練;所有治療均每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程;由同一醫(yī)生在治療前及治療結(jié)束后采用帕金森病綜合評(píng)分量表（UPDRS-Ⅲ）對(duì)總體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定、采用Berg量表對(duì)患者平衡功能評(píng)定、步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti Gait Analysis，TGA）對(duì)步態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 結(jié)果 兩組UPDRS-Ⅲ評(píng)分、Berg評(píng)分、TGA評(píng)分與治療前比較，均有所改變（均P<0.05）：其中，針刺加離心訓(xùn)練組三項(xiàng)評(píng)分治療前后差值均極明顯優(yōu)于單純針刺組（P<0.01）。結(jié)論 針刺、離心收縮訓(xùn)練均能改善帕金森病患者軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中，針刺結(jié)合離心收縮訓(xùn)練更能明顯改善帕金森病患者步態(tài)、平衡等運(yùn)動(dòng)障礙，提高日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病;軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙;離心收縮;針刺

[中圖分類號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0106-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture combined with centrifugal contraction training of lower limbs on somatic dyskinesia in patients with Parkinson's disease. Methods From February 2016 to December 2019， 124 patients with Parkinson's disease with somatic dyskinesia were randomly divided into the acupuncture group（n=62） and the acupuncture combined with centrifugal training group（n=62）. The acupuncture treatment scheme of the two groups was the same， and the acupuncture combined with centrifugal training group was added by centrifugal contraction training of lower limbs on the basis of acupuncture. All the treatments were performed 3 times a week， with 3 months as a course of treatment， and 1 course of treatment was observed. Before and after the treatment， the same doctor used the Parkinson's disease comprehensive rating scale（UPDRS-Ⅲ） to evaluate the overall motor function， Berg scale to evaluate the balance function of patients， and Tinetti gait analysis（TGA） to evaluate the curative effect. Results UPDRS-Ⅲ scores， Berg scale scores and TGA scores in both groups were different from those compared with the baseline level before treatment（all P<0.05）， among which the differences of the three scores in the acupuncture combined with centrifugal training group before and after treatment were significantly superior than those in the acupuncture group（P<0.01）. Conclusion Acupuncture and centrifugal contraction training improve the somatic dyskinesia of patients with Parkinson's disease， among which acupuncture combined with centrifugal contraction training obviously improve the gait， balance and other dyskinesia of patients with Parkinson's disease， and improve their activities of daily living.

[Key words] Parkinson's disease; Somatic dyskinesia; Centrifugal contraction; Acupuncture

帕金森?。≒D），又稱震顫麻痹，最早出現(xiàn)在上世紀(jì)80年代《震顫麻痹分析》[1]一文中，因其可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的不可逆轉(zhuǎn)性及漸進(jìn)性，對(duì)患者生命及生活質(zhì)量影響重大，被稱為中老年患病的“第三殺手”[2]。本病因其神經(jīng)病理學(xué)改變出現(xiàn)震顫、關(guān)節(jié)僵直、肌肉僵硬、動(dòng)作弛緩、步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)功能障礙，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、平衡失調(diào)、易摔倒致骨折等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)尚無(wú)能逆轉(zhuǎn)PD病情的治療方法，本病的治療方法主要為藥物控制，必要時(shí)可手術(shù)配合康復(fù)治療，研究證明康復(fù)訓(xùn)練可提高PD患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙。本文旨在探討針刺結(jié)合下肢離心訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者平衡能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)的影響，為帕金森病患者軀體運(yùn)動(dòng)功能改善提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2019年12月在我院康復(fù)中心做康復(fù)治療門診及住院的帕金森病患者124例。隨機(jī)分為兩組，單純針刺組62例、針刺加離心訓(xùn)練組62例。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2016版《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中所述帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病處于穩(wěn)定期，Hoehn-Yahr[4]分級(jí)量表中處于Ⅰ～Ⅳ期，訓(xùn)練前1周及訓(xùn)練中患者抗PD藥服藥方案無(wú)調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性PD綜合征者;②存在其他疾病致運(yùn)動(dòng)障礙者;③惡性腫瘤者;④存在意識(shí)障礙、認(rèn)知及精神障礙者;⑤不配合本研究分組及治療者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按本試驗(yàn)方案規(guī)定的方法實(shí)施者;②自行退出者;③未完成整個(gè)療程而影響療效判斷者。

1.2 方法

單純針刺組在口服藥物治療基礎(chǔ)上加針刺治療;針刺加離心訓(xùn)練組在口服藥物、針刺基礎(chǔ)上加下肢離心收縮訓(xùn)練;兩組針刺方案相同。

1.2.1 針刺治療? ①取穴：主穴以百會(huì)、四神聰、本神、雙側(cè)風(fēng)池;患側(cè)陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖等穴為主;根據(jù)患者辨證，隨癥加減（肝腎陰虛證加太溪、復(fù)溜、肝俞、腎俞;氣血不足證加足三里、氣海、脾俞、心俞;瘀血風(fēng)動(dòng)證加雙側(cè)血海、膈俞、曲池;風(fēng)痰上擾證加雙側(cè)豐隆、中脘）。②具體操作：患者取臥位，碘伏棉簽消毒后，選用東邦牌0.25×40 mm無(wú)菌針灸針，刺入穴位得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2 下肢離心收縮訓(xùn)練? ①股四頭肌離心訓(xùn)練：患者取端坐位，伸直患腿，患膝關(guān)節(jié)微屈，將股四頭肌訓(xùn)練器足墊置于腳踝上方，囑患者將小腿有控制的緩慢放下至患側(cè)小腿自然下垂。5次一組，每次3組，每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

②髖關(guān)節(jié)離心訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)并攏，雙側(cè)足底垂直于床面，將彈力帶置于膝關(guān)節(jié)上方，外展雙髖關(guān)節(jié)至最大范圍后，囑患者有控制的緩慢并攏雙膝關(guān)節(jié)。5次為1組，每次3組，每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

③膝關(guān)節(jié)離心訓(xùn)練：患者俯臥治療床上，彈力帶固定在踝關(guān)節(jié)上方，另一端固定在床腳，屈膝至最大范圍后，囑患者有控制的緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)放置床面上。5次為1組，每次3～5組，每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

④踝關(guān)節(jié)離心訓(xùn)練：患者站于地面，雙腳與肩同寬，患者將腳跟踮起后，囑患者有控制的緩慢放下，直至腳跟完全著地。10次為1組，每次3～5組，每周3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于治療前及治療3個(gè)月后，觀察以下指標(biāo)：①采用UPDRS-Ⅲ量表[5]對(duì)總體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，分言語(yǔ)、面部表情、靜止性震顫等14項(xiàng)，每一項(xiàng)分0、1、2、3、4分5個(gè)等級(jí)，算14項(xiàng)總分，得分越低，功能越好;②采用Berg量表[6]對(duì)患者平衡功能評(píng)定，共14項(xiàng)，每項(xiàng)分0、1、2、3、4分5個(gè)等級(jí)，算14項(xiàng)總分，得分越高，功能越好;③采用TGA量表[7]對(duì)步態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括起步、抬腳高度、步長(zhǎng)等8項(xiàng)，總分12分，得分越高，功能越好。所有量表評(píng)定均由同一名醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后UPDRS-Ⅲ量表評(píng)分比較

治療前兩組患者UPDRS-Ⅲ量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)1個(gè)療程治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分均較治療前有所改善（均P<0.05），并且針刺加離心訓(xùn)練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后Berg量表評(píng)分比較

治療前兩組患者Berg量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)1個(gè)療程治療后兩組患者Berg量表評(píng)分均較治療前有所改善（均P<0.05），且針刺加離心訓(xùn)練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后TGA量表評(píng)分比較

治療前兩組患者TGA量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)1個(gè)療程治療后兩組患者TGA評(píng)分均較治療前有所改善（均P<0.05），且針刺加離心訓(xùn)練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

PD運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因主要為機(jī)體釋放多巴胺減少及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少而致神經(jīng)炎癥反應(yīng)及神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)的缺失，神經(jīng)通路受損，抑制多巴胺受體的活化，而發(fā)為靜止性震顫、肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)弛緩、姿勢(shì)異常、步行障礙等[8-10]。PD的治療以藥物控制為主，臨床常用治療PD藥物主要有抗膽堿能藥物、促進(jìn)多巴胺合成和釋放藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑等;帕金森病的藥物治療需長(zhǎng)期服用，而長(zhǎng)期服用以上藥物，副作用顯著，會(huì)出現(xiàn)諸如口干、尿潴留或心跳加快及胃腸道癥狀。

對(duì)本病的非藥物治療，傳統(tǒng)針刺報(bào)道較多，有研究[11-13]表明針刺治療帕金森病具有顯著療效，其作用機(jī)制跟針刺可升高血清過(guò)氧化歧化酶[14]、降低去甲腎上腺素[15]，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)中樞神經(jīng)再生有關(guān)。亦有越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解PD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙療效顯著，為進(jìn)一步尋求康復(fù)訓(xùn)練改善PD患者運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制。有學(xué)者[16-17]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)具有使神經(jīng)可塑性改變的作用，可使多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)及腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子激活，為腦神經(jīng)重塑提高優(yōu)質(zhì)環(huán)境，使神經(jīng)可塑性得到改變，從而改善帕金森病患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)一步提高患者ADL能力，改善生活質(zhì)量。

離心收縮是肌肉收縮方式的一種，發(fā)生在收縮力小于阻力時(shí)，使活動(dòng)肌肉產(chǎn)生離心運(yùn)動(dòng)肌纖維被被動(dòng)拉長(zhǎng);現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年人肌少癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、心臟病、慢性阻塞性肺病、前交叉韌帶損傷修復(fù)、髕腱炎等運(yùn)動(dòng)損傷方面的康復(fù)治療[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)離心收縮訓(xùn)練可增加離心收縮中易激活的Ⅱ型肌纖維比例，也稱為快速收縮型纖維，此快速肌纖維可使肌肉橫截面積相應(yīng)增大[20]，提高肌肉收縮速度，這對(duì)完成快速且需要力量支持的肌肉動(dòng)作（如坐-站轉(zhuǎn)換、蹲起、行走中轉(zhuǎn)向、減速及急停等）異常重要;PD患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙與其肌肉收縮速度降低、快速力量衰退明顯相關(guān);而肌肉收縮速度可顯著提高肌肉爆發(fā)力，從而使患者的起身速度增加，可有效、快速控制運(yùn)動(dòng)方向，進(jìn)而提高平衡能力及步行能力，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21]，這對(duì)日常生活中完成諸如坐-站轉(zhuǎn)換、蹲起、上下樓梯及行走中轉(zhuǎn)向、減速及急停等意義重大。PD患者運(yùn)動(dòng)、平衡及步行安全與下肢肌肉力量密切相關(guān)。有研究[22]指出通過(guò)評(píng)估參與屈髖、伸膝、踝背曲動(dòng)作肌肉的肌力后，認(rèn)為股四頭肌對(duì)人體平衡及步態(tài)的影響更為顯著，故本研究利用股四頭肌訓(xùn)練器強(qiáng)化股四頭肌肌力;除此以外，當(dāng)人體平衡被打破時(shí)，可通過(guò)踝調(diào)節(jié)、髖調(diào)節(jié)、跨步調(diào)節(jié)三種調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)及時(shí)做出運(yùn)動(dòng)控制方案，從而建立新的平衡;故本研究從此三種調(diào)節(jié)機(jī)制出發(fā)，除了對(duì)股四頭肌的訓(xùn)練外，亦加強(qiáng)對(duì)髖、膝、踝的相關(guān)肌群進(jìn)行離心收縮訓(xùn)練，取得一定療效。

本研究結(jié)果顯示，PD運(yùn)動(dòng)功能障礙者在針刺基礎(chǔ)上結(jié)合下肢離心收縮可顯著改善帕金森病平衡、步態(tài)等運(yùn)動(dòng)能力;而單純針刺治療對(duì)PD運(yùn)動(dòng)功能障礙改善不顯著。雖然離心收縮訓(xùn)練臨床療效顯著、應(yīng)用廣泛，但有關(guān)離心收縮訓(xùn)練的負(fù)荷、強(qiáng)度、速度及訓(xùn)練方式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);臨床訓(xùn)練不當(dāng)可致肌肉損傷、力量不均衡及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[23]。有研究表明[24]，在進(jìn)行離心訓(xùn)練時(shí)采用漸進(jìn)的方式可從向心運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到離心訓(xùn)練，初次訓(xùn)練強(qiáng)度不高于75%RM，2次/周;或輕度3～10 RM，6次/組，3次/周，切忌訓(xùn)練強(qiáng)度過(guò)大;離心收縮動(dòng)作完結(jié)時(shí)患者要以盡量慢的速度（3～5 s）還原。因離心訓(xùn)練技術(shù)要求較高，目前臨床尚缺乏安全有效的有關(guān)訓(xùn)練負(fù)荷、強(qiáng)度、速度及訓(xùn)練方式等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，期待更多的相關(guān)試驗(yàn)研究。除此以外，本研究因觀察時(shí)間及樣本量有限，對(duì)觀察結(jié)果有一定影響，期待更大樣本量、更長(zhǎng)觀察周期的臨床研究。

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（收稿日期：2020-05-19）