山根青筋與慢性咳嗽小兒體質(zhì)的相關(guān)性研究

秦際海， 鄒小秋， 何心如， 吉訓(xùn)超

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性咳嗽是小兒常見病、多發(fā)病。隨著環(huán)境的污染、城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，慢性咳嗽的發(fā)病率逐年增加。有研究[1-2]表明，小兒慢性咳嗽的發(fā)病率高達(dá)7%～10%。由于慢性咳嗽的病因復(fù)雜、診斷繁瑣，加之學(xué)齡前兒童對問診、檢查及相關(guān)治療配合度低，小兒慢性咳嗽的診治較成人更為困難，導(dǎo)致慢性咳嗽易遷延難愈，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量等[3]。體質(zhì)是個體在遺傳因素和后天因素共同作用所形成的在形態(tài)、結(jié)構(gòu)等方面相對穩(wěn)定的特性，不同體質(zhì)對疾病的易感性及疾病發(fā)展的傾向性不同。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的不斷發(fā)展，辨體質(zhì)治病為臨床難治病提供了另一條診治思路。小兒慢性咳嗽的向愈很大程度上取決于患兒的體質(zhì)情況，辨別慢性咳嗽患兒的體質(zhì)對疾病的診治具有重要意義。山根望診是中醫(yī)兒科的特色診法，筆者臨床診療時發(fā)現(xiàn)較多慢性咳嗽患兒山根部位有青筋顯現(xiàn)?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步通過探究山根青筋現(xiàn)象與慢性咳嗽小兒體質(zhì)的相關(guān)性，以期為慢性咳嗽小兒的診治提供新思路?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組收集2019年3月至2020年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的6個月至6歲的慢性咳嗽患兒，共80例。按有無山根青筋對患兒進(jìn)行分組，其中有山根青筋組44 例，無山根青筋組36例。

1. 2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）制定》[4]：患兒以咳嗽為主要臨床癥狀，病程大于4周，胸片X線檢查結(jié)果未見明顯異常者。

1. 2. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為6個月至6歲；③根據(jù)醫(yī)學(xué)實驗倫理學(xué)的一般要求，事先向受試者家長說明試驗?zāi)康?，征得其理解與同意，并簽署知情同意書的患兒。

1. 2. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于6 個月或大于6 歲的患兒；②患有氣管軟化、開口異常、大血管畸形、原發(fā)性纖毛不動綜合征、支氣管擴(kuò)張癥等先天疾患的患兒；③特異性咳嗽、病情較重的患兒。

1. 3中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)參照王琦教授主編的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]、《7-14 歲兒童體質(zhì)量表》[6]，并結(jié)合6個月及6歲兒童的特殊情況制定體質(zhì)問卷，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)對患兒體質(zhì)進(jìn)行判定：原始分=各個條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=（原始分－條目數(shù)）/（條目數(shù)× 4）× 100。判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分，判定為 “是”；其他偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜40 分，判定為“基本是”；不滿足上述條件者，判定為 “否”。問卷包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)（特異性體質(zhì)）9種體質(zhì)。

1. 4研究方法制定體質(zhì)問卷，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集病例，按有無山根青筋將患兒分為有山根青筋組和無山根青筋組，征得患兒家屬知情同意，向患兒家屬收集性別、年齡等一般信息，填寫問卷，按判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患兒體質(zhì)判定。

1. 5統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組慢性咳嗽患兒基線資料比較有山根青筋組44 例患兒中，男性30 例，女性14 例；年齡0～2歲11例，2～4歲25例，4～6歲8例。無山根青筋組36例患兒中，男性20例，女性16例；年齡0～2歲6例，2～4歲22例，4～6歲8例。2組患兒的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組慢性咳嗽患兒的體質(zhì)分布情況表1結(jié)果顯示：80 例慢性咳嗽患兒中，平和質(zhì)很少，僅占3.8%（3/80）；以偏頗體質(zhì)為主，占96.2%（77/80），其中特稟質(zhì)占48.8%（39/80）， 氣虛質(zhì)占41.3%（33/80）， 痰濕質(zhì)占18.8%（15/80）， 濕熱質(zhì)占12.5%（10/80），陰虛質(zhì)占12.5%（10/80），氣郁質(zhì)占5.0%（4/80），陽虛質(zhì)占2.5%（2/80），無血瘀質(zhì)。兼夾體質(zhì)患兒占45.0%（36/80），其中氣虛、特稟質(zhì)占22.5%（18/80），氣虛、痰濕質(zhì)占5.0%（4/80），陰虛、特稟質(zhì)占5.0%（4/80）。有山根青筋組與無山根青筋組患兒的體質(zhì)分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組慢性咳嗽患兒的體質(zhì)分布情況Table 1 Distribution of the constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

2. 3 2組慢性咳嗽患兒特異性體質(zhì)與非特異性體質(zhì)的分布頻數(shù)比較表2結(jié)果顯示：有山根青筋組的慢性咳嗽患兒以特異性體質(zhì)為主，無山根青筋組的慢性咳嗽患兒以非特異性體質(zhì)為主，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在慢性咳嗽患兒中有山根青筋現(xiàn)象者可能多數(shù)為特稟體質(zhì)（過敏體質(zhì)）。

表2 2組慢性咳嗽患兒特異性體質(zhì)與非特異性體質(zhì)的分布頻數(shù)比較Table 2 Distribution of the special inherited constitution and non-special inherited constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

3. 1中醫(yī)對山根青筋的認(rèn)識山根是指鼻梁根部、眉心之下、兩內(nèi)眥之間的一片區(qū)域，與古籍中的 “下極”“闕下”“王宮”“頞” 所指部位相近。小兒皮薄肉脆，山根部位的絡(luò)紋較成人更易顯現(xiàn)，山根望診是中醫(yī)兒科的特色診法，古代醫(yī)籍多有記載，山根部位出現(xiàn)青色絡(luò)紋俗稱山根青筋?！队子准伞?曰：“山根，足陽明胃脈所起，大凡小兒脾胃無傷，則山根之脈不現(xiàn)，倘乳食過度， 胃氣抑郁， 則青黑之紋， 橫截于山根之位”[7]。山根是胃經(jīng)循行的起點，小兒脾胃功能正常，山根絡(luò)紋不顯現(xiàn)；當(dāng)小兒脾胃功能受損，山根部位可能出現(xiàn)山根青筋。《重訂診家直訣》 曰：“久患濕痰困重人，脾濕肝郁，山根下多見一橫道滯暗?！盵8]中醫(yī)五行理論認(rèn)為，脾胃屬土，肝屬木，小兒脾常不足、肝常有余，先天稟賦不足，乳食過度或不慎，容易損傷脾胃功能，胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微與水液，脾胃失其腐熟運化則濕痰內(nèi)生，土氣壅滯，反侮于木，致肝失其疏泄，郁而不達(dá)，青色屬肝，故于脾胃之部位見肝之色，而出現(xiàn)山根青筋。因此，出現(xiàn)山根青筋現(xiàn)象的病因可能為濕、痰、郁，病機(jī)可能為肝脾不和。

3. 2小兒慢性咳嗽的中醫(yī)病機(jī)特點小兒慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程≥4 周、胸部X線片未見明顯異常者。引起兒童慢性咳嗽的前3 位疾病分別是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）[9]。慢性咳嗽發(fā)病機(jī)制尚不明確，氣道神經(jīng)源性炎癥、氣道高敏性在慢性咳嗽發(fā)病中起重要作用[10]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性咳嗽屬 “久咳”“久嗽”“遠(yuǎn)年咳嗽” 等范疇。外感六淫皆可傷肺，五臟六腑皆令人咳。宋代錢乙認(rèn)為小兒久嗽是肺亡津液，元代曾世榮認(rèn)為小兒久嗽為脾胃、肺經(jīng)虛，明代龔?fù)①t認(rèn)為久嗽，責(zé)之虛與郁。現(xiàn)代學(xué)者汪受傳教授、李宜瑞教授認(rèn)為慢性咳嗽的病因為風(fēng)、痰、虛，病機(jī)為肺、脾胃虛，風(fēng)痰內(nèi)阻[11-12]；王雪峰認(rèn)為應(yīng)從肝、肺、胃論治小兒慢性咳嗽[13]；羅慧等[14]認(rèn)為小兒慢性咳嗽與肝膽、脾胃關(guān)系密切；而導(dǎo)師吉訓(xùn)超教授認(rèn)為小兒慢性咳嗽為肺、肝、脾胃功能失調(diào)所致。綜上所述，小兒慢性咳嗽的病因為風(fēng)、痰、虛、郁，病機(jī)為肺、肝、脾胃功能失調(diào)和久病及腎。

3. 3中醫(yī)對特稟體質(zhì)的認(rèn)識特稟體質(zhì)是受稟賦、環(huán)境、藥物等因素而形成的特殊體質(zhì)，包括先天性及遺傳性體質(zhì)、胎傳體質(zhì)和過敏體質(zhì)，前兩者主要包括遺傳病及先天性疾病等，大多不可逆。過敏體質(zhì)是在遺傳因素和環(huán)境因素的作用下形成的一種對外界刺激因子反應(yīng)性增強，生理功能和調(diào)節(jié)能力低下的特異體質(zhì)，具有可調(diào)性[15]。中醫(yī)的過敏體質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 “特應(yīng)癥” 非常相似，特應(yīng)癥是指過敏性體質(zhì)和對環(huán)境中常見抗原產(chǎn)生IgE抗體應(yīng)答的傾向性，以及對變態(tài)反應(yīng)的易感性，與常染色體顯性遺傳相關(guān)，這類人群與正常人相比，血清IgE水平較高，肥大細(xì)胞數(shù)量較多且胞膜表達(dá)FcεRI也較多[16]。過敏體質(zhì)個體對不同過敏原的親和性和反應(yīng)性存在個體差異和家族聚集性，具有發(fā)生過敏反應(yīng)或過敏性疾病的傾向性。

3. 4過敏體質(zhì)與慢性咳嗽的關(guān)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過敏反應(yīng)是由外界致敏因素引起的特異性的體液免疫或細(xì)胞免疫反應(yīng)。過敏反應(yīng)可引起組織損傷和生理功能紊亂而發(fā)生過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、過敏性哮喘、濕疹、蕁麻疹等。外界致敏因素繁多，包括致敏原、環(huán)境變化、空氣污染、季節(jié)變化、氣候等，正是這些復(fù)雜、多樣、不可控的因素導(dǎo)致過敏性疾病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈[17]。而過敏體質(zhì)是其發(fā)生的內(nèi)在因素，決定了過敏反應(yīng)或過敏性疾病是否發(fā)生、發(fā)生的程度及發(fā)展的方向。有研究表明，引起兒童慢性咳嗽的主要病因（82.5%）是過敏、哮喘、反流，其中過敏相關(guān)的因素占42.5%，咳嗽變異性哮喘患兒多有過敏病史、過敏原檢測陽性、IgE升高及濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史和遺傳病史[18]，上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）發(fā)病及遷延難愈更是與過敏性鼻炎密切相關(guān)[19]。由此可見，過敏及過敏性疾病在慢性咳嗽發(fā)病中占有主導(dǎo)地位，可能是導(dǎo)致部分慢性咳嗽患兒治療效果欠佳，遷延難愈的原因。尹鳴[20]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，570例慢性咳嗽患兒中，特稟體質(zhì)患兒有308 例，占54.03%，可見慢性咳嗽的發(fā)病和遷延難愈與過敏體質(zhì)密切相關(guān)。

在中醫(yī)方面，小兒過敏體質(zhì)的主要病因為伏痰、郁和虛，病機(jī)為肺脾氣虛、脾胃不足、肝脾不調(diào)。過敏發(fā)生的根本在于過敏體質(zhì)。過敏性體質(zhì)患兒本身稟賦不足，脾胃虛弱，又受環(huán)境影響，故容易導(dǎo)致過敏的發(fā)生。脾胃為后天之本，生化之源，宗氣生化無源，肺氣必虛，衛(wèi)外不固，易感外風(fēng)；肺、脾不足，水液運化、疏布失常，濕痰內(nèi)生，或伏肺中；肝脾不和，土壅木郁或土虛木乘，則生內(nèi)風(fēng)；肺主氣司呼吸、在表合皮毛、開竅于鼻，風(fēng)痰、風(fēng)濕相搏，而發(fā)為咳嗽、哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等。風(fēng)邪“易襲陽位、善行數(shù)變”，故過敏反應(yīng)或過敏性疾病發(fā)作多從皮毛、口鼻而入，具有發(fā)作不定、起病急驟、傳變迅速的特點，正虛邪戀，濕性纏綿，導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。

3. 5山根青筋與慢性咳嗽及過敏體質(zhì)的相關(guān)性現(xiàn)代多數(shù)研究[21-22]認(rèn)為，山根青筋形成的病機(jī)是脾胃不足，多見于食滯、疳積、泄瀉等脾胃病證；母病及子，常累及肺臟，導(dǎo)致肺脾虛弱，濕痰內(nèi)生，上壅于肺；營衛(wèi)氣血虛弱，衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守，易感外邪，致反復(fù)呼吸道感染[23]、咳嗽、哮喘等肺系病證。郭現(xiàn)輝等[24]認(rèn)為山根絡(luò)紋青而色淡提示脾虛有積，青色深而滯提示乳食積滯，山根青筋多條提示可能蟲積?？琢钊f[25]認(rèn)為，山根青筋是正氣虛弱，外感微邪伏留于孫絡(luò)所致，故提出微邪伏絡(luò)假說。范文平等[26]對100例山根青筋患兒的頭發(fā)鋅的含量進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)其與正常兒童相比頭發(fā)鋅的含量明顯降低；時毓民等[27-28]研究發(fā)現(xiàn)山根青筋患兒的IgE 升高，T 細(xì)胞亞群中的CD3+、CD4+、CD5+明顯低下，提示患兒存在過敏體質(zhì)和免疫低下。結(jié)合古今文獻(xiàn)對山根青筋的病機(jī)認(rèn)識，我們發(fā)現(xiàn)山根青筋與小兒久嗽存在一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在慢性咳嗽患兒中，山根青筋現(xiàn)象可能與過敏體質(zhì)存在一定相關(guān)性?；純旱倪^敏體質(zhì)可能導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，因此，若慢性咳嗽患兒存在山根青筋現(xiàn)象，應(yīng)及早地通過望診以識別過敏體質(zhì)，從調(diào)整體質(zhì)入手，從而為小兒慢性咳嗽的診治提供新的途徑。

受樣本量及研究人員水平限制，本研究尚屬初步探索階段，故山根青筋與過敏體質(zhì)的相關(guān)性仍有待今后進(jìn)一步深入研究。