無充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)的效果初探

黃建康，陳春春，甄衛(wèi)東，王蘇杭，彭德峰，馬小開，李玉龍，錢軍

近年來各種甲狀腺腔鏡技術(shù)方興未艾，廣為甲狀腺外科醫(yī)師及患者接受［1］。鄭傳銘等［2］于2017年在國(guó)內(nèi)首次開展無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。我科2019年以來已開展五十余例無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。與其他腔鏡技術(shù)相比，該術(shù)式具有視野清晰、標(biāo)本取出時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、無CO2相關(guān)并發(fā)癥及美容效果佳等優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式難以切除對(duì)側(cè)腺葉。在此基礎(chǔ)上，我科嘗試開展“無充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡”進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除的手術(shù)，取得了一定效果，現(xiàn)對(duì)此術(shù)式療效進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集2019年12月—2020年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院13例行無充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)（腔鏡組）與30例行傳統(tǒng)開放手術(shù)患者（開放組）的臨床資料，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有患者術(shù)前均行超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)甲狀腺病變。（2）直徑＜5 cm。（3）接受腔鏡手術(shù)患者均要求頸部無痕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺包膜外侵。（2）側(cè)頸淋巴結(jié)和非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）有頸部及鎖骨下手術(shù)史和頸部放療史。在術(shù)前談話時(shí)告知患者手術(shù)方式，獲得患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組（1）手術(shù)器械：康基Ⅰ型拉鉤裝置器（圖1A）；STORZ 5 mm的30°腔鏡系統(tǒng)；強(qiáng)生直徑5 mm、長(zhǎng)36 cm超聲刀。（2）手術(shù)過程：患者全麻滿意后，取仰臥位，肩下墊枕，頭偏向?qū)?cè)，選取腫塊為惡性或較大側(cè)行鎖骨下入路，該側(cè)上肢外展暴露并固定，常規(guī)消毒鋪菌，在鎖骨下方2 cm，前正中線旁開4 cm處向外側(cè)做4～5 cm的橫形切口（圖1B），在胸大肌膜表面游離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，注意保護(hù)頸外靜脈及鎖骨上神經(jīng)（圖1C）。從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的自然間隙伸入專用拉鉤，繼續(xù)游離，尋找肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌下方顯露頸內(nèi)靜脈，擴(kuò)大操作空間［3］。注意保護(hù)頸總動(dòng)脈，在頸前帶狀肌深面繼續(xù)游離，調(diào)整拉鉤位置，向上提起頸前帶狀肌群，完整顯露患側(cè)甲狀腺葉，頭側(cè)達(dá)甲狀腺上極，腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部，至此完成建腔。在鎖骨下橫切口下方3 cm處做一小切口，置入一個(gè)5 mm的trocar，作為器械操作孔。右側(cè)鎖骨下入路時(shí)鎖骨下橫切口進(jìn)入腔鏡鏡頭和1個(gè)操作器械，trocar孔為主操作孔。左側(cè)鎖骨下入路時(shí)trocar孔為輔助操作孔。在甲狀腺真假被膜之間游離，向下牽拉甲狀腺，充分暴露甲狀腺上極，在環(huán)甲肌表面顯露并保護(hù)喉上神經(jīng)，注意保證環(huán)甲肌的完整性。貼近甲狀腺上極，凝閉離斷甲狀腺上極血管，采用脫帽方法保留上位甲狀旁腺，抓鉗提起中部甲狀腺，在甲狀軟骨下角沿氣管食管溝外側(cè)逐步顯露喉返神經(jīng)至入喉處，喉返神經(jīng)全程顯露后超聲刀切斷甲狀腺下極血管，保留甲狀腺后被膜，提起甲狀腺下極，顯露氣管，在氣管表面自下向上游離甲狀腺，切除本側(cè)甲狀腺葉及部分峽部（圖1D）。用標(biāo)本袋將標(biāo)本自鎖骨下切口取出。調(diào)整體位使頭部偏向主刀一側(cè)，繼續(xù)在頸前帶狀肌深面充分游離，重新調(diào)整拉鉤位置。提起甲狀腺峽部殘端，在氣管表面游離甲狀腺，由氣管中間入路全程顯露喉返神經(jīng)，保留上位甲狀旁腺，超聲刀切除整個(gè)甲狀腺（圖1E）。送快速冰凍。若為惡性，則繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；若為良性，則手術(shù)結(jié)束。徹底止血，滅菌水沖洗術(shù)腔，術(shù)腔放置負(fù)壓引流管2根，分別置入氣管兩側(cè)，關(guān)閉術(shù)腔（圖1F）。

Fig.1 Laparoscopic surgery procedure圖1腔鏡手術(shù)過程

1.2.2 開放組按傳統(tǒng)開放手術(shù)，麻醉成功后，取仰臥位，在胸骨上切跡約兩橫指處切一5 cm左右切口，先游離皮瓣，再切開頸白線，顯露甲狀腺后，凝閉離斷甲狀腺上、下極及周圍血管，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺，切除甲狀腺后送冰凍。若為惡性，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)腔放置負(fù)壓引流管1根關(guān)閉術(shù)腔。

1.3指標(biāo)收集記錄每例患者的手術(shù)資料，包括臨床病理特征、腫塊大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第1天甲狀旁腺素（PTH）、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（嗆咳、手足麻木、聲帶短暫麻痹、淋巴瘺、乳糜漏、切口血腫及切口感染，氣管、食管組織損傷）、術(shù)后療效。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行美容效果滿意度評(píng)分：5分（特別滿意），4分（滿意），3分（一般），2分（不滿意），1分（特別不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理結(jié)果比較腔鏡組患者年齡小于開放組（P＜0.05）；2組性別比例、腫塊直徑、腫瘤性質(zhì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

2.2 圍手術(shù)期參數(shù)比較腔鏡組13例患者均在腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的情況。2組患者術(shù)后第1天PTH、術(shù)后住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腔鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均較開放組增多，但術(shù)中出血量較開放組減少（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of surgery-related data between two groups of patients表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 并發(fā)癥比較 腔鏡組中出現(xiàn)的1例聲帶短暫麻痹和開放組的5例均在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。腔鏡組出現(xiàn)1例手足麻木和開放組的4例均在術(shù)后經(jīng)口服補(bǔ)鈣后癥狀消失，并在1個(gè)月后復(fù)查PTH與血鈣皆恢復(fù)正常。腔鏡組切除肩胛舌骨肌1例，系專用拉鉤置入不當(dāng)所致，余12例患者均予以保留。2組均未出現(xiàn)嗆咳、淋巴瘺、乳糜漏、切口血腫及切口感染等，均未發(fā)生氣管、食管及喉組織損傷。

2.4 術(shù)后療效及美容效果比較術(shù)后所有患者隨訪1～5個(gè)月，查甲狀腺彩超、頸部淋巴結(jié)彩超及甲狀腺功能，惡性患者監(jiān)測(cè)甲狀腺球蛋白，均無腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后2個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分，腔鏡組優(yōu)于開放組［（4.0±0.8）分vs.（2.2±0.7）分，t=7.100，P＜0.01］。典型病例見圖2。

Fig.2 Appearance of the patient neck at the right subclavian approach of the complete endoscopic bilateral thyroidectomy before operation and two months after operation圖2右側(cè)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉術(shù)術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月頸部外觀

3 討論

目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［4］。其主要治療手段是手術(shù)切除，傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)因頸部留有瘢痕使得患者特別是女性患者接受困難，且由于離斷頸闊肌及打開頸白線導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸部皮膚感覺異常及吞咽不適等癥狀［5-6］。近年來，具有“微創(chuàng)”及“美容”特點(diǎn)的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式受到廣大患者的青睞，并在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中占據(jù)重要的地位［7］。當(dāng)前國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)方式主要有改良Miccoli手術(shù)、充CO2經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋乳入路、經(jīng)全乳暈入路、經(jīng)乳暈單孔入路、經(jīng)口腔前庭入路，無充氣經(jīng)腋窩入路、經(jīng)耳后發(fā)際入路等術(shù)式。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)及改良Miccoli手術(shù)比較，無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)為頸部無明顯瘢痕，美容效果較好。此外，各組織結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下清晰可見，可避免對(duì)組織損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如雙側(cè)喉返神經(jīng)在腔鏡的放大作用下顯得“又白又亮”，極易辨認(rèn)，既可最大程度地切除病變組織，又可保護(hù)正常組織。經(jīng)鎖骨下入路在帶狀肌深面游離，未損傷頸闊肌，保留了頸闊肌深面筋膜及間隙內(nèi)纖維脂肪組織，避免術(shù)后頸部皮膚感覺異常。

與充入CO2胸乳入路、腋乳入路、乳暈入路等術(shù)式比較，無充氣經(jīng)鎖骨下入路借助專用甲狀腺拉鉤懸吊，無需持續(xù)充入CO2氣體來維持手術(shù)操作空間。雖然充入的CO2氣壓為4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但是仍有并發(fā)癥發(fā)生的可能，如血液中CO2蓄積、縱隔氣腫、氣胸及皮下氣腫等［8-10］。無充氣經(jīng)鎖骨下入路懸吊胸鎖乳突肌及帶狀肌建腔，可全程在直視下游離皮瓣，明顯縮短了建腔時(shí)間，方便控制術(shù)中出血；同時(shí)專用甲狀腺拉鉤連接負(fù)壓吸引器，減少了煙霧，保證了術(shù)腔的清晰，更加方便手術(shù)操作。由于胸骨和鎖骨的阻擋，其他入路在清掃胸骨上窩淋巴結(jié)時(shí)腔鏡鏡頭及手術(shù)器械伸入存在視覺盲區(qū)，對(duì)于腔鏡初學(xué)者來說存在遺漏淋巴結(jié)的可能；而經(jīng)鎖骨下入路從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭自然間隙側(cè)方進(jìn)入，無視覺盲區(qū)，可徹底清除胸骨上窩淋巴結(jié)。另外，由于無充氣鎖骨下入路路徑最短，與病灶距離較近，游離皮瓣范圍最小，損傷也最??；且術(shù)后頸部若出現(xiàn)出血、血腫，可以迅速打開切口，在直視下進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血。

經(jīng)口腔前庭入路是經(jīng)過人體自然腔道行甲狀腺手術(shù)，由于甲狀軟骨的阻擋，手術(shù)操作空間狹小，增加了顯露甲狀腺上極血管、喉上神經(jīng)難度。其最大的弊端是不能保持手術(shù)過程的清潔而增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)［11-13］。經(jīng)耳后發(fā)際入路甲狀腺手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［14-15］。

與無充氣經(jīng)腋窩入路比較，經(jīng)鎖骨下入路路徑更短，縮短了游離范圍，減少了創(chuàng)傷；同時(shí)減少了胸大肌的遮擋，特別對(duì)于胸大肌發(fā)達(dá)的男性患者暴露更好，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，可以更迅速顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙，避免對(duì)頸外靜脈、鎖骨上神經(jīng)的損傷。經(jīng)鎖骨下入路最大的優(yōu)勢(shì)在于可完整切除雙側(cè)甲狀腺葉，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，避免無充氣經(jīng)腋窩入路難以完整切除對(duì)側(cè)腺葉的弊端。

既往報(bào)道的經(jīng)鎖骨下入路腔鏡雖然也在頸闊肌深面操作，但仍然從頸白線進(jìn)入，僅能行單側(cè)腺葉切除，術(shù)畢仍需縫合頸前帶狀肌。部分患者仍會(huì)出現(xiàn)感覺遲鈍及吞咽不適等癥狀［16］。筆者經(jīng)鎖骨下入路于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間自然腔隙進(jìn)入，在帶狀肌深面游離甲狀腺，置入專用拉鉤，進(jìn)行操作，具有建腔快、損傷小，可以完整切除雙側(cè)甲狀腺腺葉等優(yōu)點(diǎn)。

無充氣經(jīng)鎖骨下入路可顯露對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，便于進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺葉切除，其前半程手術(shù)難點(diǎn)與無充氣經(jīng)腋窩入路相同，主要在于手術(shù)空間體系的構(gòu)建，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)包括：（1）辨認(rèn)胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙，尋找甲狀舌骨肌。（2）游離、下降頸內(nèi)靜脈。（3）顯露喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺，離斷一側(cè)腺葉。后半程手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)包括：（1）調(diào)整體位，使頭部偏向主刀一側(cè)。（2）由氣管中間入路尋找喉返神經(jīng)，并全程顯露至入喉處。（3）顯露甲狀旁腺，自下而上切除整個(gè)腺葉。切除對(duì)側(cè)腺葉的關(guān)鍵在于先移除一側(cè)腺葉，但仍保留少部分峽部組織，這樣既可以避免過多腺體殘留阻礙視野，又有利于牽拉對(duì)側(cè)腺葉，保持對(duì)對(duì)側(cè)腺葉的牽拉力。改變頭部體位是為了更好地顯露對(duì)側(cè)腺葉，調(diào)整體位時(shí)需先放松專用甲狀腺拉鉤，以免調(diào)整過程中損傷頸前肌群。為減少超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的熱損傷，應(yīng)確保功能刀頭距離神經(jīng)至少3 mm，間斷凝固切割神經(jīng)周圍組織，避免長(zhǎng)時(shí)間操作，顯露神經(jīng)后即刻用常溫滅菌水沖洗，降低喉返神經(jīng)周圍組織溫度。

目前本中心已完成13例無充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)。雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后引流量較多，但未延長(zhǎng)住院時(shí)間，患者對(duì)該術(shù)式所取得的美容效果均表示滿意。隨著腔鏡技術(shù)的熟練與進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后引流量多等情況會(huì)有明顯改善。筆者認(rèn)為，無充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)是安全、可行的，值得推廣。此外，從初步研究結(jié)果來看，經(jīng)鎖骨下入路相比經(jīng)腋窩入路有更好的視野，對(duì)頸內(nèi)靜脈的暴露更加徹底，可較容易清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。筆者所行手術(shù)中有1例左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)Ⅳ區(qū)存在異常淋巴結(jié)，遂行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（術(shù)后病理結(jié)果為陰性）。筆者相信隨著腔鏡技術(shù)的提高及發(fā)展，可以達(dá)到和開放頸清手術(shù)同樣的清掃范圍。今后的工作重點(diǎn)是積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，并對(duì)患者的治療效果進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，全面評(píng)估該術(shù)式的療效及并發(fā)癥。