坐骨神經損傷致足肌癱瘓法醫(yī)學鑒定1例

河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院司法鑒定中心，河北 石家莊 050031

一、案例資料

（一）簡要案情

顧某，男性，50歲，2018年6月21日因交通事故致左髖部疼痛、活動受限入院治療。?？茩z查：左髖部腫脹、壓痛，左大腿縱向叩擊痛，左髖關節(jié)活動受限。左膝關節(jié)活動正常，左足背麻木，左踝關節(jié)及左足趾背伸受限，左足下垂畸形。X線檢查見左側髖臼及左側髂骨骨折；肌電圖檢查示左坐骨神經重度受損，左腓總神經完全性受損，左脛神經不全受損。MRI平掃+增強示左坐骨神經走形區(qū)異常信號，坐骨神經水腫。行探查手術見左側髖臼骨折，左側髂骨骨折，臀下神經及坐骨神經水腫粘連，坐骨神經卡于髖臼后柱骨折端，部分神經纖維斷裂。出院診斷：左側髖臼骨折，左側髂骨骨折，左側坐骨神經損傷。

現(xiàn)辦案單位委托我鑒定中心對顧某傷殘程度進行法醫(yī)學鑒定。

（二）法醫(yī)學鑒定

1．體格檢查：顧某坐輪椅由家人推入鑒定室，神清語利，查體合作。自左腰骶部至左臀部可見一長23．5cm手術瘢痕，愈合良好。測量雙下肢等長。左髖關節(jié)活動正常，左下肢外側及后側自大腿上段以遠感覺消失，左下肢內側自左大腿上段以遠感覺明顯減退。左膝關節(jié)屈伸肌力Ⅲ級，左踝關節(jié)下垂畸形，左踝背伸及跖屈肌力0級，足背動脈搏動可觸及，左足各趾背伸及跖屈肌力0級。

2．肌電圖檢查示左脛前肌、左腓骨長肌、左腓腸肌、左股二頭肌肌電圖示神經源性損害；神經傳導速度檢查示左腓總神經運動支未誘發(fā)出波形，左腓淺神經感覺支未誘發(fā)出波形，左脛神經運動支傳導速度減慢、波幅降低、末梢潛伏期延長，左腓腸神經感覺支傳導速度減慢。

3．鑒定意見：被鑒定人顧某左側坐骨神經損傷致左足完全肌癱，依據《人體損傷致殘程度分級》第5．7．1．8條款規(guī)定，評定為七級傷殘。

二、分析討論

坐骨神經是全身最粗大的神經，起于骶叢（L4-L5，S1-S3），穿過梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，經髖臼后柱的后外側，經坐骨結節(jié)和大轉子之間的內側下降至大腿后面，并在股二頭肌和半腱肌、半膜肌之間下行至腘窩。在腘窩上方分為脛神經、腓總神經，管理下肢的感覺和運動［1］。坐骨神經損傷主要表現(xiàn)為半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經和腓總神經支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，典型的表現(xiàn)為足下垂、跨閾步態(tài)。

針對下肢重要神經的損傷，《人體損傷致殘程度分級》分別針對下肢大關節(jié)肌群癱瘓和足肌癱瘓設置了專門性條款，由于神經損傷預后的復雜性，大關節(jié)肌群癱瘓與手、足肌癱的恢復程度常常不一致，而《人體損傷致殘程度分級》中并無明確規(guī)定兩者同時存在時應如何評定致殘程度。在實際工作中筆者發(fā)現(xiàn)有部分學者將關節(jié)肌群癱瘓和足肌癱瘓認定為不同部位的損傷后果給予分別評定。高東［2］等人認為《人體損傷致殘程度分級》中對于同一支神經損傷（如高位的正中神經、高位的橈神經、坐骨神經損傷等）或同一部位神經損傷（如臂叢神經、腰骶叢神經損傷）的案例，應當依據《人體損傷致殘程度分級》附則6．2“同一部位和性質的殘疾，不應采用本標準條款兩條以上進行鑒定”的規(guī)定，遵循“就高不就低”的原則，對周圍神經損傷同時遺留大關節(jié)肌群癱瘓及手、足肌癱瘓的案例，分別適用專門條款評定相應的傷殘等級，最后以等級更高者作為被鑒定人致殘程度的鑒定意見［3］。

本案例中，被鑒定人顧某有明確交通事故外傷史，術中探查見左側坐骨神經損傷，傷后肌電圖及MRI提示左坐骨神經重度受損，左腓總神經完全性受損，左脛神經不全受損，存在明確的損傷基礎。法醫(yī)學檢查臨床見左下肢感覺障礙，左膝關節(jié)屈伸肌力Ⅲ級，左踝背伸及跖屈肌力0級，左足各趾背伸及跖屈肌力0級。其臨床表現(xiàn)與其損傷基礎相一致。被鑒定人顧某目前既存在左側膝關節(jié)、踝關節(jié)肌群癱瘓，又合并有足肌癱瘓的情況，分別適用專門條款評定其傷殘等級：依據《人體損傷致殘程度分級》5．9．1．7條款規(guī)定，其膝關節(jié)屈伸肌力III級評定為九級傷殘，其踝關節(jié)背伸及跖屈肌力0級評定為九級傷殘；依據《人體損傷致殘程度分級》5．7．1．8條款規(guī)定，其左足全肌癱（肌力0級）評定為七級傷殘。雖各殘情不同，但其損傷基礎均為下肢坐骨神經損傷。綜上，評定被鑒定人傷殘程度為七級傷殘。

在法醫(yī)鑒定過程中，針對四肢重要神經的損傷，鑒定人應熟知受損神經的解剖位置、生理功能、損傷后的病理體征以及功能障礙的表現(xiàn)。依據《人體損傷致殘程度分級》對被鑒定人進行周圍神經損傷鑒定時，必須滿足周圍神經損傷的“定性、定量、定位”（三定）要求，“定性”是指鑒定人首先明確周圍神經有無損傷、神經損傷的類型，并對該損傷所累及的運動及感覺功能進行判斷，對于遲發(fā)性周圍神經損傷還應與其原發(fā)性損傷的因果關系進行分析。神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）是判定神經連續(xù)性的重要指標。NCV存在，提示神經的連續(xù)性存在，NCV減慢，提示神經部分損傷，NCV無法引出，提示神經完全受損［4］；“定量”是指對周圍神經損傷進行客觀的實驗室檢查，神經肌電圖是目前所公認的最客觀的檢測方法，周圍神經損傷后，肌電圖檢查可見失神經電位，而且失神經電位的數(shù)量也可以反映周圍神經的損傷及恢復情況。同時，依據失神經電位的分布特點，還可推斷神經損傷的范圍及平面。鑒定人應依據司法部《周圍神經損傷鑒定實施規(guī)范》（SF/Z JD0103005—2014），同時輔助肌電圖等實驗室檢查，對被鑒定人周圍神經的損傷程度、鑒定時受損神經的恢復程度、受損神經所支配肌肉的功能障礙程度進行評價；“定位”是指確定周圍神經損傷的解剖定位及功能定位，目前對周圍神經損傷的定位檢測主要是依據神經肌電圖、神經高頻超聲等方法。神經損傷的準確定位是判斷肌肉運動功能的關鍵，同時有助于甄別鑒定過程中偽裝周圍神經損傷或夸大周圍神經損傷程度的情況［5］。

在周圍神經損傷致肌肉功能障礙的鑒定中，除明確周圍神經的損傷基礎外，鑒定人對其肌力的評估也尤為重要。一直以來肌肉力量的評定都是采用徒手肌力評定（manual muscle test，MMT），然而該方法存在缺乏定量界限的不足［6］，雖然近年來有學者提出應用針極肌電圖（needle electromyogram，nEMG）、運動單位數(shù)目估 計（motor unit number estimation，MUNE）、運動單位數(shù)目指數(shù)（motor unit number index，MUNIX）等方法以求更為客觀、精確、簡便的檢測肌肉力量，然而上述新方法在法醫(yī)實踐中都不可避免的存在一定的局限性［7］，建立一套標準化的客觀規(guī)范的檢測方案仍有待進一步研究。目前為止徒手肌力測定仍舊是法醫(yī)臨床鑒定中評定肌肉功能的主要方法，這就要求鑒定人在鑒定過程中熟練掌握且正確應用該方法，并能有效的識別偽裝，科學、客觀的評價該損傷的實際后果，公平、公正的評定其致殘程度。