2019新型冠狀病毒感染相關死亡的尸體檢驗2例及現場防護經驗

（廣州市公安局海珠區(qū)分局，廣東 廣州 510290）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

2020年1月28日，在廣州某地路邊發(fā)現一女子死亡，身份不明，轄區(qū)派出所、現場勘驗人員先后到場。

1.1.2 檢驗過程及防護措施

請求相關部門協(xié)助：檢驗人員接報后，第一時間上報情報研判部門，請求協(xié)助，通過視頻監(jiān)控等手段查找尸源、死者活動軌跡，遠程指導現場民警穿戴防護裝備、使用警戒帶對尸體和現場周圍盡可能大地進行封鎖。

了解掌握信息：檢驗人員到達現場后，在現場外圍按生物安全二級（biosafety level-2，BSL-2）防護要求穿戴裝備[1]，包括護目鏡、顆粒物防護口罩（KN95口罩）、防滲透防護服、雙層外科手術手套、防護鞋套等。閉氣試驗檢查裝備的密閉性，保持適當距離[2]向現場相關人員了解情況，指導民警繼續(xù)查找尸源并排查有無報警人等群眾曾靠近尸體。

尸表檢查：法醫(yī)站在上風口，使用手術鉗等工具輕輕翻抄死者衣兜，未發(fā)現身份證件、手機等個人物品。使用手術鉗夾住蘸有含氯消毒劑的紗布[2]清除死者面部血跡污漬，使用單反相機拍照提取大頭像并進行面部識別，篩選疑似身份信息，并使用單反相機的長焦距鏡頭（降低靠近尸體帶來的風險）對現場概貌、尸體各部位、周圍環(huán)境進行拍照固定。使用干燥套管棉簽輕輕擦拭提取死者口腔拭子并標記后用塑料物證袋密封保存，并用75%乙醇溶液擦拭物證袋外側[3]進行消毒。剪開死者衣物，輕輕觸診及翻動尸體檢驗尸表。經檢驗，死者無窒息及典型中毒征象，右胸部有較嚴重的閉合性損傷（皮膚擦傷并捫及多處肋骨骨折），左股骨骨折，損傷呈外輕內重、可由巨大暴力一次形成等高墜傷特點。檢驗完畢后，使用蘸有含氯消毒劑的棉球填塞死者口、鼻、耳、肛門等開放通道或創(chuàng)口，用浸有消毒液的被單覆蓋尸體，聯系民政部門運輸[4]。

現場勘驗：根據死者穿居家服、隨身未攜帶物品、損傷程度較輕的特征排查尸體旁樓房，在5樓發(fā)現死者住處。通風透氣10 min[5]后進入房間，首先找到死者身份證件，通過對比人像識別結果和房東指認，確定死者為劉某（女，33歲，湖北省武漢市人，在廣州工作，其租住地段有大量湖北人生活），其次找到其病歷資料，顯示劉某于1月26日分別到4家醫(yī)院就診［其中3家為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）省級定點醫(yī)院］，其主訴、流行病學史、體征、外周血細胞計數、血生化檢查、CT影像學特征均符合COVID-19的臨床表現[6]，被診斷為氣促原因待查、心悸、COVID-19等。同時，發(fā)現死者服用的治療結膜炎[2]的藥物。立即停止勘驗并通知疾控部門到場消毒、告知殯儀館信息，并上報指揮中心，查詢到前述一家醫(yī)院曾因死者不肯配合隔離診治而于26日報警求助。同時，上報情報研判人員通過視頻監(jiān)控等手段查找有無報警人等群眾和處警民警接觸或靠近尸體。疾控部門工作人員到場后，對檢驗人員按規(guī)定嚴格消毒[2]并評估風險，認為該死者為疑似病例，使用BSL-2防護措施得當，根據現場環(huán)境職業(yè)暴露的風險較小，可以繼續(xù)勘查。經勘查，起跳點位于死者住處的衛(wèi)生間窗戶（痕跡和生物物證證實），提取物證密封包裝后使用75%乙醇溶液擦拭包裝。檢驗完畢后，穿戴的裝備噴灑乙醇消毒并風干后按規(guī)定使用兩層黃色醫(yī)療廢棄物垃圾袋包裝交給疾控部門銷毀[2]。使用過的相機等工具使用紫外燈照射[6]、臭氧殺菌、75%乙醇溶液擦拭等方法消毒。提取的生物物證密封轉運至實驗室后按要求滅活檢驗[3，7]。

后續(xù)處理：疾控部門工作人員認為，在勘驗過程中，檢驗人員防護到位、動作輕柔，未發(fā)生職業(yè)暴露，可以不用醫(yī)學隔離，建議有條件者可自行居家隔離[2，6]。檢驗人員返回后第一時間洗澡清潔、使用含氯泡騰片[2，6]清洗全身衣物（注意不要使用公用洗衣機）。同時，情報研判人員反饋，通過視頻監(jiān)控等手段排查查實，死者墜落至地面后，無群眾和處警民警靠近尸體，也未進入死者住處，故疾控部門工作人員認為處警民警進行常規(guī)消毒觀察即可。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

2020年2月10日19：00許，在某COVID-19省級定點醫(yī)院隔離病區(qū)樓下發(fā)現一女子死亡，從尸體手環(huán)確定死者為黃某（女，39歲，湖北省襄陽市人，系該醫(yī)院COVID-19隔離病區(qū)患者），要求公安部門法醫(yī)到場檢驗。

1.2.2 檢驗過程及防護措施

請求相關部門協(xié)助：檢驗人員接報后，第一時間上報情報研判部門，請求協(xié)助，通過視頻監(jiān)控等手段查找尸源、死者活動軌跡、有無報警人等群眾或處警民警接觸尸體。通知疾控人員帶裝備到場準備消殺，遠程指導現場民警穿戴防護裝備、使用警戒帶對尸體和現場周圍盡可能大地進行封鎖。

了解掌握信息：檢驗人員到達現場后，在現場外圍按BSL-2要求穿戴裝備[1]，閉氣試驗檢查裝備的密閉性，保持適當距離向現場相關人員了解情況，已初步明確死者身份，調取視頻監(jiān)控確定死者獨自從18樓隔離病房走至樓道東側窗戶躍下，墜下后其管床醫(yī)生曾近前查看，無其他人靠近。

疾控部門消毒：根據監(jiān)控視頻顯示，死者直接墜落地面，過程中未接觸周圍環(huán)境，故協(xié)同疾控部門劃定以尸體為中心、碎組織塊散落最遠距離為半徑（本例為1.5 m）的消毒范圍，由疾控人員穿戴防護裝備、配制消毒藥水，按規(guī)定對尸體及周邊地面環(huán)境進行噴淋消毒[2]。

尸表檢查：待消毒劑反應30min后[2]，法醫(yī)站在上風口，使用手術鉗翻看死者左手腕的患者手環(huán)基本確定其身份信息。使用一次性塑料鉗等工具輕輕檢查死者衣物、翻抄死者個人物品。剪開死者衣物，輕輕觸診及翻動尸體檢驗尸表。經檢驗，死者無窒息及典型中毒征象，左額頂部開放性重型顱腦損傷（顱骨骨折、腦組織散落在旁），面部開放性損傷（左顱面骨崩裂骨折、上頜骨碎塊及牙齒散落在旁），胸部閉合性損傷（皮膚大片擦傷，多處肋骨骨折），下肢開放性損傷（皮膚大片挫裂創(chuàng)、右股骨骨折、左膝關節(jié)囊破裂），損傷符合外輕內重、可由巨大暴力一次形成等高墜傷特點，符合18層樓高度（約60 m）墜下形成的損傷程度。未提取死者口腔拭子等DNA樣本，采集醫(yī)院檢驗科已滅活處理的死者全血細胞代替。檢驗完畢后，使用蘸有含氯消毒劑的棉球填塞死者口、鼻、耳、肛門等開放通道或創(chuàng)口，用浸有消毒液的雙層裹尸布包裹尸體及碎組織塊，聯系民政部門運輸[4]。尸體運走后由疾控部門人員按要求對尸體現場環(huán)境再次消毒。

現場勘驗：起跳點位于隔離病區(qū)，因此由醫(yī)院提供生物安全三級（BSL-3）防護裝備并指導穿戴和消毒[1，3]，穿防護用品順序為：手消毒→戴醫(yī)用防護口罩（做密合性檢測）→戴一次性圓帽→戴護目鏡或防護面罩→戴手套→穿防護服→戴全面型防護面罩→穿鞋套→戴第二層手套?？辈榇芭_上的攀爬痕跡，提取物證并密封保存，全程由醫(yī)護人員協(xié)助指導防護。結束后在醫(yī)護人員指導下按BSL-3要求脫去裝備并消毒[1，3]，脫防護用品順序為：摘掉外層手套→手消毒→摘全面型防護面罩或全面型呼吸防護器→手消毒→脫防護服和鞋套→手消毒→摘護目鏡或防護面罩→手消毒→摘一次性圓帽→手消毒→摘醫(yī)用防護口罩→手消毒→更換一次性洗手衣→洗澡→更換個人衣物。使用過的廢棄裝備由醫(yī)院按規(guī)定處理，使用過的勘驗裝備經紫外燈照射和臭氧消毒1 h處理，已提取的物證使用塑料物證袋密封，并使用75%乙醇溶液擦拭物證袋表面后迅速轉運至實驗室按要求滅活檢驗。

隔離觀察：匯報勘驗情況，由疾控部門對檢驗人員按規(guī)定嚴格消毒并評估風險，認為在檢驗過程中，檢驗人員未發(fā)生職業(yè)暴露，但建議有條件者可以安排自我隔離觀察[1]，故參與該案件的檢驗人員被隔離致遠郊酒店，隔離期間有醫(yī)護人員每天3次定時上門檢測體溫并問診，每天1次提供心理輔導，工作人員每天3次定時上門消毒房間。注意保暖和飲食健康，保證充足的睡眠和適當的身體鍛煉，密切關注身體健康，14d內無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，經醫(yī)護人員評估后于第15天解除隔離[2]。曾靠近尸體查看尸體的主管醫(yī)生按醫(yī)院規(guī)定進行隔離觀察。

2 討論

2.1 案例1的防護難點和重點

尸體所在地點為公共場所，死者未隨身攜帶身份證件等個人物品導致死者身份不明。確認死者身份后，在其住處發(fā)現病歷資料顯示其為疑似病例[1]。高墜造成血液等體液和組織濺落到尸體周圍，故提取尸體上的生物物證甚至靠近尸體都可能會通過接觸途徑感染病毒[4]。按照《法醫(yī)學尸表檢驗》（GA/T 149—1996）進行尸表檢查時，觸檢胸腹部及翻動尸體可能會造成口鼻腔噴出痰液等通過飛沫途徑傳播病毒[4]。死者未完成14 d醫(yī)學隔離觀察[5]，檢驗人員在其長期居住的出租屋這一狹小密閉的空間內提取物證時，可能會通過高濃度氣溶膠感染病毒[6]。現場提取的物證在轉運、保存時也可能造成病毒傳播[4，7]。

2.2 案例2的防護難點和重點

現場為定點隔離醫(yī)院，現場勘驗和物證提取工作均有接觸、氣溶膠等途徑的感染風險[1，6]。死者為隔離患者，從60 m高度墜落導致尸體多處開放性損傷以及血液、組織四濺，以尸體為中心形成污染區(qū)，尸表檢查時可能導致接觸、飛沫途徑傳播病毒[1，4]。提取的物證在轉運、保存時也可能造成病毒傳播[4，7]。

2.3 現場尸表檢查及物證提取過程中的防護原則

2.3.1 科學分級

根據規(guī)定，COVID-19已被納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理[3]，其病原體2019新型冠狀病毒（以下簡稱“新冠病毒”）對人群普遍易感，無癥狀感染者也可能成為傳染源，經呼吸道飛沫和密切接觸是主要傳播途徑，在相對密閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[6，8-9]。COVID-19的潛伏期可達2周，少部分案例可達更長時間[10]。新冠病毒屬于第二類病原微生物，參考同屬冠狀病毒可以在死者的尿液、糞便中存活至少24～48h，在干燥塑料表面至少存活48 h[11]的特性，尸體中仍可能存在有傳染性的活性病毒，因此對于確診患者的尸體檢驗或進入隔離病區(qū)勘驗時應當在BSL-3防護水平下進行，對于疑似患者的尸體檢驗應當在BSL-2以上防護水平下進行[11]。鑒于公安機關實際工作中防護裝備有限、缺乏高安全等級實驗室、需現場檢驗尸表等情況，在兩個案例的勘驗中實行分級防護措施：現場外圍保護人員實行BSL-2或以下防護；案例1中死者為疑似病例，其現場勘驗和尸表檢查按BSL-2要求[1，5]，檢驗人員均應正確佩戴裝備；案例2的現場位于COVID-19隔離病區(qū)，勘驗按BSL-3要求。兩例的勘驗均減少進入現場的人員，提前分工，由1名法醫(yī)、1名痕跡技術員和1名照相人員完成。有條件的地區(qū)可以將尸體按要求運至BSL-2或以上解剖室內進行檢查。

2.3.2 情報先行

確定死者身份、是否為感染者、死前活動軌跡、尸體損傷造成的體液及碎組織塊的污染范圍，是首先要解決的問題。本文兩例在接報后，檢驗人員第一時間上報情報研判人員協(xié)助查找尸源和死者活動軌跡。在案例1中首先提取死者大頭像進行人像比對，篩選出疑似身份信息，在起跳點發(fā)現死者身份證件確定死者身份，通過現場發(fā)現的病歷資料確定死者為疑似病例，為防護等級的選擇提供了理論支持。在案例2中首先調取視頻監(jiān)控，明確死者的行動軌跡是獨自從18樓隔離病房走到樓道，起跳點在樓道東側窗戶，死者墜至地面后反彈一下滾至旁邊，明確了勘查前的消毒范圍和勘查的具體位置，減少了長時間勘查、多部位尋找起跳點導致的感染風險。

2.3.3 疾控指導

根據公安部《關于規(guī)范新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間現場勘查處置工作的指導意見》和《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》[12]的規(guī)定，在案（事）件現場存在確診或疑似感染COVID-19人員，應第一時間通報相關應急處置部門協(xié)同處置。因此，本文兩例在發(fā)現死者為COVID-19疑似病例時，立即請求疾控部門幫助，疾控部門工作人員到場后，對尸體所在環(huán)境、起跳點現場及可能污染的周圍環(huán)境按規(guī)定進行消毒，其中案例2由疾控部門專業(yè)人員評估風險后再進行尸表檢查及物證提取，整個勘驗過程由疾控部門專業(yè)人員和醫(yī)護人員全程指導協(xié)助完成。

2.3.4 措施得當

由于新冠病毒的高傳染性和人群普遍易感性[9]，檢驗人員職業(yè)暴露發(fā)生的風險提高，盡可能采取謹慎措施以有效降低風險。在案例1中，使用工具蘸取含氯消毒劑[2，5]清除死者面部血漬污跡，不接觸和靠近尸體，使用單反相機的長焦距鏡頭提取死者大頭像進行比對。有條件的地區(qū)可以借助無人機等設備事先了解現場概貌或拍照記錄，減少人員感染風險。案例2中死者在醫(yī)院檢驗科已經留有全血細胞，原本需提取用于確定死者身份的樣本可由檢驗科的全血細胞經56℃水浴等方法滅活處理[3]后代替使用，減少了樣本帶來的污染風險。兩個案例中均使用了防霧劑[13]對護目鏡防霧，避免視野不清晰的麻煩?，F場尸體檢驗時盡量使用一次性工具以減少直接接觸，降低了感染風險。

法醫(yī)是現場尸體檢驗的主體，也更具備醫(yī)學防護知識，應主動作為，積極協(xié)助或指揮其他部門，申請調動各方面資源力量，通過現場保護、采集信息、情報研判、人員防護、風險評估、劃定消毒范圍、制定消毒方案等環(huán)節(jié)將防護措施落實到位。作為檢驗和提取的主體，檢驗人員必須意識到新冠病毒的強傳染性和危害，時刻保持警惕，嚴格按照規(guī)定穿戴防護裝備，隨時檢查裝備的完整性和密閉性，事前事后嚴格按規(guī)定消毒，對于無法確認是否感染新冠病毒的尸體一律按照疑似或確診案例處理。法醫(yī)等檢驗人員應當熟練掌握有關新冠病毒的基本知識，關注國家衛(wèi)生健康委員會和公安部發(fā)布的防控疫情動態(tài)，懂得審查現場病歷資料，掌握COVID-19的診斷標準和方法，實時更新診斷和防護知識。